下篇第一章內科病證第二十二節淋證

鑒益堂 2017-12-17

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淋證是指小便頻急短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。北周《集驗方》將淋證分為“石淋、氣淋、熱淋、膏淋、勞淋”五種，故也稱“五淋”。宋代《濟生方》將“熱淋”易為“血淋”。本證多因腎虛、膀胱濕熱，氣化失司，水道不利所致，與腎和膀胱關系最為密切。
       現代醫學的泌尿系感染、泌尿系結石、乳糜尿等疾病出現上述癥狀時，可參考本節進行辨論治。
       【病因病機】
       一、濕熱蘊結：外陰不潔，穢濁之邪上犯膀胱，或嗜酒食肥甘厚味，濕熱內生，下注膀胱；或心火下移小腸，熱迫膀胱，使膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋。小便灼熱刺痛者，為熱淋；濕熱久蘊，煎熬尿液，日久尿中雜質結為砂石者，為石淋；濕熱灼傷血絡，迫血妄行，為血淋；濕熱滯留脈絡，膀胱氣化不利，脂液失于制約，不循常道，與尿液相混者，為膏淋。
       二、肝郁氣滯：肝氣郁滯，氣郁化火，熱移下焦，致膀胱氣化失職，發為氣淋。
       三、脾腎兩虛：久淋不愈，濕熱耗傷正氣，或勞累過度，房勞傷腎，思慮傷脾，致腎虛下元不固，或脾虛中氣下陷，因而小便艱澀疼痛，淋瀝不已。若遇勞即發者，則為勞淋；中氣不足，氣虛下陷者，則為氣淋；腎氣虧虛，下元不固，封藏失職，脂液下泄者，為膏淋；若陰虛而火旺，擾動陰血，迫血妄行，則為血淋。
       【辨證論治】
       淋證雖有五淋之分，但臨床上可歸納為虛、實兩大類。實證以濕熱下注膀胱及肝郁氣滯為主，治療重在清熱利濕，佐理氣；虛證以脾腎虛為主，治宜健脾益腎補氣；淋證日久，往往虛實錯雜，此時治療應分清標本緩急。
       一、熱淋
       [證候] 小便頻數，灼熱刺痛，急迫不爽，尿色黃赤，小腹拘急脹痛，或腰痛拒按，或寒熱口苦，惡心欲嘔，大便秘結，舌苔黃膩，脈濡數。
       [證候分析] 濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，水道不利，火性急迫，故小便頻數，灼熱刺痛，急迫不爽，尿色黃赤，小腹拘急脹痛。腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故痛引腰腹。濕熱上犯少陽，故寒熱往來，口苦欲嘔。濕熱蘊結，大腸傳導失職，故大便秘結。舌苔黃膩，脈濡數，為濕熱之象。
       [治法] 清熱利濕，通淋。
       [方藥] 八正散（木通、車前子、萹蓄、瞿麥、滑石、甘草、大黃、山梔、燈芯草）加減。如發熱可加蒲公英、黃芩。小腹脹痛甚，加川楝子、烏藥。大便秘結，加枳實，并重用大黃。
       [針灸治療] 可選取關元、氣沖、次髎、太沖、合谷、外關，用瀉法。
       二、石淋
       [證候] 尿中有時挾有砂石，小便艱澀，排尿中突然中斷，尿道刺痛窘迫，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，尿中帶血，舌苔黃膩，脈弦緊。
       [證候分析] 濕熱蘊結，煎熬尿液，凝為砂石，時與尿下排，故尿中有時挾有砂石。砂石阻于尿道，故排尿突然中斷疼痛。砂石阻塞尿路，瘀阻不通，故尿道刺痛窘迫，或腰腹絞痛難忍。砂石損傷脈絡，故見尿中帶血。舌苔黃膩、脈弦緊，為下焦濕熱、疼痛之象。
       [治法] 清熱利濕，通淋排石。
       [方藥] 石葦散（石葦、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子）加金錢草、內金、海金砂等治療。如發熱可加蒲公英、大黃、黃芩。血尿加小薊、白茅根。腹部絞痛，加延胡索、白芍、甘草。
       [針灸治療] 可選取腎俞、膀胱俞、關元、委中、然谷、石門，用瀉法。
       三、氣淋
       [證候] 有虛實兩種表現。實證即肝氣郁滯者，證見小便澀滯，少腹脹滿疼痛，舌苔薄白，脈沉弦。虛證即中氣不足者，證見少腹墜脹，迫切作痛，尿有余瀝，面色ｚａｏｚｉ００２白，舌質淡，脈虛無力。
       [證候分析] 實證：肝主疏泄，足厥陰肝經循少腹，絡陰器；情志怫郁，肝失條達，肝郁氣滯，膀胱氣化不利，故小便澀滯，少腹脹痛；肝氣郁而不舒，故脈象沉弦；虛證：病久不愈，耗氣傷中，脾氣虛弱，中氣下陷則少腹墜脹，迫切作痛；氣虛不能攝納，故尿有余瀝；面色ｚａｏｚｉ００２白、舌質淡、脈虛無力乃中氣不足之征。
       [治法] 實證宜理氣疏導，通淋利尿；虛證宜補中益氣升陽。
