[獨家]徐兵河教授：晚期乳腺癌ABC4共識更新要點

徐兵河教授：ABC4晚期乳腺癌共識更新的內容比較多，相比第三版共識，ABC4共識有以下重要的變化。

ABC4共識總論部分闡述了應給予患者什么樣的治療，共識建議給予患者最新的治療，包括最新的靶向治療。

ABC4共識建議患者到乳腺專科就診，在設有乳腺專科或乳腺中心的醫院接受專科醫生的治療，由MDT多學科團隊提供診療服務。

ABC4共識建議，對于晚期乳腺癌的篩查、診斷、治療、康復和隨訪全過程，醫生應制定綜合計劃，進行全程的監測和管理，這類似于中國熱議的“全程管理”。其目的是盡量延長患者的生存期，使患者的生活質量得到維持和改善，有利于患者的心理健康。

共識建議醫生和患者對疾病進行討論，以制定更合理的綜合治療計劃。

對于局部晚期不可手術的患者，如果通過全身治療或全身治療基礎上加用手術或放療等局部治療達到完全緩解，后續治療該怎么辦？部分局部晚期乳腺癌患者能夠長期生存，ABC4共識對這部分患者如何繼續治療給出合理的建議。總體來說，共識建議給予長期的維持治療。對于完全緩解的HER2陽性患者，若接受幾年抗HER2維持治療后沒有復發轉移，可以中止治療進行觀察。沒有完全緩解的患者繼續抗HER2治療。

這部分患者能否做保乳手術？共識建議少數經選擇的患者可以做保乳手術，但是不建議做前哨淋巴結活檢。

在抗HER2一線治療方面，ABC4共識和ABC3共識的推薦相同：曲妥珠單抗 帕妥珠單抗 化療。二線治療推薦T-DM1，三線用藥是拉帕替尼 卡培他濱，或拉帕替尼 曲妥珠單抗的靶向治療。

對于ER /HER2 患者，如果腫瘤生長速度比較慢、腫瘤負荷不是很大、患者年齡較大，可以選擇抗HER2治療 內分泌治療。接受一線化療 抗HER2治療的患者達到獲益（CR、PR或SD）后，可選擇內分泌治療 抗HER2治療作為維持治療，至于內分泌治療聯合單藥還是雙藥的抗HER2治療，需要權衡治療毒性和患者的成本和負擔進行選擇。

對于這部分患者，ABC4共識中新增內容包括：①絕經前患者考慮用去勢治療，在去勢治療達到絕經狀態后，按照絕經后晚期乳腺癌的治療原則進行治療。去勢方法選擇藥物去勢或手術去勢，放療去勢不建議使用。這部分患者可以選擇藥物去勢 芳香化酶抑制劑（AI）等方案。部分絕經前患者也可以選擇藥物去勢 AI CDK4/6抑制劑治療。總體的原則是把絕經前患者變成絕經后患者進行治療。

②對于絕經后晚期乳腺癌患者，一線治療推薦較多是CDK4/6抑制劑 AI，一部分患者可以單用AI，部分患者可以單用氟維司群治療。在二線治療方面，若既往若未接受CDK4/6抑制劑治療，可選擇CDK4/6抑制劑 氟維司群治療，或者單用氟維司群，或者選擇另一種類型的AI，或雌激素受體拮抗劑，根據患者的具體情況進行選擇。

對于ER /HER2-的患者，共識一般推薦首選內分泌治療，只有疾病進展比較快或發生內臟危象的患者才首選化療。歐洲學者對內分泌治療更加重視，因其對生活質量的影響小一些，在一些特定的情況才推薦這部分患者使用化療

對于遺傳性三陰性乳腺癌，BRCA1/2基因檢測目前最具有臨床意義，BRCA1/2基因突變患者對PARP抑制劑和鉑類化療更為敏感。其他基因的檢測處于探索階段，其臨床意義尚不清楚。

對于三陰性乳腺癌或內分泌耐藥的Luminal型乳腺癌，如果患者攜帶BRCA1/2基因突變，PARP抑制劑奧拉帕尼治療優于單藥化療（卡培他濱、長春瑞濱等），能進一步延長3個月左右的PFS。ABC4共識推薦，BRCA1/2基因突變患者可優先選擇奧拉帕尼治療。目前還缺少奧拉帕尼和鉑類化療藥物頭對頭對比的臨床研究證據。

一部分患者在頭部放射治療后可能出現放射性腦壞死，后續治療也會加劇這種情況，現有常規的影像學檢查不能很好地區別放射性腦壞死與腫瘤復發，對于這些患者，共識建議給予高劑量的類固醇激素治療，如果效果不好，給予貝伐珠單抗治療。

對于HER2陽性晚期乳腺癌患者的腦轉移，如果局部治療后疾病控制情況不佳或者腫瘤復發，在沒有更好的局部治療方法的情況下，共識建議給予患者全身抗HER2治療。

ABC4共識不建議常規使用未經臨床研究驗證的補充或替代療法。共識推薦的整合醫療包括運動、針灸和瑜伽等，因為有隨機臨床試驗證明其有一定的效果。ABC4不建議使用無效的補充或替代療法，比如補充維生素以及微量元素等；也不建議使用草藥，因其缺乏循證醫學依據（當然我并不非常贊同這個觀點）。

ABC4共識新增了雙膦酸鹽的止痛治療、惡心嘔吐的處理和細胞生長因子使用等方面的內容，在支持治療方面增加了部分內容。

徐兵河教授：ABC共識對于中國患者的參考價值還是很大的，但中西方患者發病年齡的不同導致了治療方式的一些差異。在中國，絕經前患者比較多；而西方國家的絕經后患者比較多。在晚期乳腺癌中，西方國家的絕經前患者占20%左右，而我國約為50%，其他方面的差異不大。中國的晚期乳腺癌總體比較年輕，絕經前患者需要接受去勢治療，再根據絕經后患者的治療原則進行治療。因為絕經前患者的治療選擇不多，而且在抑制卵巢功能、降低雌激素水平后，患者的疾病進展速度也會緩慢一些。

專家簡介

徐兵河教授

中國醫學科學院、北京協和醫學院腫瘤醫院內科主任，主任醫師，博士生導師。中國抗癌協會乳腺癌專業委員會前任主任委員、北京乳腺病防治學會理事長、北京乳腺病防治學會內科專業委員會主任委員，國際局部晚期和轉移性乳腺癌共識（ABC consensus）專家組成員和St.Gallen早期乳腺癌治療國際專家共識組成員。