抗結核抗出肝毒性，保肺還是保肝，看看專家共識怎么說！

醫生治病講究個體化，根據病情具體問題具體分析。但是，個體化，不等于隨意化，一般情況下，不能根據個人有限的經驗隨意制定個體化方案，需要在一定的原則范圍內，制定個體化治療方案。

可能很多人不知道，抗結核藥相關肝毒性有個中國專家共識，叫做《抗結核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》，2013年發表于《中華結核和呼吸雜志》！里面內容太多，我今天把它梳理一下，挑選出臨床醫生需要的核心內容，讓大家快速了解這個專家建議！

對面的小伙伴看過來！轉氨酶輕微升高還不算，因為吃飯轉氨酶也會升高，要升高2倍，才叫藥物性肝損傷！

血清生化檢測顯示：ALT>2倍正常值上限；

或結合膽紅素>2倍正常值上限；

或天冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素同時升高，且至少1項>2倍正常值上限。

我國曾進行前瞻性研究，觀察4304例肺結核患者，其中106例發生抗結核藥所致肝損傷，累積發生率為2.55％。

約20%的患者，可出現一過性輕度轉氨酶升高。

■什么樣的人容易出現肝損傷？

老年人、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、營養不良和HIV感染。

■發生機制可能為——

藥物的直接毒性；

超敏反應。這個很可能被很多醫生忽略。結核藥超敏反應，可引起肝損傷。

■臨床分型（了解一下，一般用不到）

肝細胞損傷型：主要表現為ALT顯著升高，通常先于總膽紅素和ALP升高，臨床診斷標準為：血清ALT≥2倍正常值上限，且ALP正常或ALT／ALP升高倍數比值≥5。

膽汁淤積型：主要表現為血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或者ALP升高幅度較ALT升高更明顯，臨床診斷標準：血清ALP≥2倍正常值上限，血清ALT正常；或血清ALT／ALP升高倍數比值≤2。

混合型：主要表現為血清ALT和ALP水平同時升高，且ALT≥2倍正常值上限，ALT／ALP升高倍數比值為2～5。

■肝毒性多發生在用藥后1周至3個月內，分別在1~2周和2個月左右出現高峰期。初次使用抗結核藥物后，多數肝損傷發生在5天至2個月，少數有特異質反應者可發生在5天以內。

■消化道癥狀：

無特殊。

■其他癥狀：

發熱。膽汁淤積引起皮膚瘙癢。

■超敏反應性肝損傷：

可出現發熱、肌肉疼痛、皮疹、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大、關節炎、心肌炎等過敏癥狀。嚴重者合并有剝脫性皮炎、溶血性貧血、急性腎功能衰竭等。可引起嗜酸粒細胞增多，并可檢測到抗藥物抗體。

■診斷

診斷一般不難，但需要排除其他疾病引起的肝損傷。

■ 不用停藥

僅ALT<3倍正常值上限，無明顯癥狀，無黃疸。

但是，假如病人有慢性肝炎，或者老年人等等情況，醫生覺得患者容易出現肝衰竭，也可以停部分藥物，密切觀察。

■停用肝損傷發生頻率高的抗結核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺），保肝治療

ALT≥3倍，但<5倍正常值上限；

或總膽紅素≥2倍，但<3倍正常值上限。

■全部停藥，保肝治療

ALT≥5倍；

或總膽紅素≥3倍；

或ALT≥3倍正常值上限伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀。

如果是結核藥過敏引起的肝損傷，則可使用激素。

上面的處理建議不是絕對的。比如，病人有結核性腦膜炎，結核可能危及生命，肝損傷不是很嚴重，則考慮密切觀察繼續抗結核，或把容易出現肝損傷的藥物替換成其他藥物，比如改用阿米卡星抗結核，或者喹諾酮。

在這個原則下，根據病人具體情況，調整治療。只要沒有黃疸，轉氨酶升高一般不會肝衰竭危及病人生命。假如抗結核可以暫緩，則應保守一些，停藥觀察，防治發生率極少的肝衰竭。

一句話：結核危及生命，盡量保肺；肝病危及生命，則盡量保肝；結核、肝病都可能危及生命，則選用肝毒性較小藥物，比如阿米卡星，利奈唑胺等。

另外，對氨基水楊酸鈉出現過敏反應，假如不及時停藥，可發生重癥肝炎，病死率可達21％。溶血進行性加重的患者，病死率更高。

■僅表現為單純ALT升高的患者

待ALT降至<3倍正常值上限時，可加用異煙肼、乙胺丁醇，或者阿米卡星等。肝功能繼續好轉，則加用利福平或利福噴丁。肝功能正常后，再加吡嗪酰胺，但要根據基礎肝臟情況等具體分析。

■對于ALT升高伴有總膽紅素升高的患者

待ALT降至<3倍正常值上限及總膽紅素<2倍正常值上限時，可加用阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹諾酮類等肝毒性小的藥物。肝功能繼續好轉，則加用異煙肼。肝功能正常后，再加利福噴丁或吡嗪酰胺，不建議使用利福平，但也要根據基礎肝臟情況等具體分析。

■對于合并過敏的患者

過敏完全好轉，再使用抗結核藥，先試未曾用過的藥物，再試過敏可能性小的藥物。

■有高危因素者

前2個月，每1～2周查肝功能1次，此后若肝功能正常，每月1～2次；可預防性保肝。必要時，避免使用容易出現肝毒性的抗結核藥。比如患者已經有肝炎，可以前面兩個月：鏈霉素，異煙肼，乙胺丁醇；后面10個月異煙肼，乙胺丁醇。

■無高危因素者

每月監測肝功能1次。不需要預防性保肝。

出現肝損傷可疑癥狀，及時監測肝功能。

已經出現肝損傷，每周監測肝功能1～2次。

合并慢性乙型肝炎，假如患者具有抗病毒治療指征，則應盡快抗病毒治療，同時或稍后進行抗結核治療。因為抗病毒后抗結核，可以減少肝損傷。

合并丙型肝炎，如肝功能狀況良好，建議先進行抗結核治療，再進行抗丙型肝炎病毒治療。為什么和乙肝相反？因為抗丙型肝炎病毒的藥物，比如聚乙二醇干擾素a，本身嚴重感染就是該藥禁忌癥。