【每日一誦】傷寒論第319條

少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

下利不渴者，里寒也。經曰∶自利不渴者，屬太陰，以其臟寒故也。此下利嘔渴，知非里寒；心煩不得眠，知協熱也。與豬苓湯滲泄小便，分別水谷。經曰∶復不止，當利其小便。此之謂歟？

【注】

凡少陰下利清谷，咳嘔不渴，屬寒飲也。今少陰病六、七日，下利粘穢，咳而嘔，渴煩不得眠，是少陰熱飲為病也。飲熱相摶，上攻則咳，中攻則嘔，下攻則利；熱耗津液，故渴；熱擾于心，故煩不得眠。宜豬苓湯利水滋燥，飲熱之證，皆可愈矣。

【集注】

趙嗣真曰：少陰咳而下利，嘔渴心煩不眠，及厥陰下利欲飲水者，是皆傳邪之熱，脈必沉細數，故以黃連滑石等清利之。其少陰自利而渴，欲吐不吐，心中煩但欲寐，小便色白者，是本經陰邪之寒也，脈必沉微，故以附子、干姜溫之。

汪琥曰：下利咳而嘔渴，心煩不得眠，焉知非少陽、陽明之病？然少陽、陽明若見此證，為里實，脈必弦大而長，此病脈必微細，故知其為少陰之病無疑也。

林瀾曰：下利則邪并于下矣，其嘔而且咳何也？蓋至六、七日渴而心煩不眠，則傳邪之上客者又盛，渴則必恣飲，多飲必停水，是邪熱既不能解，而水蓄之證復作也。熱邪傳陷之下利，非陰寒吐利并作之可比。嘔而渴者，蓋先嘔后渴，為邪欲解，先渴后嘔，多為水停，況又有水寒射肺為咳之可兼察乎？以是知必有挾飲于內耳。

沈明宗曰：黃連阿膠湯之心煩不得眠，較此條頗同而治異，何也？蓋此條乃少陰風熱，轉入陽明而致下利，故以豬苓湯驅導水邪，還從膀胱而去，急救胃中津液為主；彼條之心煩不得眠而無下利，乃腎水枯少，故用黃連阿膠湯滋陰清火，急救腎陰為主也。

魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不渴，則知邪雖為傳經而入之熱，惟其有水飲相混，故熱勢不能甚肆。其猛烈雖上沖為咳嘔，而不致咽痛，隔阻正律為口渴，而不致干燥，兼以心煩不得眠，于少陰但欲寐，陰證中見陽證，豈非傳經之熱兼水濕者乎？其所以不發黃者，以少陰病原有下利，濕不能留，熱不能蓄故也。由此觀之，熱邪兼水飲昭然矣。

少陰病，但欲寐，心煩而反不得臥，是黃連阿膠證也。然二三日心煩是實熱，六七日心煩是虛煩矣。且下利而熱渴，是下焦虛，不能制水之故，非芩、連、芍藥所宜。咳嘔煩渴者，是腎水不升；下利不眠者，是心火不降耳。凡利水之劑，必先上升而后下降，故用豬苓湯主之，以滋陰利水而升津液。斯上焦如霧而咳渴除，中焦如漚而煩嘔靜，下焦如瀆而利自止矣。

五味皆潤下之品，為少陰樞機之劑。豬苓、阿膠，黑色通腎，理少陰之本也；茯苓、滑石，白色通肺，滋少陰之源也。澤瀉、阿膠，咸先入腎，壯少陰之體；二苓、滑石，淡滲膀胱，利少陰之用。故能升水降火，有治陰和陽，通理三焦之妙。

脾陷而為利，胃逆而為嘔，肺逆而為咳，火升而為煩渴，陽泄而廢臥眠，是皆水泛而土濕故也。宜豬苓湯，二苓、滑、澤、滲己土而瀉濕，阿膠滋乙木而潤燥也。

少陰病，下利至六七日，正陰盡陽回之候。陽回則病機當見陽明，所謂少陰負趺陽為順也。按陽明篇浮熱在表，水濕內蘊，則有渴欲飲水小便不利之證，故有豬苓湯方治，導水邪而清血熱。今下利未止而見咳與嘔之兼證，則為水濕內蘊，與陽明篇小便不利同。渴、心煩不得眠，則為熱在血分，與陽明篇渴欲飲水同（飲水為飲寒水）。況心煩不眠，尤為濕熱留戀營分之顯據，此所以宜豬苓湯。豬苓湯方中，所以重用阿膠也。

