第十一單元 哮 喘

(一)病因病機(jī)

1.病因

哮喘的病因既有外因，也有內(nèi)因。內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能不足，導(dǎo)致痰飲留伏，隱伏于肺竅，成為哮喘之夙根。外因責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食咸酸等。

2.發(fā)作期的病機(jī)

哮喘的發(fā)作，都是內(nèi)有痰飲留伏，外受邪氣引動(dòng)而誘發(fā)。感受外邪，以六淫為主，六淫之邪，以風(fēng)寒、風(fēng)熱為多。邪入肺經(jīng)，肺失宣肅，肺氣不利，引動(dòng)伏痰，痰氣交阻于氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，氣機(jī)升降不利，致呼吸困難，氣息喘促，喉間痰鳴哮吼，發(fā)為哮喘。此外，嗜食咸酸厚味、魚(yú)腥發(fā)物，接觸花粉、絨毛、油漆等異常氣味，活動(dòng)過(guò)度或情緒激動(dòng)，也都能刺激機(jī)體，觸動(dòng)伏痰，阻于氣道，影響肺的通降功能，而誘發(fā)哮喘。

本病的發(fā)病都是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果，其發(fā)作之病機(jī)為內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘。若是外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷，或素體陽(yáng)虛，寒痰內(nèi)伏，則發(fā)為寒性哮喘；若是外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒化熱，或素體陰虛，痰熱內(nèi)伏，則發(fā)為熱性哮喘。若是外寒未解，內(nèi)熱已起，可見(jiàn)外寒內(nèi)熱之證；若痰飲壅肺未消，腎陽(yáng)虛衰已顯，又成肺實(shí)腎虛之證。

3.緩解期的病機(jī)

哮喘患兒，本為肺、脾、腎三臟不足之身體素質(zhì)，反復(fù)發(fā)作，又常導(dǎo)致肺之氣陰耗傷、脾之氣陽(yáng)受損、腎之陰陽(yáng)虧虛，因而形成緩解期雖然痰飲留伏未動(dòng)，但出現(xiàn)肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肺腎陰虛的不同證候。發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主，但亦有發(fā)作期、緩解期不明顯，發(fā)作遷延，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.常突然發(fā)作，發(fā)作之前，多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)作時(shí)喘促，氣急，喉間痰鳴，咳嗽陣作，甚者不能平臥，煩躁不安，口唇青紫。

2.有反復(fù)發(fā)作的病史。發(fā)作多與某些誘發(fā)因素有關(guān)，如氣候驟變、受涼受熱、進(jìn)食或接觸某些過(guò)敏物質(zhì)等。

3.多有嬰兒期濕疹史，家族哮喘史。

4.肺部聽(tīng)診：發(fā)作時(shí)兩肺聞及哮鳴音，以呼氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)限延長(zhǎng)。支氣管哮喘如有繼發(fā)感染，可聞及濕啰音。

5，血象檢查：一般情況下支氣管哮喘的白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高；伴肺部細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。

(三)辨證論治

1.熱性哮喘證

主癥：咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰稠黃，胸膈滿(mǎn)悶，身熱面赤，口干，咽紅，尿黃便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清肺滌痰，止咳平喘。

方藥：麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。常用麻黃、生石膏、黃芩宣肺清熱，杏仁、前胡宣肺止咳，葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘，射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。

2.寒性哮喘證

主癥：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無(wú)汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。

治法：溫肺散寒，化痰定喘。

方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用麻黃、桂枝宣肺散寒，細(xì)辛、干姜、半夏溫肺化飲，白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰。白芍藥配桂枝，有解表和營(yíng)、緩急平喘之功；五味子與細(xì)辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達(dá)斂肺平喘之力。一般本證不單用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪之弊。

3.外寒內(nèi)熱證

主癥：喘促氣急，咳嗽痰鳴，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發(fā)熱，咯痰黏稠色黃，口渴，大便干結(jié)，尿黃，舌紅，蒼白，脈滑數(shù)或浮緊。

治法：解表清里，定喘止咳。

方藥：大青龍湯加減。常用麻黃、桂枝、生姜溫肺平喘，生石膏清里熱，生甘草和中，白芍、五味子斂肺。

4.肺脾氣虛證

主癥：多反復(fù)感冒，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面白少華，便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟。

治法：健脾益氣，補(bǔ)肺固表。

方藥：人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。常用人參、五味子補(bǔ)氣斂肺，茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，黃芪、防風(fēng)益氣固表，百部、橘紅化痰止咳。

5.脾腎陽(yáng)虛證

主癥：動(dòng)則喘促咳嗽，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無(wú)力，腹脹納差，大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：健脾溫腎，固攝納氣。

方藥：金匱腎氣丸加減。常用附子、肉桂溫腎補(bǔ)陽(yáng)，山茱萸、熟地黃補(bǔ)益肝腎，懷山藥、茯苓健脾，胡桃肉、五味子、白果斂氣固攝。

6.肺腎陰虛證

主癥：咳嗽時(shí)作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肺腎。

方藥：麥味地黃丸加減。常用麥冬、百合潤(rùn)養(yǎng)肺陰，五味子益腎斂肺，熟地黃、枸杞子、山藥補(bǔ)益腎陰，丹皮清熱。