上篇第四章病因病機第二節病　機

鑒益堂 2017-12-17

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病機是指疾病發生、發展與變化的機理。疾病種類雖繁多，其臨床表現又錯綜復雜，雖各個疾病又都有其各自的病理機制。但從整體來說，離不開正邪相爭、陰陽失調、氣機失常等基本規律。
       一、正邪相爭
       疾病的發生，亦即發病，是一個復雜的病理過程，但概括起來又不外乎正氣與邪氣之爭，即機體抗病能力與致病邪氣之間的相互斗爭。所以說，各種疾病的發展過程，也是邪正斗爭及其盛衰變化的過程。
       （一）正邪相爭與發病
       正氣不足是發病的內在因素，正氣旺盛，氣血充盈，衛外功能固密，則病邪難入，病無以發生。強調正氣在發病中的主導地位，并不排除邪氣對疾病發生的重要作用。邪氣侵襲是發病的重要條件，有時甚至可能起主導作用。如燒傷、凍傷、疫癘、毒蛇咬傷、食物中毒等，此時即使正氣強盛亦難免不被傷害。正邪相爭，正勝則邪退、邪勝則正衰。正能勝邪則不發病，即便邪氣已侵入，正氣亦能驅邪外出或撲滅于內，不會產生病理改變，疾病無從發生；邪氣勝，正氣不足則發病，衛外不固、抗邪無力則邪氣乘虛侵入而發病，所謂“正氣存內、邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，即為此意。另邪氣毒烈、致病作用強，正氣相對不足，亦能導致疾病發生。
       （二）正邪盛衰與病邪出入
       疾病發生后在其發展變化過程中，正、邪兩種力量不是固定不變的，而是在正邪相爭過程中，發生著力量對比上的消長盛衰變化。正邪之間的此種變化，導致疾病發展趨勢上表現為表邪入里，或里邪出表的病理變化過程。邪氣亢盛，正氣損耗，抗邪無力，則在表之病邪可由表內傳而入里，提示病情加重；反之，若正氣漸復，正氣驅邪外出，邪氣日減，則內在之邪可由里出表，提示病情好轉和向愈。
       ⒈ 表邪入里
       表邪入里是指外邪侵入機體，停留于肌膚衛表而引發表證，而后內傳入里，轉為里證的病理傳變過程。其發病原因是因邪氣過盛，或因失治、誤治，則表邪不解，傳變入里所致。多由機體正氣受損，抗病能力減弱，正不勝邪，使疾病向縱深發展。如外感風溫，初見發熱惡寒、頭痛鼻塞、咽喉腫痛、脈浮數等風溫邪氣在表的癥狀，失治或誤治，繼而出現發熱不惡寒、口渴汗出、咳嗽胸痛、咯痰黃稠、脈滑數等邪熱壅肺的癥狀，這是表熱證轉化為里熱證的表現。
       表邪入里的傳變，一般按規律依次相傳，如傷寒病的六經傳變，通常是依太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的順序；溫病則依衛、氣、營、血或由上焦、中焦、下焦的次序傳變。病邪依次轉化入里，多因正氣受損，正不勝邪所致。但當邪氣過盛，正氣暴傷時，襲表邪氣也可不按上述次序“順傳”入里，在傷寒則有直中三陰，于溫病則可逆傳營血而入里，即所謂“逆傳心包”。
       ⒉ 里邪出表
       里邪出表，是指病邪由里透達于表的傳變過程。是因正氣漸復，邪氣日衰，正氣驅邪外出，邪氣由里出表，預示病勢好轉和向愈。
       （三）正邪盛衰與虛實變化
