姚梅齡：臨證澀脈的再認知

姚教授一直倡導中醫之根在于臨床療效，對中醫經典十分推崇，尤其對中醫脈學研究頗有心得，依據臨床實際情況提出了許多新的脈學見解。現將姚教授有關臨證澀脈診斷意義的經驗整理成文，以飧同道。

中醫脈診起源很早，在秦漢以前的古代文獻資料中就有所記載，《史記·扁鵲倉公列傳》云:“至今天下言脈者，由扁鵲也。”而后，《黃帝內經》對脈診進行了整理，含50余種脈象，其中即有澀脈。

東漢末年的張仲景是辨證論治的開創者，其所著《傷寒雜病論》尤以脈診作為辨證的重要客觀依據，被后世諸賢所宗。

晉代王叔和在《黃帝內經》的基礎上，依據仲景脈法，撰成《脈經》，進一步完善了獨取寸口脈法，正式確立并提出了包括“澀脈”在內的24種脈象的名稱和指感特征。

1.1  對澀脈脈象的認識

《說文解字》對澀的解釋是“不滑”，正如《名醫雜著》所謂“澀，不滑也。”《說文解字》對滑的解釋是“利”。澀脈即指不滑的脈，不流利的脈，反映血脈的不流。《脈經·脈形狀指下秘訣》言澀脈為“細而遲，往來難且散，或一止復來”，說明澀脈是脈率遲緩、脈律微微止歇、脈形細小、充盈度較為充實的一種現象。由于每個人手指感覺和臨證經驗差異，對脈象的體會和描述不一。

如《瀕湖脈學》描述澀脈為“細遲短澀往來難，散止依稀應指間，如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱”;《診家正眼·澀脈》則言“澀脈蹇滯，如刀刮竹。”澀脈本身是一種復合脈，澀短散止等諸脈可以并見。

1.2  對澀脈診斷意義的認識

澀脈的臨床診斷意義歷代醫家具有著述。《脈經》描述脈澀者“少血多氣”，《脈訣匯辨》認為澀“為血少，亦主精傷”，均指出澀脈主精虧血少。《脈理求真》曰:“澀脈之狀，無非精血枯槁，經絡隧道不能潤澤，以致動脈不能應手滑澤耳”

說明澀脈產生的原因乃是精血不足無法潤滑脈道所致。而澀脈亦可由氣滯血瘀導致，正如《明醫指掌》:“澀者，氣滯血枯也”和《脈因證治》:“澀者，氣滯乏津”所言。

此外，澀脈還可見于痰食阻滯，《診家樞要》中記載:“浮大為澀，為宿食。”《脈因證治》曰:“寸口脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，故有食痰。”概括起來，精虧血少、血脈失充，氣血痰食、氣機不暢等均可以導致脈行艱澀不流利。

“弦緊難分，澀脈難候”是大多數醫家對澀脈的認識。姚教授認為澀脈是臨床常見脈象，亦是具有獨立診斷意義的脈象，但臨證時較難體會掌握。

因此，姚教授在總結先賢對澀脈認識的基礎上，結合長期臨證經驗，對澀脈的脈象及診斷意義有了重新認識。

2.1  對澀脈脈象的認識

姚教授在其父姚荷生先生認識的基礎上，總結出兩類澀脈:“往來難”的澀脈與“去速”的澀脈，雖然兩種澀脈指下感覺不同，但診斷意義完全一致。

（1）“往來難”的指感特征及分級

“往來難”即所謂“脈來艱澀”，指脈搏搏動從尺部至寸部較正常時間略有延長之感。其主要指感特征是脈來之勢非常不流暢，即比正常人的脈來得不流暢得多。這可能是由于脈搏的傳導速度變慢，或是血流速度變慢造成的。

因為澀脈是流利度的問題，姚教授依據臨床事實將澀脈分了幾個檔次:

根據多年臨證經驗的總結，姚教授發現澀脈產生的機理較之現行教科書的描述不盡相同，他按照臨床發生的概率由高到低進行了排序:濕滯氣機、飲郁氣機、瘀血凝滯、陰血枯竭、氣結于內。

（1）濕滯氣機

姚教授在臨證中發現濕邪所致的澀脈出現概率最高。究其機理乃是由于濕邪阻滯氣機，氣機郁滯則血行不暢導致。即脈象可出現不流利或略澀之象。如風寒濕邪痹阻營分，導致營血運行不暢，就常出現澀脈。而在暑濕較重的南方，“太陰風濕表證”的患者也常表現出浮而不流利的脈象。

從臨床事實來看，凡屬濕滯經脈、濕郁三焦焦膜氣機、濕邪困阻脾氣等常可出現脈不流利或欠流利;而濕邪困阻少陽“募原”過久，導致邪氣由少陽焦膜內陷厥陰肝經，同時濕邪由氣分陷入血分，形成濕邪與瘀血交結者，亦可脈澀。此類脈澀常不嚴重，多為不流利或欠流利之象。

（2）飲郁氣機

澀脈主飲，歷來論之較少，但臨床上卻是可見。如《傷寒論》48條所述太陽風寒表證因發汗不徹而波及少陽三焦，導致“二陽并病”，出現“其人短氣、但坐”的水飲之癥，脈象可澀。

其主要原因是寒邪郁陽，陽郁不蒸，津液內停為飲，停少陽三焦的外應組織———腠理，導致體表氣機阻滯而脈澀，進而飲邪內陷少陽之里———三焦焦膜，在一定程度上響水道的通調、津液的輸布，進一步加重氣機的阻滯，最終形成少陽表里氣機為飲邪所阻的病證。故澀脈可是診斷飲阻氣機的主脈之一。此類澀脈常兼弦象，多為弦澀脈。

（3）瘀血凝滯

此條診斷意義與傳統澀脈主病相同，是由于瘀血阻滯氣機，氣不行血，血行受阻則脈澀。其常見伴隨癥狀可有痛有定處、刺痛拒按、夜間加重，或體內癥積，或出血紫暗、夾有血塊，或面色黧黑、肌膚甲錯、唇甲青紫等。因此類病證脈道受阻，且常兼血虛，故常見細澀脈。

（4）陰血枯竭

由于陰血枯竭，不能充養經脈，脈中氣血往來不暢，故而脈澀。同時，澀脈對于疾病預后判斷十分重要。如《傷寒論》215條所述“脈弦者生，澀者死。”即是在陽明燥熱內結、下傷肝腎之陰時，憑脈預后。脈弦說明真陰還未耗盡，急重而不危;脈澀則提示真陰耗盡、陰血枯竭，預后不良。因病情危重，陰枯血少，尺脈長不應指而見短澀脈。

（5）氣結于內

氣機郁結于體內，阻閉頗重，也可以見到澀脈，但臨床上并不多見。此外，氣結可引起濕阻、血瘀，并兼而有之，而現澀脈。

基于前人對澀脈的認識，姚梅齡教授結合自身臨床經驗，對澀脈的脈象及診斷意義有了更深一步的梳理。尤為可貴的是，姚教授特別對澀脈進行了指感特征和分級的描述，以便臨床醫者更好掌握澀脈的判讀，亦對脈診技能傳承和中醫臨床辨證有積極意義。