       [方藥] 實證用沉香散（沉香、石葦、滑石、當歸、陳皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行）。胸脅脹悶者加青皮、烏藥等。日久氣淋血瘀者，加紅花、赤芍。虛證用補中益氣湯（黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡）。
       [針灸治療] 可選用膀胱俞、中極、氣海、水道，實證可配俠溪，虛證可配百會，用補瀉兼施法。
       四、血淋
       [證候] 有虛實兩種表現。實證見尿色紅赤，尿頻、尿急、小便灼熱澀痛，甚則尿中挾有血塊，疼痛滿急加劇，舌紅苔黃，脈滑數。虛證見尿色淡紅，尿痛澀滯不甚，或伴腰膝酸軟，舌紅苔少，脈細數。
       [證候分析] 實證：濕熱下注，蘊結膀胱，致氣化失司，水道不利，氣機失暢，故尿頻、尿急、小便灼熱澀痛；熱傷血絡，迫血妄行，故尿中帶血；瘀熱互結，阻于尿道，致小便挾有血塊、疼痛滿急加劇；舌紅苔黃、脈滑數為實熱之象；虛證：病延日久，濕熱傷陰，腎陰虧損，虛火內生，灼傷血絡，溢入膀胱，故見尿色淡紅；濕熱余邪留著，故尿痛澀滯不甚；腰為腎之府，腎陰不足，筋脈失養，故腰膝酸軟；舌紅苔少，脈細數為腎陰不足，虛火內生之象。
       [治法] 實證宜清熱利濕，涼血止血。虛證宜滋補腎陰，清熱止血。
       [方藥] 實證用小薊飲子（小薊、蒲黃、藕節、滑石、木通、生地黃、當歸、甘草、梔子、淡竹葉）。便秘者加大黃；尿血較甚者，加田七、琥珀末、川牛膝。虛證用知柏地黃丸（知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮）加阿膠、旱蓮草、小薊等。
       [針灸治療] 可選取關元、行間、太溪、曲池、照海、血海、三陰交，用補瀉兼施法。
       五、膏淋
       [證候] 有虛實兩種表現。實證見小便混濁如米泔水，或有粘膩之物，尿道熱澀疼痛，舌質紅，舌苔黃膩，脈數。虛證見病久不愈，或反復發作，淋出如脂，澀痛不甚，形體消瘦，腰膝酸軟，頭昏無力，舌淡，苔膩，脈細無力。
       [證候分析] 實證：濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，不能分清泌濁，脂液失其常道，下流膀胱，致小便混濁如米泔水，或有粘膩之物，尿道熱澀疼痛；舌質紅、舌苔黃膩、脈數為濕熱內蘊之征；虛證：病情日久，反復不愈，腎氣受損，下元不固，不能制約脂液，故淋出如脂。脂液耗失，精微不足，生化乏源，肌肉失養，則形體消瘦、無力；腰為腎之府，腎虛失養，則腰膝酸軟；腎精不足，不能上養腦海，故頭昏；舌淡、苔膩、脈細無力乃腎元虧虛之象。
       [治法] 實證宜清利濕熱，分清泌濁。虛證宜補腎固攝。
       [方藥] 實證用程氏萆薢分清飲（川萆薢、車前子、黃柏、茯苓、白術、石菖蒲、丹參蓮子心）加減。小便黃熱而痛甚者加木通、龍膽草、滑石；血尿者加大薊、小薊、白茅根。虛證用六味地黃丸（熟地黃、山茱萸、淮山藥、丹皮、澤瀉、茯苓）加芡實、蓮須、金櫻子、菟絲子、龍骨、牡蠣等。
       [針灸治療] 實證可選取膀胱俞、中極、陰陵泉、行間、太溪，用瀉法；虛證可選取脾俞、腎俞、中極、氣海俞、百會，用補法。
       六、勞淋
       [證候] 小便淋瀝不止，時止時作，腰膝酸軟，疲憊乏力，遇勞即發，纏綿難愈。若伴面色ｚａｏｚｉ００２白，少氣懶言，小腹脹墜，手足不溫，舌淡苔薄白，脈微弱，為脾腎陽虛。若伴面色潮紅，五心煩熱，舌質紅，脈細數，為腎陰虛。
       [證候分析] 諸淋日久，耗傷正氣，脾腎受損，則淋瀝不止，纏綿難愈。遇勞則正氣受損益甚，故遇勞即發。脾腎兩虛，筋脈失養，故腰膝酸軟、疲憊乏力。脾腎陽虛，脾氣下陷，故面色ｚａｏｚｉ００２白、少氣懶言、小腹脹墜。陽虛不能溫煦、故手足不溫、舌淡苔薄白、脈微弱。腎陰受損，陰不斂陽，虛火亢盛，故見面色潮紅、五心煩熱。舌質紅、脈細數為陰虛內熱之象。
       [治法] 脾腎陽虛者宜補益脾腎；腎陰不足者宜滋陰清熱。
       [方藥] 脾腎陽虛用《金匱》腎氣丸（熟地黃、山茱萸、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、附子、肉桂）合補中益氣湯（黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡）加減。腎陰不足用知柏地黃丸（知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮）加減。
       [針灸治療] 可選取氣海、關元、腎俞、足三里、脾俞，用補法，可灸。