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肝膽疾病包括急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽道結石等，中醫辨為肝著、脅痛、積聚等。其主要病機有虛有實，虛證多為血不養肝、肝腎陰虛等，實證以外感、氣滯、血瘀、濕熱等為主，病久則多虛實夾雜。 一、肝膽的生理病理變化 肝與膽經脈相互絡屬，構成表里相合關系。在生理上，肝膽同屬疏泄，共同發揮協助消化的功能。肝主疏泄，一方面分泌膽汁，儲藏于膽；另一方面調暢膽腑氣機，以促進排泄膽汁。而膽附于肝，藏泄膽汁，兩者協調合作，使膽汁疏泄到腸道，以幫助脾胃消化食物。其中肝的疏泄功能起到主導作用，肝所化生的精汁充盈，疏泄功能正常，膽才能儲藏足量的膽汁，并適度的排泄膽汁；膽汁排泄通暢，也有利于肝主疏泄功能的有效發揮。另外，肝為將軍之官，主謀慮；膽為中正之官，主決斷，肝膽相互配合，則人的思維正常，遇事果斷。故張介賓《類經·藏象類》說：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成。”正由于肝膽在功能上息息相關，故病理上也常相互影響。肝膽氣虛、氣郁、濕熱、火旺之證多同時出現，而表現為膽怯易驚、失眠多夢、氣短乏力，或見精神抑郁、脅肋脹痛、口苦、眩暈，或見口苦、嘔惡、脅痛、黃疸、帶下黃臭等癥狀。 其次，肝主疏泄，調暢氣機，有助于中焦脾胃氣機的升降。肝氣調達，則胃氣和降。若肝氣郁結，橫逆犯胃，則致胃失和降，可見胸脅及胃脘脹痛或串痛、嘔吐、呃逆、噯氣等；若氣郁化火，肝火犯胃，在上述癥狀基礎上，還可見口干口苦，心煩易怒，反酸嘈雜之象。若寒邪直中肝經，肝失疏泄，而使胃氣通降受阻，則見巔頂頭痛，胃脘冷痛，或由少腹攻沖作痛，嘔吐清稀涎沫等癥狀。另外，肝氣之疏泄，調暢氣機可促進大腸之傳導及尿液的生成，故肝郁氣滯，可使大腸氣滯，傳導失司而見便秘之癥；可使水液輸布障礙，膀胱排尿功能失常而見癃閉之癥。下面我們重點回顧一下肝的生理功能。 （一）協調情志 人的精神情志活動是多方面的，肝具有協調精神情志之作用。如《素問·靈蘭秘典論》謂“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，充分說明了肝與精神情志的關系。其機制主要在于疏泄調暢氣機，使氣血平和，神有所養。“血氣者，人之神”，如肝之疏泄失常，則可能發生以下兩種結果：①肝氣郁結，疏泄不及：癥見胸脅脹滿疼痛，精神抑郁不快，沉默寡歡，噯氣嘆息，或多疑善慮，或愁苦欲泣等。擬定疏肝解郁之法，代表方劑為四逆散、越鞠丸、逍遙散。②肝氣亢奮，疏泄太過：癥見急躁易怒，失眠多夢，頭暈頭脹，目眩等癥。“氣有余便是火”，肝氣亢盛化火，癥見口苦，面紅目赤，頭痛等肝陽上亢之癥。論治則宜平肝潛陽或清肝瀉火，代表方劑為丹梔逍遙散、天麻鉤藤飲。現代多項臨床研究證實，以肝主情志為基礎，調肝解郁法在乙肝及肝癌的治療中都發揮了重要的作用，提高了患者的生活質量。 （二）疏利膽氣 肝膽毗鄰，膽附于肝，經脈相互絡屬，構成表里關系。在生理上肝膽相互協作，同主疏泄。因此，肝的疏泄功能正常，可促進膽的疏利功能活躍，以達到下列兩個方面的作用：①疏利膽氣，以主決斷：肝主謀慮，膽主決斷，肝膽協同為用。所謂膽主決斷含義有二：一指精神意志方面的判斷能力，其功能正常，可防御大恐卒驚之突然刺激。二指“勇”與“怯”的功能作用，即《內經》所謂：“肝膽互濟，勇敢乃成。”臨證上見因肝膽氣盛火旺而致急躁憤怒，或因肝膽虛弱而致驚恐虛怯，失眠多夢的神志異常變化，都必須從肝膽論治。②疏泄膽汁，以助運化：膽囊貯存精汁，是來自肝的疏泄。元代戴起宗著《脈決刊誤》說：“膽之精氣，則因肝之余氣溢入于膽。”因此肝氣充盛，才能正常泌出膽汁，肝氣虛衰，則膽汁必泄出不足。若肝膽失于疏泄，必然導致膽汁之生成、貯存與排泄之功能發生障礙，而出現胸脅脹痛，口苦或嘔吐苦水，不思飲食，腹脹，便結。