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現(xiàn)狀：喉癌缺乏深入研 講喉癌以前，我揭示一個(gè)現(xiàn)象：人類對于疾病的認(rèn)識(shí)與疾病的發(fā)病率有關(guān)系。比如說傷寒病，太陽、陽明、少陽，太陰、少陰、厥陰。太陽病發(fā)病率高，它幾乎占到了《傷寒論》的五分之二。到了疾病的危重階段，厥陰病，發(fā)病率低。 為什么呢？ 因?yàn)榘l(fā)病率低，經(jīng)驗(yàn)少啊，所以在《傷寒論》中的篇幅就很少。甚至像陸淵雷等傷寒注家，認(rèn)為厥陰病是千古疑案，認(rèn)為有好多就不是張仲景的，張仲景的這個(gè)方子怎么這么雜亂呢，以麻黃升麻湯為代表，這是一種現(xiàn)象。另一種現(xiàn)象呢，以癌癥為例。 現(xiàn)狀：喉癌缺乏深入研究 喉癌，占所有癌癥的不到百分之二，發(fā)病率也是偏低。所以，在有關(guān)中醫(yī)腫瘤著作中講喉癌的非常少，系統(tǒng)講喉癌的病因病機(jī)、理法方藥、自成體系的幾乎沒有，為什么？發(fā)病率比較低，我們的經(jīng)驗(yàn)不充分，認(rèn)識(shí)不到位，有一個(gè)過程。 慶幸的是，我從十六七歲開始背傷寒，到二十歲左右上中專學(xué)傷寒，到了二十八九歲考上傷寒專業(yè)的研究生，以及多少年來學(xué)傷寒、用傷寒、發(fā)揚(yáng)傷寒，幾十年如一日，有這個(gè)基礎(chǔ)。而且，我有近二十年的中醫(yī)腫瘤臨床，也就是腫瘤專科第一線的磨煉，在腫瘤臨床的爬摸滾打過程中，經(jīng)常能看到喉癌，但是對喉癌的理法方藥，幾乎是沒有得心應(yīng)手的文獻(xiàn)。在這種臨床的困惑之中，我深厚的經(jīng)方功底得到了有效的發(fā)揮。 理論：傳統(tǒng)觀點(diǎn)與我之見解 一年多以前，我突然發(fā)現(xiàn)張仲景《傷寒論·厥陰篇》的麻黃升麻湯證就是喉癌的有效方證。自從我發(fā)現(xiàn)了喉癌就是張仲景的麻黃升麻湯證以后，我?guī)缀跏窃颈居媒?jīng)方，原原本本用麻黃升麻湯治療喉癌患者。盡管這些患者中，大部分是經(jīng)過手術(shù)的、復(fù)發(fā)的、經(jīng)過放療效果不好的，但是在二十多個(gè)應(yīng)用麻黃升麻湯治療喉癌的患者中，大家都反映，藥性平穩(wěn)，止疼開聲效果明顯，病情得到緩解。這在腫瘤臨床是非常難得的一種表現(xiàn)。因?yàn)槲覀冋业搅擞行У姆剿帲簿褪钦f，對于我把麻黃升麻湯用于喉癌這一點(diǎn)上，我感到十分自豪，這是繼承創(chuàng)新的表現(xiàn)。 大家看《傷寒論》357條。這一條是傷寒論中最難解的條文，可以說是，眾說紛紜，莫衷一是，可謂千古疑案。 雖然有些注家在某種程度上提出本方證為什么難治的一些見解，但仍然是隔靴搔癢。比如說，尤在涇《傷寒貫珠集》強(qiáng)調(diào)了本方證陰陽寒熱相混，他說，“陰陽上下并受其病，而虛實(shí)冷熱，亦復(fù)混淆不清矣；是以欲治其陰，必傷其陽，欲補(bǔ)其虛，必礙其實(shí)。”尤在涇已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了陰陽相混虛實(shí)夾雜，非常難治。