這一條論述少陰陰虛有熱，水熱互結的證治。

學這一條，要和真武湯作比較。為什么？因為少陰是講陰陽的，陽虛就有寒，有寒的停水就是真武湯證。如果少陰病陰虛有熱，在陰虛有熱的時候出現小便不利，出現了水證，這個就是豬苓湯證。一個是陽虛，一個是陰虛；一個是有寒，一個是有熱，但都有一個停水的問題。少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，因為少陰陰虛有熱，同時還有水飲，這個水飲就隨著三焦上、中、下發病。熱在上則心煩而咳嗽，在中焦則嘔，在下焦則下利。因此，這個水熱之邪隨上中下的三焦變動而不拘。豬苓湯證應該有小便不利，為什么張仲景不說小便不利？因為第223條：若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。已經講了。除此以外，它的脈是弦細的，舌紅而苔往往是水滑的。

豬苓湯澤膠豬茯滑相連，咳嘔心煩渴不眠，煮好去渣膠后入，育陰利水法兼全。這叫育陰利水之法。真武湯是祛寒鎮水之法。這兩個方子要作對兒的。少陰病講陰陽水火，辨證之理在陰陽水火。它有心腎不交、陰虛火旺的黃連阿膠湯證，也有陽虛水停、寒邪內盛的真武湯證，也有陰虛有熱、水氣停留的豬苓湯證。

這個更不是少陰病了，這個根本是沒道理，「下利六七日，咳而嘔、渴，心煩不得眠」，這個純粹是水谷不別，水谷不別的有自下利，起碼得有小便不利，如果沒有小便不利，只是咳而嘔渴、心煩不得眠，你用豬苓湯是不行的，也不知道怎么搞到少陰病來了，我想這個也許這里頭有錯誤。

豬苓湯也是常用的方子，豬苓湯這個藥和五苓散是不一樣的，五苓散有氣上沖，常是表不解，它是在桂枝湯的基礎上變化，所以還有表不解的情況。可是這個豬苓湯單純治小便不利，不能治表證，這個放到少陰篇一點意思都沒有。這個豬苓湯它是個利尿消炎藥，就是利尿去熱，所以我們由于利尿有問題而有炎性癥的機轉的毛病，大家用這個方子都好。

你像咱們這個泌尿系感染這類的病，這方子是常用的，就用這個豬苓湯加生薏仁就行，那么熱的的比較厲害，小便特不利，也可以稍加大黃。大黃這味藥呀它能誘導旁邊的炎癥，從大小便往下行，像咱們在臨床中常見的肝炎吧，真正實證也有用大黃的時候，它雖然往下泄，但是誘導其它的炎癥消失，所以大黃這味藥是個好藥。但我們對泌尿系這方面不要重用，要少用，不能過一錢，那么最常用的呀就是這個豬苓散加生薏仁，這個你在臨床上可以試驗，對這種泌尿系感染的，我認為咱們比西醫要快的很，可以說百發百中。加上大黃呢，對尿結石有很好下的作用，這個生薏仁不要忘了。

少陰病,下利持續六七天,出現咳嗽、干嘔、口渴、心煩、難以入眠等癥狀，是少陰陰虛有熱，伴有水飲內停所致，主方選擇豬苓湯。

少陰熱化主要表現為陰虛陽亢，下利日久則陰傷更甚，若夾有水飲內停，水熱互結，變證百出。上焦肺陰不足、水飲犯肺均咳；中焦水飲內停，胃氣上逆則干嘔，胃陰虛津不上承則口渴；陰虛陽亢，虛火擾心則心煩、不能安眠，治療應顧全育陰、利水兩個方面，所以選擇豬苓湯。

豬苓湯和真武湯均為少陰治水之方，前者育陰利水，后者溫陽利水，有陰陽之別。

版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創內容，轉載請說明出處。

第299條：少陰病六七日，息高者死。

第300條：少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁，不得臥寐者死。

第301條：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。

第302條：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發汗。以二三日無證，故微發汗也。

第303條：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

第304條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。

第305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

第306條：少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

第307條：少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

第308條：少陰病，下利便膿血者，可刺。

第309條：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

第310條：少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。

第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。

第312條：少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。

第313條：少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。

第314條：少陰病，下利，白通湯主之。

第315條：少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生。

第316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

第317條：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

第318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。