以致膽汁溢出，而致溺黃，面目及全身發黃之病證。治法則應用疏肝利膽法，代表方劑為四逆散合茵陳蒿湯。 （三）疏泄脾土 脾主運，胃主納，脾主升，胃主降，脾胃協同，飲食物才能正常攝入、運化與吸收。脾胃的此種功能，除其本身功能外，最主要的還需肝主疏泄，調暢氣機，促使脾胃升降運動協調。因此肝失疏泄可導致脾胃受納、運化功能失常。如肝氣橫逆犯胃，使胃失和降，可見脘脅脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐，或呃逆等“肝胃不和”之證。故其治宜疏肝和胃，代表方劑為柴胡疏肝散。若肝氣郁結犯脾，脾失運健，證見食欲不振、脅痛、噯氣、腹脹、腹瀉或便溏等“肝脾不和”之證，則應抑肝運脾法論治，代表方劑為逍遙散或四逆散等。 （楊廉方臨證傳薪錄于2017年在中國中醫藥出版社出版，圖為書籍封面） （四）調和氣血 肝的疏泄功能正常，氣機調暢，升降失宜，則氣血和調，此與肝藏血相互依賴、相互制約有關。故唐容川在《血證論》中說：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏抑，則血脈得暢。”若肝失疏泄、肝氣郁結、氣機不暢，有可能導致脈道不利、血行不暢，出現胸脅脹滿疼痛，乳房、少腹脹痛，以及痛經等證。病延日久，氣機郁滯，血行艱澀，而成淤積，可形成癓瘕、痞塊、婦女閉經等證。若肝氣亢奮，疏泄太過，可導致氣血逆亂，于上則吐血、咯血，于下則月經過多、崩漏淋漓不凈。治當疏肝理氣，活血化瘀并重，代表方劑為膈下逐瘀湯和復元活血湯。 （五）調暢月經 婦女月經與肝腎及任沖二脈關系密切。肝氣疏泄和藏血，肝經環繞陰器，循少腹，與任沖二脈相溝通，是調暢月經的重要環節。肝之疏泄不及，氣血運行失調，往往見于月經后期，經行腹脹，痛經等證中。肝氣疏泄太過，氣盛化火，則可見月經先期，量多或崩漏，以及急躁心煩、口苦等癥。前賢謂：“女子以肝為先天”“調經肝為先，舒肝經自調”，因此疏肝解郁諸法，為調經常用之法，代表方劑為越鞠丸、逍遙散。 （六）疏通水道 肝之疏泄能正常，可以使水道和轉輸運行不息。一旦肝失于疏泄，氣機不調，經脈失利，則水道之運行，排泄功能發生障礙，而單腹脹滿，小便不利諸癥，繼之而起。論治應疏肝解郁，通絡利水為宜，代表方劑為越鞠丸和逍遙散。 肝主疏泄的生理病理是多方面的，于臨證推究病機和指導治療，具有重要意義。“肝病多郁，治必疏泄。”初患肝病者，如為濕熱熏蒸，全身黃染，應急以疏泄為主，佐以清利濕熱。有的并無濕熱的表現，僅有肝郁脾虛，如脅痛腹脹，納呆易疲等，則應疏肝理脾為法。肝病既久，必現虛象，不論陰虛陽虛，仍須先以疏泄，然后輔以養陰或益氣，或可建殊功。膽病并非郁證而來，然因膽附于肝，膽病必然連系于肝，影響疏泄功能，因此治膽仍須疏肝利膽。至于婦女月經病，更要以疏泄肝氣為前提，然后佐以補血，攝血，益氣，化瘀為法。 （陜西中醫藥大學高新彥教授與楊廉方老中醫合影） 二、常用治則和方藥 （一）疏肝健脾 本法適用情志抑郁不暢，肝木乘脾，肝脾失調，其癥表現為胸悶不舒、脅痛、腹脹、腹瀉、納呆，婦女月經不調、經前乳脹、脈弦細、舌暗淡、苔白。代表方逍遙散，方中柴胡疏肝解郁；當歸、白芍養血補肝；配伍入脾之茯苓、白術，以達補中理脾之用；加少許薄荷、生姜為佐，助于本方疏散條達；炙甘草為使者，助健脾并調和諸藥。諸藥合用，使肝郁得解，血虛得養，脾虛得補，則諸癥自愈。 （二）疏肝和胃 本法適用于肝氣郁結，橫逆犯胃，其癥胃脘脹痛，牽引脅肋，噯氣頻作，時有泛酸，即所謂“肝胃痛”，脈弦，舌暗紅，苔薄白或薄黃。代表方如柴胡疏肝湯（《金匱翼》），方中柴胡、香附疏肝解郁；白芍緩肝活血；川芎行氣活血；枳殼、陳皮行氣和中；甘草調和諸藥，共奏疏肝和胃之功，即所謂“治肝病可以安胃也”。 （三）補脾瀉肝 本法亦稱培土抑木法，適用于肝木乘脾，脾受克制，運化失常，其癥腸鳴，腹痛，腹瀉，時痛時瀉。