曹穎甫《傷寒發(fā)微》這本書呢，強(qiáng)調(diào)了上熱下寒的尖銳矛盾，所以他說，“欲清上熱，則增下寒，欲溫下寒，則增上熱。故曰難治。”傷寒注家只是解釋了一些難治的原因，沒有搞清究竟是什么病，對方藥的分析更是談不上什么奧妙。到了現(xiàn)代的傷寒大家、中醫(yī)臨床家，也都不明白，這一條究竟論述的相當(dāng)于現(xiàn)在的什么病。 我說這一條論述的是喉癌。主要著眼點(diǎn)是“咽喉不利、唾膿血”，它在病位、病證上是相符的。它出自厥陰病篇，是疾病發(fā)展到后期階段的一種必然，也和腫瘤的實(shí)際相符合。它也是傷寒眾多難治病之一，也說明它和我們現(xiàn)在認(rèn)為的癌癥是有接近之處的。更主要的是，在這二十多年腫瘤臨床的探索中，我提出了“寒熱膠結(jié)致癌論”“燥濕相混致癌論”的創(chuàng)新理論。 “寒熱膠結(jié)致癌論”，我提出的比較早。因?yàn)槲沂菑慕?jīng)方出身，當(dāng)我研究生畢業(yè)用經(jīng)方在臨床上治病的時(shí)候，張仲景的寒熱并用方劑，比如說烏梅丸、半夏瀉心湯、黃連湯等等，往往使我喜出望外，常常取得出其不意的效果。寒熱并用這一方面，我得到了臨床很好的經(jīng)驗(yàn)。等我到腫瘤臨床以后，受現(xiàn)代腫瘤學(xué)科知識(shí)傳授比較少，他們這種傳統(tǒng)的影響，或者說權(quán)威的影響對我影響比較小，我是用中醫(yī)基本功來看病的。我看到的是寒熱都有，在內(nèi)科病中我們叫寒熱錯(cuò)雜。在腫瘤臨床上，我發(fā)現(xiàn)，寒熱不僅錯(cuò)雜，而且難分難解，遠(yuǎn)不像內(nèi)科雜病那樣（我認(rèn)識(shí)到了寒熱錯(cuò)雜、寒熱并用，往往是取效快，醫(yī)患雙方都滿意），腫瘤臨床上不是這樣，我看到了寒熱并見的一方面，但是在用藥過程中，并不一定都盡如人意。這就存在寒有多少熱多少的問題，我們用溫藥的量、寒藥的量、選藥準(zhǔn)不準(zhǔn)，即使是準(zhǔn)確的，也存在病情變化多端、難分難解的情況，所以我就提出了“寒熱膠結(jié)致癌論”，也就是說寒熱膠結(jié)才是形成癌癥的一個(gè)非常重要的病因。沒有寒熱膠結(jié)，就沒有這么復(fù)雜的病癥。 同時(shí)，我還提出了“燥濕相混致癌論”。燥、濕同出現(xiàn)于一個(gè)人身上，在張仲景的經(jīng)方中就已經(jīng)揭示了，比如說豬苓湯、麥門冬湯。豬苓湯的阿膠與豬苓，麥門冬湯的麥冬與半夏，都是針對陰虛和濕熱并見的病機(jī)。這個(gè)病機(jī)在內(nèi)科雜病中容易治，腫瘤臨床中往往不僅是陰虛和濕濁并見，而是相混淆、難分難解，不用一定的功力，不用一定的特殊方藥，是分解不開來的。這就是我所謂的“燥濕相混致癌”。這兩個(gè)關(guān)于腫瘤理論的提出，就為我認(rèn)識(shí)喉癌打下了基礎(chǔ)。理論的重要性就在于它能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 病因病機(jī)：寒熱膠結(jié)、燥濕相混 喉癌，相當(dāng)于中醫(yī)的“喉菌”。