       正邪相爭的運動變化，貫穿于疾病過程的始終。而體內邪正雙方力量對比的盛衰，又決定著患病機體的虛與實兩種不同的病理狀態。故《素問·通評虛實論》說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。實證是邪氣過盛，臟腑功能活動亢盛所表現的證候，常見于外感六淫致病的初、中期，或因痰、食、水、血等滯留體內引起的病證。虛，指正氣不足，臨床上出現一系列虛弱、衰退證候，稱為虛證，常見于外感六淫病和內傷雜病的后期，亦可見體質素虛或多種慢性病者。邪正的消長盛衰，不僅可產生單純的虛或實的臨床癥候，且在某些長期、復雜的病變中，還會引起虛實病機間的多種變化。如肝膽濕熱證初見黃疸、脅痛、脘悶等，之后影響脾胃運化，逐步演變為面色蒼白、神疲乏力、納減腹脹的脾氣虛證，這就是由實證轉化為虛證；又如初見面白神疲、少氣乏力、舌淡、脈虛無力的氣虛患者，日久失治或誤治，氣虛推動無力以致瘀血蓄積，逐步演變為面色黧黑、肌膚甲錯、脘腹有痞塊、舌質紫暗、脈細澀的血瘀證，即為虛證轉化為實證。
       病機的或虛或實，臨床均有一定的征象可循。這些征象在一般情況下，直接反映出病機的虛與實；但在特殊情況下，即疾病現象與本質不完全一致時，臨床往往會出現與疾病本質不符的許多假象。故必須透過現象看本質，不被假象所迷惑，才能真正把握住疾病的虛實變化。
       （四）正邪盛衰與疾病轉歸
       正邪相爭，雙方力量對比不斷發生消長盛衰的變化，不僅能左右疾病的發展趨勢與虛實變化，而且對疾病轉歸起著決定性作用。正勝邪退，是疾病向好轉和痊愈方面轉歸的一種結局；邪勝正衰，則是疾病向惡化甚至死亡方面轉歸的一種趨勢。此外，若邪正雙方力量對比勢均力敵，則出現邪正相持或正虛邪戀，或邪去而正未復等情況，則常是某些疾病由急性轉慢性，或留下后遺癥，或成為慢性病持久不愈的主要原因。
       二、陰陽失調
       陰陽失調，即陰陽之間失去平衡協調之簡稱。《內經》說：“陰平陽秘，精神乃治”。由于各種致病因素作用于人體，主要是引起機體內部的陰陽失調才能發生疾病，故陰陽失調是疾病發生、發展與變化的內在根據。
       （一）陰陽失調與發病
       正常情況下，人體陰陽保持相對的動態平衡和協調。當機體在某致病因素作用下，臟腑經絡、氣血津液等發生異常改變，導致整體或局部的陰陽失調，都會發生疾病，并出現相應的臨床癥狀。
       （二）陰陽盛衰與寒熱變化
       寒熱是辨別疾病性質的標志之一，是陰陽偏盛偏衰的具體表現。故寒熱證候的形成，主要是陰陽消長盛衰的結果。其病機大致可概括有：陽勝則熱（導致實熱證），陰虛則熱（導致虛熱證），陰勝則寒（導致實寒證），陽虛則寒（導致虛寒證）。陰陽盛衰，也可導致虛實證候的產生。如陽或陰的偏盛，可致“邪氣盛則實”的實證，陰或陽的偏衰，可致“精氣奪則虛”的虛證。
       在疾病發展過程中，其寒熱屬性不是一成不變的，常隨機體陰陽兩方消長盛衰的變化而變化；主要有陰陽盛衰病位轉移或陰陽互損所致的寒熱錯雜，陰陽轉化所致的寒熱轉化，陰陽格拒所致的寒熱真假等。
       （三）陰陽盛衰與疾病轉歸
       陰陽盛衰消長變化，不僅是疾病發生、發展與變化的內在依據，也是疾病好轉或惡化，痊愈或死亡的根本機制。
       一般情況下，陰陽相對的失衡經調整得以重新恢復，是疾病向好轉和痊愈方面轉歸的內在機制。當機體的陰液或陽氣突然大量脫失或消耗、丟失，導致陽或陰的功能嚴重衰竭，出現生命垂危的病理狀態，這是致疾病向惡化甚至死亡方面轉歸的根本原因。
       亡陰和亡陽，在病機和臨床征象等方面，雖有不同，但因陰陽互根，故陰亡則陽無所依附而散越；陽亡則陰無所化生而耗竭。所以，亡陰可迅速導致亡陽；亡陽也可繼之出現亡陰。最終導致“陰陽離決，精氣乃絕”，生命活動便告終結。
       三、氣機失常
