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由此可知，解決臨床辯證方法是我們學習中醫中的關鍵問題，不解決這個問題就有可能永遠翻不過這座一生中要不斷面對的大山。我們師授教育的任務，其實就是解決這個問題，等到同學們在臨床中熟悉了各種癥候的辯證方法，從而能夠把這些似乎互不相關甚至互相矛盾的癥候統一起來，推導為一個完整的病機演變過程并制定出相應的合理的治療方案，那就是翻過了這座大山，也就達到了學習的根本目的了。 ----------------------------------- 我的體會，臨床實戰知識的取得通常是要在失敗中不斷總結，才能夠真正得到的。沒有失敗就沒有成功，也就得不到真正的臨床知識。如果一個人出馬就旗開得勝，很少有失敗的事情，這樣的人恐怕并不能真正的學會中醫臨床知識，以后的路子也會很偏狹的。 ------------------- 處方藥味應該精簡，簡而又簡，直至不能夠再減為止。如此就會有最快的療效，——藥味越多起效越慢，藥味越少見效越快，這是屢試不爽的確切事實。另一方面，藥味精當不繁，一旦療效不佳，可以一眼就看出來問題出在什么地方，如果藥味繁多，就不是那么容易判斷了。 ------------------- 脈象平靜如水而癥候卻是火光炎炎，這時候相火理論就可以派上用場了，——有一些人以為相火理論毫無意義，是笑談，其實恐怕還是經歷少的緣故。有許多爭論問題產生的根源恐怕也是這樣的原因。去年明醫網我發的“腿痛”一案引起了很大的爭論。爭論的焦點是世界上究竟有沒有“沉洪脈”？其實這樣的爭論只是說明了一個問題：真正在臨床中認真評脈的人還是不多，還有一些參加爭論的人本來就臨床實踐較少，否則，在現實生活中，而今大街上到處都是胖子，萬一,如果一位大胖子上火了，他的脈象不沉洪行嗎？而我們的中醫師們竟然沒有見過沉洪脈，這話怎么說呢!還有一些無謂的爭論，如臨床中究竟是否只是陽虛而沒有陰虛？究竟現實中有沒有溫病？這樣的問題都是屬于紙上談兵式的脫離臨床的空論而已。 ------------------ 今天和建軍聊，他問：“孫老師，你為什么臨床辯證那么細致啊？” 我說：“第一，我從醫經歷很幸運，那是一個缺醫少藥的年代，醫生容易成名，我只是在臨床一半年以后就患者求醫門庭若市了。大量的各色病患使我從一開始就不會走上偏執的路子，就不會相信什么某某方劑的神效之類說法，也不會相信只要經方就可以包打天下或者任何一種醫學門派可以通吃百病的說法，老老實實去辯證，去推求，去思考，才是應付門診每天幾十個病患與各種層出不窮的癥狀的唯一出路，這是我在那個時期就認準了的事情，而這樣做的結果是不細不行。” “第二呢，舉一個例子來說明吧。傷寒論里面的方劑，可以根據病機的不同，分為不同的類型，葉天士稱之為‘法’。比如，大青龍湯是麻黃桂枝石膏配伍的，可以稱之為大青龍法。越婢湯也是麻黃石膏配伍但沒有配桂枝，可以稱之為越婢湯法。前者是發汗解表劑，后者是清解肺熱，宣發水氣之方。我過去經常遇到面目浮腫者，本來應該使用越婢湯，卻往往在里面添上一味桂枝，想法是：既然是風邪肺衛，用一味桂枝溫散解表不是更好嗎，何況這一類病患多有表證表現”，但是這樣用法的實際效果卻是比較緩慢的，往往是水腫還沒有來得及退盡，去其他癥狀卻已經漸漸顯露。” “學習傷寒論既久，慢慢也就明白了這兩個方子的不同。大青龍湯里面，麻桂相配，意在發汗，病位在肌表，所以必須用桂枝；越婢湯功能宣發肺熱，病位在肺。所以不用桂枝。越婢湯加上桂枝就叫做畫蛇添足，雖然這樣加法也能夠治愈此證，但反而延緩了治療收功之期。這兩張方子，一淺一深，病位不同，不加分辨，自然療效就會有遲緩的不同，當然粗心大意不得。” “后來，讀吳鞠通醫案，看到這一類水腫案例，吳氏在當用越婢法處，卻用了大青龍法，于是病程纏綿反復，因而知道了吳氏也曾分不清此二法的病機區別，或雖知器區別而下方之際疏忽忘記亦未可知矣。” 由此可見臨證不能不細，問診脈診尤須如此。自從葉天士以后，溫病醫家分析辯證處方加減愈益精細有加，也伴隨著療效的提高，療程的縮短，這是時代的進步，也是我們今天學習中醫時候應該繼承的成果。 --------------------- 中國傳統文化講求整體性，不獨中醫如此。自古以來，中國傳統各門學問都要求掌握這一門學問的方方面面，而不能固守一隅。因為這樣的話，必然不能通觀全局，從而妨礙了從整體上把握這一門知識因而容易形成孤陋寡聞的后果。錢穆先生說：“中國學問經史子集四部，歐陽修已一人兼之。其實中國大學者盡如此。中國學問主通不主專，故中國學術界貴通人，不貴專家。茍其專在一門上，則其地位即若次一等。”我們只是學習了中國傳統文化的一個小分支醫術而已，如果在這一個小天地里還固守什么門戶之見，或者只會用經方而不會其他，或者只是會用一法一方便自以為了不起，那可真是心中的境界太小，容不得山水云壑了。 ------------------------ 在中醫臨床師授交流群里的留言：辨證論治瑣談（二） 下面談一下辨證論治過程中的實際困難及其解決辦法。 辨證論治要求我們把四診所得出的資料，進行全面的分析，從而得出病因病機以及治療方法的結論。換句話說，辨證就是把這些資料貫穿起來，進行完整的、邏輯上互不抵觸的解釋，從而形成一個具有邏輯意義的，完整的病機演變情節，然后據此制定出合理的最佳治療方案。然而，辨證論治的具體運用，卻并不是一個簡單的推理過程。 最常見的情況，是一病當前，我們所面對的卻是互相矛盾、互不相關的四診資料。比如，明明是面黃肌瘦，氣血虧虛的局面，一望卻精神不衰，甚至于言談滔滔不絕，虛耶，實耶？又如，明明是大熱大渴，體溫高燒，卻是脈象微弱，舌淡苔滑，熱耶，寒耶？又如，舌紅苔黃焦少津，而脈象卻偏偏細弱無力；頭暈目眩，動則氣短，卻形體壯盛。或者，泄瀉腹鳴，腹痛畏寒，喜溫喜按，卻又納健能吃。或者，食涼食則泄瀉，吃蘋果卻不泄。諸如此類，舉不勝舉。這里只舉出了這么幾個互相抵觸的癥候例子，而在現實中，往往是許多個互相矛盾的癥候要求我們把它們統一起來，做出合乎邏輯的、前后一致的合理解釋，這樣一來就會遇到漫無頭緒的困難。 -------------------- 我的體會，這是初學者在臨床實踐的初期都會遇到的一座難于翻越的大山。那么，如何翻越這一座大山呢？ 第一個辦法是讓老師當面指導，這是最快的路徑，但現在這樣的老師卻并不多。 ---------------------- 第二個辦法是多在實踐中摸索，積累經驗，慢慢就會明白其中的規律性的東西，但這個方法很慢，往往要用去我們畢生的精力才能夠達到一定的能力。 ------------------- 第三個方法是讀醫案，尤其是讀那些足以為我們借鑒的歷代臨床高手的醫案，看看他們是怎么樣解決這些問題的。這是比較快的辦法，大概花費幾年的時間，對于歷代醫案進行一番整理、分類的總結功夫，從而解決我們一輩子要獲得的基本能力，雖然這樣要花費不少功夫，但還是非常值得的事情。 -------------------- 不要以為這是一座小山而已，不是的，絕對不是的。記得我在學醫之初，曾經閱讀一本當時的某一位名家所寫的書，書名大概叫“歸脾湯的臨床應用”，書里說：歸脾湯的應用指證主要是心悸怔忪，只要以這個癥候作為應用指證，就會收到療效的。讀后感覺這是不錯的捷徑，心里有了底，可是照此辦理，療效卻并不能令人滿意。現在看起來，這里作者還缺少一樣東西：病機辯證方法，所以才會有在他那里有效而在我這里卻無效的情況。這種按照方劑的某些個別指征來下方的辦法，大約與當下時興的方證對應相類似。 ------------------- 由此可知，解決臨床辯證方法是我們學習中醫中的關鍵問題，不解決這個問題就有可能永遠翻不過這座一生中要不斷面對的大山。我們師授教育的任務，其實就是解決這個問題，等到同學們在臨床中熟悉了各種癥候的辯證方法，從而能夠把這些似乎互不相關甚至互相矛盾的癥候統一起來，推導為一個完整的病機演變過程并制定出相應的合理的治療方案，那就是翻過了這座大山，也就達到了學習的根本目的了。 ---------------------- 在中醫臨床師授交流群里的留言：辨證論治瑣談（三） 那么，什么是辨證論治的方法呢？ 首先應該理清“證”的概念，目前比較標準的說法是： “病”是對疾病全過程的特點與規律的概括；證是對疾病一定階段，或一定階段中某種類型的關于病因、病性、病位、病機等的概括；而“癥”是病證的外在表現。 這種認識是符合中醫臨床的實際情況的。 辯證的目的是審證求因，也就是通過對于證的分析，求得病因之所在。那么，什么是病因呢？病因與病機、病因與證又有什么關系呢？ “病因，就是導致一種疾病發生的原因”。“病機，指疾病發生、發展及其變化的機理，又稱病理，包括病因、病性、證候、臟腑氣血虛實的變化及其機理，它揭示了疾病發生、發展與變化、轉歸的本質特點及其基本規律。”（統編教材《中醫基礎理論》）可見，病因與病機密切相關，病因實際上是病機的一個組成部分。由于中醫病因的概念比較寬泛，所以在多數情況下，通常都是用病機一詞來代替或包括了病因一詞。 例如，“冬不藏精，春必病溫”，這個“不藏精”就是“溫”的病因，形成這個“溫”的過程就是病機，而溫則是病因病機導致形成的結果即證。因此，為了尋求導致形成證的原因，就需要借助于辯證的方法。顯然可見，辯證的必要性與必然原因也就不言而喻了。至于把證作為直接處方的依據，因而省略了病因病機的主張為什么是不符合中醫傳統方法論的，也不言自明了。 ----------------------- |
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