這個(gè)病名首先見于清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》這本書。他說，“喉菌狀如浮萍，色紫生喉旁”。喉癌的形狀、部位，以及他對這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)，說明在清代我們已經(jīng)真真切切地認(rèn)識(shí)到了喉癌。在其后的《秘傳喉科十八證》中提到，“軟如豬肺，或微痛，或不痛，硬塞咽喉間，飲食有礙”，也說明我們中醫(yī)可不僅僅是理論的推導(dǎo)，而是實(shí)實(shí)在在地看到了喉癌的局部表現(xiàn)。 從傳統(tǒng)的病因病機(jī)上講，不能說我們的醫(yī)家都沒提到。傳統(tǒng)的說法是，嗜食膏粱厚味，熱毒積于心脾二經(jīng)，上蒸咽喉所致。百分之九十五以上的患者有吸煙喝酒的習(xí)慣，這樣的病因病機(jī)顯然是泛泛而談，嗜食膏粱厚味，吸煙喝酒有多少人，而喉癌的發(fā)病率并不高。抽煙的人沒得，不抽煙的人卻得，為什么？我認(rèn)為它缺少了另一個(gè)因素。我們只看到了內(nèi)熱成毒、上壅咽喉的一方面，沒有或者忽略了寒邪外束，日久天長，寒熱膠結(jié)，導(dǎo)致肺胃不和的另一方面。進(jìn)一步發(fā)展，因?yàn)楹疅崮z結(jié)、氣機(jī)不利，肺氣不宣、衛(wèi)氣不和，津液不循常道，夾痰、夾瘀血的同時(shí)咽喉得不到應(yīng)有的津液滋潤，也就是說，它有痰，但是這個(gè)痰不潤喉嚨，咽喉干燥。這就是我認(rèn)為內(nèi)熱外寒、寒熱膠結(jié)、肺衛(wèi)不和、燥濕相混，才是喉癌的基本病機(jī)。 選方用藥：麻黃升麻湯 有了基本病機(jī)，我們就可以看，麻黃升麻湯，恰恰是符合這種寒熱膠結(jié)、燥濕相混病機(jī)的有效方劑。從癥狀上來分析，麻黃升麻湯就是治療喉癌的，基本可以成立。如果我們進(jìn)一步地看麻黃升麻湯的配伍，就覺得更有道理了。本方用麻黃散寒、宣肺、開解，升麻清熱、解毒、利咽，共為君藥。君藥是兩個(gè)。麻黃，我們早就學(xué)過，麻黃是我們中醫(yī)學(xué)中藥的第一味藥。發(fā)汗、平喘、利水，誰都知道，可是這么好的藥，發(fā)汗作用，我們常常不敢用。因?yàn)槔蠋熣f麻黃的發(fā)汗力強(qiáng)，這樣大家就不敢用，甚至有人說南方無真?zhèn)辄S不敢用。這真正是置良藥于無用武之地。更主要的是，就因?yàn)檫@種教材的編寫，很大程度上限制了我們對這味良藥的理解和運(yùn)用。我們看看《神農(nóng)本草經(jīng)》怎么用藥。 我們有一句話叫作：中醫(yī)科研向后看，問問古人怎么辦，西醫(yī)科研向前看，看看有啥新進(jìn)展。當(dāng)我們碰到疑難的時(shí)候，當(dāng)我們解決不了問題的時(shí)候，我們大家一定要清楚，大學(xué)教材僅僅是基本技能的訓(xùn)練，我們需要進(jìn)一步挖掘經(jīng)典，深入學(xué)習(xí)。 在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，麻黃是這樣說的，“主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”。