【每日一誦】傷寒論第323條

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，不云急溫；此少陰病脈沉而云急溫者，彼雖寒甚，然而證已形見于外，治之則有成法；此初頭脈沉，未有形證，不知邪氣所之，將發何病，是急與四逆湯溫之。

【注】

少陰病，但欲寐，脈沉者，若無發熱、口燥之證，則寒邪已入其藏，不須遲疑，急溫之以四逆湯，消陰助陽可也。

【集注】

吳人駒曰：脈沉須別虛實，及得病新久，若得之多日及沉而實者，須從別論。

 【方解】

       方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘溫，溫養陽氣；臣以姜附之辛溫，助陽勝寒；甘草得姜附，鼓腎陽溫中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通關節走四肢，有逐陰回陽之力，腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達而脈自升，手足自溫矣。

【集解】

汪琥曰：少陰病，本脈微細，但欲寐。今輕取之，微脈不見，重取之，細脈幾亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆將入藏，溫之不容以不急也。稍遲則惡寒身蜷，吐利煩躁，不得臥寐，手足逆冷，脈不至，諸死證立至矣，四逆湯之用可稍緩乎？

陽消陰長則人衰，陽虛陰旺則人病，陽絕陰孤則人死。陽盛于火，陰盛于水，火性浮而水性沉。少陰水臟，病見沉脈，則經陽卸事，臟陰司權，死機攸伏，法當急溫，宜用四逆。遲則水動寒作，死證蜂生，溫之無及矣。

腎水有瀉而無補，凡人之死，死于水寒之盛也，仲景《傷寒》少陰但有瀉水補火之法，而無瀉火補水之方。其余六經，以及《金匱》雜證，瀉火則有之，補水則未有。后世庸愚妄繆，乃有瀉火補水之法。俗子腐生，群而效之，著作紛紜，以為天下萬世禍。今日遂成海內惡風，江河日下，不可挽也。

少陰為病，水寒血敗，前已屢言之矣。脈沉則為血寒，血寒于里，則皮毛肌腠間水液浸灌，愈不得化氣外出，而表里皆寒。垂死之人，所以遍身青紫者，溫氣先絕，而熱血先死也（今人動稱發斑傷寒危證，不知早用溫藥，原不必有此現象）。玩「急溫之」三字，便可知生死之機，間不容發。四逆湯用生附子一枚，若畏生者猛峻，而改用熟附子，畏干姜辛熱而改用炮姜，則無濟矣。

這一條是論述少陰病治宜急溫的原則。

少陰病已經是寒證了，脈沉就是一個陽虛之脈。這時候就不要再觀望了。是不是還下利清谷，是不是還手足厥逆，不要想那么多了，少陰有亡陽的危險，就急溫之吧，趕快用四逆湯。為什么？這就是治中有防。防亡陽，防患于未然，要采取積極的態度，用四逆湯急溫。這一條也是對前面內容的總結，凡是治療少陰病的寒證要急溫之。

這個脈沉為在里，我們前頭講了一個，「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，用麻黃附子細辛湯」，所以每一段都要看整個的問題，那么這個脈沉既不是始得之，這是第一；那第二也沒有表證發熱的情形，這個只是脈沉，沉為在里呀，沉也主有水，你們看《金匱要略》水氣篇就有了，「脈沉者當責有水」呀，我們前頭那個麻黃附子細辛湯它怎么不用麻黃附子甘草湯呢？它就是用細辛來逐水，來逐飲。因為里頭有水飲，用麻黃附子細辛湯一方面逐水飲，一方面解表，那個方子是那樣的。

那么這個時候不行，這個時候它沒有表證，所以它沒說「始得之」，那么這個脈沉呀是里頭有寒水，所以少陰病里頭有寒水非要轉成太陰病不可，那么轉成太陰病就相當危險了，有嘔吐，下利，手足厥逆，脈微欲絕，再有這個情形就有死的可能了，所以稍見其端，急溫之。

脈沉它不浮，我們講的脈微細，是浮之中的脈微細呀，它是在表啊，這個脈沉不可輕視，這個里頭是有寒飲，轉過來它就要腹痛下利，陰寒在里，太陰病就要發生，發生就危險了，所以趕緊急溫之，宜四逆湯，只能用四逆湯，溫其里呀。

三個急下證是特殊情形，所以它這個書呀都是應急治變，不要認為少陰病盡出這個事，不是的，如果有陰寒在里的情形發現，那就根據治太陰的方子，用四逆輩。為什么它不用麻黃附子細辛湯呢？因為它沒有反發熱，始得之這種情況。

患少陰病，脈沉伴發熱，是少陰虛寒兼有太陽表證，需要使用麻黃附子細辛湯表里同解。若無發熱，僅見脈沉，沉脈主里寒、主水，是少陰陽虛的主脈，則急需溫陽以防生變，遲則吐利、四逆等證皆現，未出現變證時，溫陽適宜選擇少陰病主方四逆湯。

版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創內容，轉載請說明出處。

第303條：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

第304條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。

第305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

第306條：少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

第307條：少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

第308條：少陰病，下利便膿血者，可刺。

第309條：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

第310條：少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。

第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。

第312條：少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。

第313條：少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。

第314條：少陰病，下利，白通湯主之。

第315條：少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生。

第316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

第317條：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

第318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

第319條：少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

第320條：少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

第321條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。

第322條：少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。