代表方痛瀉藥方，方中白術補脾，健運中州，白芍泄肝木，酸苦緩急；陳皮理氣，醒脾和中；防風散脾，疏通肝氣，四藥相伍，可以瀉肝木而補脾土，調氣機止痛瀉。正如吳鶴皋云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”，是以土虛木疏，木賴土榮。 （四）調和肝脾 本法運用于肝脾不調之證型。肝臟失于調達，肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結，肝氣橫逆犯脾，脾臟運化功能失調，故而出現脘腹痞滿，肢體倦怠乏力，脅肋部隱痛不適，納食不香，大便不調，舌苔薄白，脈來弦細。代表方為歸芍六君子湯，方中當歸、白芍用以養血補血柔肝，可以泄肝臟的郁氣；人參、白術、茯苓、甘草用以益氣健脾，脾臟恢復運化功能，可助肝臟氣機的暢達和疏泄功能的正常運行。肝臟功能恢復運轉，而各臟腑功能也可以正常發揮其功能。 三、慢性乙型肝炎的治療思路 慢性肝炎根據其臨床表現屬于中醫學的“脅痛”范疇。脅痛主要責之于肝膽，因為肝位居于脅下，其經脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達；主藏血，體陰而用陽。若情志不舒，飲食不節，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及于肝膽，導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡脈失養，即可引起脅痛。脅痛主要責之于肝膽，且與脾、胃、腎相關。病機的轉化較為復雜，既可由實轉虛，又可由虛轉實，而成虛實并見之證；既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛。 楊老在臨床上，根據慢性乙型肝炎的病因病機，采取了調肝健脾法合清熱解毒法來進行治療，用四逆散合異功散為基礎方（柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，陳皮15g，白花蛇舌草30g，板藍根18g，貫眾18g，甘草6g）進行治療，療效顯著。兼肝陰虛者加北沙參30g，生地黃18g；兼脾腎陽虛者加黃芪30g；兼肝硬化者去白花蛇舌草加丹參18g，鱉甲15g，佛手15g；有腹水者加大腹皮18g；納差乏力加麥芽18g，菌靈芝18g。 典型病例 許某，男，28歲，重慶市墊江縣人，上海某公司職員。2004年10月8日初診。 患者訴2003年因脅肋部疼痛，乏力納差到醫院就診，診斷為乙型肝炎（HbsAg陽性、HbeAg陽性、HbcAg陽性），在上海某肝病醫院住院治療1個月不見明顯好轉，身體日益下降。故求診于楊老。刻診：身體消瘦，面色萎黃，脅肋部疼痛，乏力，納差，腹脹痛。苔白而干，脈弦細。 辨證：肝郁脾虛，濕熱蘊結。 治法：調肝健脾，清熱解毒。 主方：四逆散合四君子湯。 柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，白花蛇舌草30g，板藍根18g，丹參18g，鱉甲(先煎)20g，佛手18g，太子參30g，白術18g，焦神曲、焦麥芽、焦山楂各30g，白茅根30g，甘草6g。10劑，水煎服。 2004年10月20日二診：訴服用10劑后，腹脹痛、脅肋疼痛減輕，納食香；舌質淡，苔白膩，脈弦細。 處方：柴胡18g，白芍18g，鱉甲20g(先煎)，枳殼12g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，白花蛇舌草30g，板藍根18g，貫眾18g，丹參18g，佛手18g，白茅根30g，甘草6g。10劑，水煎服。 2004年10月30日三診：面色轉紅潤，脅痛、腹脹痛、納差及乏力等癥狀較前進一步改善，大小便正常，舌質淡，苔白膩，脈弦細。 