我覺得后八個(gè)字更重要，因?yàn)樗潜晃覀兒雎粤说摹３疅幔鞘裁匆馑迹课铱淳褪锹辄S的發(fā)散作用，不僅僅是它辛溫能發(fā)汗，發(fā)散風(fēng)寒，更主要的是，它能直接解除寒熱膠結(jié)。所以后邊還有一句話，破癥堅(jiān)積聚。難道這不是治療惡性腫瘤的一種很直白的語言嗎。在其后的《日華子本草》中，麻黃的第一個(gè)作用就是通九竅。九竅，難道不包括喉嗎。還有，調(diào)血脈，開毛孔皮膚，逐風(fēng)，破癥堅(jiān)積聚，走五臟邪熱，退熱。升麻，清熱解毒、利咽止痛，是治療口瘡的首選藥，可惜被中醫(yī)輕視很久了。因?yàn)樯榈拿郑菀鬃屓讼肫鹚纳嶙饔茫蠹覍τ谘a(bǔ)中益氣湯中用升麻，均誤以為是升提作用，可謂一葉障目。事實(shí)上，升麻性微寒，在補(bǔ)中益氣湯中，讓我看，升麻不是升提中氣的，它是對補(bǔ)藥、溫補(bǔ)升陽藥的一種制約，相當(dāng)于張錫純升陷湯中大量用黃芪的時(shí)候用知母來制約它，中醫(yī)叫“方成知約”。不能因?yàn)樗种虚g有“升”字，我們就理解它是升提，升提中氣的根據(jù)不充分。中醫(yī)講究孤證不立，不能憑這一條證明它有升提作用。還有證據(jù)嗎？據(jù)我看，沒有。事實(shí)上，升麻性微寒，是治療咽喉病的首選藥。 《太平圣惠方》35卷，治療咽喉閉塞不通、喉痹等咽喉病癥的171個(gè)方中，用升麻者48方，位居第二；用射干者，35方，屈居第三；而升麻、射干同見于一方者，27方，過半也。升麻、射干的藥對，值得我們記住。當(dāng)然，最多的還是甘草，57方。在麻黃升麻湯中，甘草，我一會(huì)兒還要講到，它就是治療咽喉病的特效藥。可以說升麻僅次于甘草，超過射干，這是大家沒想到的吧，這和玄參，21個(gè)方子用，牛蒡子，15個(gè)方子用，桔梗和半夏才8個(gè)方子和7個(gè)方子用，也值得我們另眼相看。在這本書的代表方中，有治咽喉風(fēng)熱不利、疼痛、咽干舌澀的射干煎；有治療咽喉熱毒上攻、干燥疼痛的含化升麻散；有治療咽喉腫如有物噎塞的射干散，均以升麻和射干對藥出頭。即使是治療眩暈?zāi)[痛、不下飲食的玄參散，也用射干和升麻，只不過是外加大黃和甘草而已。另外，治療咽喉閉塞、胸膈熱毒所致疼痛的方劑，也用這兩味藥，全方僅僅有三味藥，還有樸硝，說明升麻和射干配伍是清熱利咽止疼的藥。《金匱要略》中治療陰陽毒的升麻鱉甲湯，有咽喉不利、唾膿血；《傷寒論》的麻黃升麻湯中，有咽喉不利、唾膿血，均說明升麻的清熱利咽作用是不容忽視的。而我們大家更熟悉的清胃散用升麻，純粹就是清熱解毒。這個(gè)時(shí)候還要升提陽氣嗎，所以《神農(nóng)本草經(jīng)》講升麻主解百毒，是有深刻含義的。火熱熾盛謂之毒，在這里得到了證明。 君藥搞清楚了以后，我們再看看臣藥。 本方中用桂枝干姜助麻黃辛開，黃芩知母助升麻苦降，使寒熱之邪各自解散，共為臣藥。我們平時(shí)有一句話，“桂枝下咽，陽盛則斃”，那是指桂枝湯，是針對陽盛的，是針對單獨(dú)用溫藥而言的。對于咽喉疾病來說，熱毒者有之，寒毒者也有之。比如說半夏散及湯，張仲景《傷寒論》中講，“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之”。