       氣機失常又稱氣機失調。在疾病發生、發展的過程中，由于致病因素的作用，而引起機體內氣的升降出入運動的紊亂，導致體內出現氣滯、氣逆、氣陷、氣閉、氣脫的病理狀態。氣機失常是人體生理功能及其相互關系出現紊亂的概括，也是疾病發生、發展、變化與轉歸的內在表現。
       （一）氣滯
       “滯”是指阻塞、不暢之意。氣滯，是指氣機郁滯而阻塞不暢的病理狀態。氣滯的發生多與情志不暢、痰飲、水濕、食積、瘀血、結石等阻滯有關。由于上述因素，影響到局部或全身的氣的運行，形成氣機郁滯不暢，從而導致氣血、津液在機體的臟腑、經絡、循行輸布受阻。機體某一局部出現氣滯，可出現脹滿、疼痛。“氣行則血行，氣滯則血瘀”，因此氣滯可導致血行滯澀，而形成瘀血。若氣滯導致水濕停滯，則可形成痰飲。氣滯還可以使某些臟臟功能失調而形成臟腑氣滯，常見肺氣、肝氣和脾胃氣滯等。肺氣壅滯，常見咳喘、胸膺脹滿疼痛；肝氣郁滯常見脅肋或少腹脹痛、善太息；脾胃氣滯，常見脘腹脹痛，時作時止，得矢氣、噯氣則舒，完谷不化癥。
       （二）氣逆
       “逆”，是違背，不順從之意。氣逆，是指體內氣機升降失常，表現降之不降或不降反升或升之太過，使臟腑氣機上逆的病理狀態。氣逆的發生，多由情志內傷、飲食寒溫不適、痰濁壅阻及外邪侵襲等所致，與肝、肺、胃等臟腑關系密切。因肝主疏泄，升泄太過，肝氣上逆，可見頭痛而脹、目赤面紅、煩燥易怒等癥狀，甚則導致血隨氣逆，出現咯血、吐血、中風、昏厥等癥。因肺主肅降，肺失肅降而致肺氣上逆，則見咳嗽、氣喘、痰鳴諸癥。胃主降，胃失和降，則胃氣上逆，而見嘔吐、噯氣、呃逆、腹脹等癥狀。
       （三）氣陷
       “陷”是升舉無力、不足之意。氣陷，是指在氣虛的情況下，以氣的上升不及和升舉無力為主要特征的病理狀態。氣陷的發生常因素體虛弱、久病耗傷或思慮勞倦等所致。氣陷多發生于脾臟，故又稱“中氣下陷”。脾主升清，一方面上輸水谷精微于頭目清竅，另一方面托舉維系人體內臟器官位置的相對恒定。因此在氣虛升舉無力的情況下，既可導致清氣不能上養頭目清竅，而見頭暈、眼花、耳鳴等癥；又可出現臟腑器官的維系乏力，而引起某些內臟的下垂，如胃下垂、子宮下垂、脫肛等；還可兼見脘腹或腰腹脹滿重墜、便意頻頻等癥。此外，因氣陷是因氣虛發展而來的，故臨床中常見疲乏無力、氣短聲低、少氣懶言、面色不華、脈弱無力等征象
       （四）氣閉
       “閉”為閉塞，不能外達之意。氣閉，是指氣之出入障礙，氣不能外達，閉郁結聚于內，而出現的突然閉厥的病理狀態。氣閉多于情志刺激而氣郁之極、或痰飲、外邪、穢濁之氣阻閉氣機所致。其發生，可因感受穢濁之氣而致閉厥；外感熱病過程中的熱盛內厥；突然遭受巨大的精神刺激所致的氣厥等。臨床上，還可因氣機閉郁，壅于心胸，閉塞清竅，可見突然昏倒、不省人事；陽氣內郁，不能外達，則見四肢逆冷、拘攣、兩掌握固、牙關緊閉；肺氣閉郁，氣道阻滯，則見呼吸困難、氣急鼻煽、面青唇紫；氣閉于內，腑氣不通，則見二便不通。
       （五）氣脫
       “脫”即脫落、不內守之意。氣脫，是指氣不內守，大量向外逸脫，從而導致全身性嚴重氣虛不足，出現功能突然衰竭的病理狀態。氣脫多由正不敵邪，正氣驟傷，或正氣長期持續耗損而衰弱，以致氣不內守而外脫；或因大出血、大汗出、頻繁吐瀉等，使氣隨血脫或氣隨津泄所致。臨床上，因氣大量外散脫失，臟腑功能突然衰竭，常出現面色蒼白、汗出不止、目閉口開、手撒肢冷、脈微欲絕等危象。

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