處方：柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，枸杞子18g，貫眾18g，白花蛇舌草30g，丹參18g，黃芪30g，鱉甲20g（先煎），甘草6g。20劑，水煎服。 2004年11月25日四診：訴各種癥狀消失，精神面貌如常。囑停用藥物，禁食辛辣，忌飲酒。 兩年后電話隨訪，患者病情穩定，已返回上海上班，間斷口服三診方鞏固，以鞏固療效。 按語：此例患者之病因，源于瘀血熱毒郁結于肝，脈絡阻塞，日久攻伐元氣，脾虛運化無力。治宜調肝健脾，清熱解毒，故選用柴胡、白芍、枳殼疏肝解郁，行氣消痞，理氣止痛；太子參、白術、云茯苓、黃芪補中益氣健脾；白花蛇舌草、板藍根、貫眾、枸杞子以清熱解毒；丹參、鱉甲、佛手以活血化瘀，軟堅散結，甘草調和諸藥。諸藥合用，取得良好療效。 楊老指出：有效的中醫治療，不僅能使鼓脹消失，還可以使化驗指標恢復正常。通過多年的臨床實踐中，用調肝健脾，扶正固本，清熱解毒法，以四逆散合四君子湯加清熱解毒，活血化瘀之品均獲得了滿意的療效，此法值得推廣。 乙肝后肝硬化是目前臨床較難治的疾病之一，楊老認為，肝硬化的臨床癥候屬于中醫“癥瘕積聚”的范疇，若出現腹水即為“鼓脹”，正如《醫門法律·脹病論》說：“凡有癥瘕，積塊，痞塊，即是脹病之根。日積月累腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹。”歷代醫家對本病的防治十分重視，把他列為“風、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。 肝硬化的形成，要從病原和病體兩方面來認識。 （全國名老中醫藥專家楊廉方弟子廖成榮中醫師擔任叢書主編編寫失眠癥中醫診療經驗集） 四、乙肝后肝硬化的治療思路 （一）瘀血郁肝是病原 本病的發生，或由情志郁結，肝失條達；或因酒食不節，濕凝痰聚，或由感受寒濕、蟲毒、疫黃、熱毒蘊伏，皆能壅塞脈絡，阻礙血行而成瘀血郁結之證，可見“凝血蘊里”是本病機理的焦點。肝為藏血之臟，瘀血蘊積則肝臟腫大堅硬；瘀血阻于肝脾脈絡，散發于皮腠之間，故在頭頂、胸背等處出現血痣；肝血瘀阻不通，則右脅刺痛，痛有定處；面色晦暗或黝黑，也是血行不暢，脈絡瘀滯而行之于外的表現，舌質紫青紫暗或有瘀斑，更是瘀血的明證。因此，肝硬化的致病實質是瘀血郁肝。 （二）氣虛脾弱是病體 從體質的角度看，肝硬化的形成是因患病遷延日久，漸積而來，與正氣不足有密切的關系，此即《內經》所謂“壯者氣行則已，怯者著而成病”。正虛為體質發病的內在因素，而正虛之中，尤以“脾胃虛弱”為關鍵。因脾胃為后天之本，職司運化，脾胃怯弱則健動受礙，清陽不升，濁陰不降。清陽不升則水谷之精微不能輸布奉養氣血臟腑，瘀邪易于郁結，濁陰不降則水濕不能轉轉運排泄于體外，而積聚腹中。清濁相混，脈絡壅塞，加之肝有瘀血，于是水濁瘀血阻遏泛溢，積而成鼓脹。 由此可見，肝硬化的病理狀態是瘀血郁肝，體質狀態是氣血脾弱，其特點是病實體虛，虛實錯雜。治療時必須標本兼顧，扶正祛邪，化瘀益氣，調肝健脾。 鑒于肝硬化是瘀血郁肝，氣虛脾弱的病機，楊老常以調肝健脾法合活血化瘀法同用，虛實同治。擬用經驗方四逆鱉甲湯，由柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，鱉甲（先煎）15g，佛手18g，菌靈芝（先煎）20g，甘草6g組成，治療。熱毒蘊結者加丹皮15g，梔子12g；氣滯血瘀甚者加延胡索12g，丹參18g，莪術12g；水腫重者，重用茯苓30g，加澤瀉15g，大腹皮18g；癥塊重者加水蛭6g；痰瘀互結者加法半夏8g，白芥子15g；津傷口干者加花粉18g，蘆根18g；納呆者加神曲20g，麥芽18g，雞內金15g；面目肌膚黃疸明顯者加茵陳30g，梔子12g；氣虛甚者加黃芪30g；腹脹甚重，大便秘結可加大黃8g。 （廖成榮中醫師2017年獲聘中國民間療法雜志社編委） （三）典型病例 張某，女，50歲，農民。2001年8月13日初診。 患者2000年底自覺腹脹甚，西醫診斷為“肝硬化腹水”，曾2次住院，先用利水藥，繼而放腹水加輸白蛋白進行治療，病情有所好轉，但是時常復發，頗為痛苦。刻診：脅肋部疼痛，腹大如箕，臍眼突出，身體消瘦，面色黑，納差，頭、頸、胸、臂等處見蜘蛛痣，便秘，尿少而赤，舌質淡胖，舌苔黃膩，脈沉弦。B超示，肝回聲增粗，脾大，有腹水，門靜脈高壓。實驗室檢測：ALT138U/L，AST147 U /L，AST/ALT1.065，A20g/L，G34g/L，A/G 1/1.7，GGT121g/L。 辨證：脾陽虛衰，水濕困聚于中，脈絡阻塞。 治法：調肝健脾，溫陽利水，活血化瘀，攻補兼施，標本同治。 主方：四逆鱉甲湯。 柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓30g，鱉甲20g，佛手18g，大腹皮18g，丹參18g，澤瀉15g，甘草6g。8劑，水煎服。 2001年8月24日二診：訴服藥8劑，小便量明顯增多，全身癥狀好轉，腹脹頓松，腹水漸退，知饑能食，舌質淡胖，苔白膩，脈弦細。 處方：柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，澤蘭12g，黃芪30g，太子參30g，白術18g，茯苓30g，鱉甲20g，佛手18g，大腹皮18g，丹參18g，澤瀉15g，甘草6g。7劑，水煎服。 2001年9月5日三診：訴腹水消失，諸癥好轉，大小便正常，舌質淡胖，苔白膩，脈弦細。 處方：柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，黃芪30g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，鱉甲20g，佛手18g，丹參18g，板藍根18g，甘草6g。7劑，水煎服。 2001年12月8日四診：訴三診方連續服40劑后，全身癥狀基本消失，精神面貌佳，B超示未見明顯異常，肝功復查各項指標正常，囑其再服20劑，以鞏固療效，至今情況良好。 按語：此例肝硬化腹水系脾陽虛憊，中氣內衰，這是病理的一方面，而瘀熱壅結與水濕互阻，為病理的另一方面，楊廉方老中醫綜合體與病的相反病理，采用調肝健脾，大補元氣與溫陽通泄，活血化瘀共用，將太子參、黃芪、白術、柴胡、白芍與鱉甲、佛手、丹參、大腹皮、茯苓配伍，補瀉兼施，標本同治，取效卓著。這是古為今用，取仲景寒熱補瀉并用之法治現代錯雜之病。 （廖成榮中醫師與楊廉方老中醫參與重慶市大型義診活動） 附： 楊廉方（1944—），男，漢族，重慶市墊江縣人，重慶市墊江縣中醫院中醫內科主任醫師，享受國務院津貼專家，2000年被評為重慶市名中醫，2012年任第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，2014年任全國名老中醫藥專家傳承工作室導師，至今已從事中醫醫療工作50余年。楊老積極總結臨證經驗，先后發表論文數十篇。在內科、婦科、兒科等疾病的診療方面，經驗豐富，療效顯著。 廖成榮，男，就職于重慶市墊江縣中醫院，全國名老中醫藥專家楊廉方傳承工作室秘書，《中國民間療法》中青年編委，特約審稿專家。師從多名國家級、省級名醫名師。參與省、局級課題3項，策劃并擔任叢書主編《常見病醫方·醫案·醫論系列叢書》、副主編《楊廉方臨證傳薪錄》，參編《不孕證中醫診療經驗集》、《白癜風中醫診療經驗集》、《痤瘡中醫診療經驗集》等多部著作；先后在《國際中醫中醫雜志》、《中醫藥導報》等期刊上發表論文40篇，擅長運用中醫藥診療臨床疾病，療效顯著。 +++++++++++++++++++++++++ |
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