我從十八歲開始用，經(jīng)常是別人治療咽喉不行的，用清熱解毒不行的，我一看咽喉不那么紅腫，那就用半夏散及湯。半夏散及湯，半夏、桂枝、甘草，可見桂枝和咽喉關(guān)系密切。本方中用桂枝干姜助麻黃辛開，干姜有護(hù)胃的意思，因?yàn)檫@種病時(shí)間長，用藥寒熱并用容易傷胃，所以用干姜護(hù)胃。不管怎么說，桂枝干姜助麻黃辛開，黃芩知母助升麻苦降。黃芩，清肺熱、解毒，這不用說了。知母如我剛才講的，張錫純的升陷湯就用知母，它助升麻苦降，不是簡單的平時(shí)我們的理解。這四味藥，寒熱之邪各自解散，共為臣藥。 麻黃本來就是寒熱之邪同時(shí)都能解除。當(dāng)然，麻黃作為君藥直接使寒熱之邪散解的情況下，寒熱并用有助于君藥達(dá)到作用。更主要的是，本方中用當(dāng)歸、玉竹、芍藥、天冬養(yǎng)肺胃之陰，照顧到了病程日久、陰液耗傷重的特點(diǎn)，這就是我所謂的“燥濕相混致癌論”的“燥”。與此相反，白術(shù)、茯苓燥濕化痰。滋陰而不致膩、化痰而不傷陰，主次分明，恰到好處，為佐藥。如果說君藥麻黃、升麻是辨病論治的，那么臣藥就是辨證了，針對寒熱膠結(jié)，佐藥就是針對燥濕相混。甘草，解毒利咽，非此莫屬，為使藥。 守方調(diào)量：非越大越好 自從我2016年初在腫瘤臨床上豁然開朗，突然意識(shí)到麻黃升麻湯證就是喉癌以后，終于峰回路轉(zhuǎn)，就開始應(yīng)用麻黃升麻湯，基本上是原方不動(dòng)。因?yàn)槲覀冊谶@方面經(jīng)驗(yàn)不是很多，而且我們既然提出的新的理論觀點(diǎn)，我們要用它來證實(shí)。這樣前后一年多以來，我在門診上至少治療了二十多例喉癌患者，基本上都反映藥性平穩(wěn)、止疼開音，病情都得到了一定程度的緩解。這樣的經(jīng)方，真是不可多得，在腫瘤臨床上，真是體現(xiàn)出理法方藥的重要性，也可以看出藥有成方之妙、病有的對之方。我們抓住了麻黃升麻湯，不僅僅是為喉癌提供了基本方劑，也解開了《傷寒論》357條麻黃升麻湯證的千古疑案。我治療喉癌的時(shí)候，沒有用張仲景的原量，我用的原方，但是量，我仿照張仲景的原意和我的臨床經(jīng)驗(yàn)制定的。基本方是：麻黃12g，升麻12g，當(dāng)歸12g，知母9g，黃芩9g，玉竹10g，芍藥10g，天冬12g，桂枝6g，茯苓6g，甘草15g，石膏15g，白術(shù)6g，干姜6g。 喉癌，在實(shí)際臨床上，我們還能經(jīng)常遇到的就是張仲景的桔梗湯、半夏散及湯，陰虛的我們平時(shí)用的玄麥桔甘湯，還有咳嗽氣喘的話，我們也用射干麻黃湯。牛蒡子是我們非常常用的，12g、15g、20g不等。還有一味藥，山豆根，這一味藥效果不錯(cuò)，但是它還是有一定的腎毒性，所以我一般不超過6g。我個(gè)人覺得方有配伍之奧妙，藥有輕重的變化，不是所有藥都是越大越好。量越大越好，不一定，合適為度。這就像廚師做菜，要把這盤菜做好，好多味都要配合、要調(diào)和，不能某一個(gè)過分出頭，即使有出頭的，也要有根據(jù)。 這就是我們在臨床應(yīng)用過程中的一點(diǎn)體會(huì)。供大家參考，謝謝大家。 |
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