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MD安德森癌癥中心集合腫瘤臨床診斷、綜合治療及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究于一體的大型?？漆t(yī)院，在美國乃至全球皆享譽盛名，多次被評為美國最佳癌癥研究機構(gòu)，也是世界公認(rèn)的權(quán)威的腫瘤專科醫(yī)院。該院在肺癌、前列腺癌、卵巢癌、頭頸部癌、腸癌、胰腺癌、黑色素瘤等治療領(lǐng)域處于全球領(lǐng)先地位，大部分癌癥的5年生存率到能達(dá)到80%以上。 乳腺癌的腫瘤生物指標(biāo)物 種類 腫瘤指標(biāo)物對臨床的意義 三陰乳腺癌 乳腺癌的手術(shù)治療 保乳根治術(shù) 乳房全切術(shù) 乳腺癌的化療 化療和手術(shù)的先后順序 化療的標(biāo)準(zhǔn)化治療 早期乳腺癌患者的化療 乳腺癌的BRCA基因突變 BRCA突變的意義 PARP抑制劑 乳腺癌的靶向藥物 依維莫司 Palbociclib及來曲唑 高危人群的檢測及預(yù)防 乳房鉬靶檢查 高危人群的檢測 預(yù)防措施 文字僅供參考，詳情請以視頻為主： 大家好，我是安德森癌癥中心的一名乳腺腫瘤科醫(yī)生，Jennifer Litton，今天在這里與抗癌衛(wèi)士一起分享有關(guān)乳腺癌方面的知識。 作為全美國最好的癌癥治療中心，我們經(jīng)常收治那些罕見的，難以治療的、或?qū)σ话阒委煙o效的乳腺癌患者。對于這些病例，我們通常會先深究潛伏在癌癥表面癥狀下的腫瘤細(xì)胞生物學(xué)類型，首先我們會判斷，腫瘤細(xì)胞是否為激素依賴型的，即腫瘤細(xì)胞表面雌激素受體和孕激素受體是否為陽性，另一個非常重要的，決定了治療方案的生物標(biāo)志物叫HER2/neu，它會在25%的乳腺癌患者中過量表達(dá)。鑒定以上3個腫瘤細(xì)胞生物學(xué)標(biāo)志是乳腺癌治療的第一步，能讓我們決定如何推進(jìn)治療。 首先說一下三陰乳腺癌，三陰乳腺癌指的是腫瘤細(xì)胞表面，雌激素受體、孕激素受體，以及HER2都為陰性，因此“三陰乳腺癌”這種叫法是個統(tǒng)稱，僅表示上述三種受體均為陰性，我們都知道三陰乳腺癌是進(jìn)展最快的乳腺癌類型之一，根據(jù)我們的經(jīng)驗，可以將這部分患者分為化療有效和化療無效兩類，我們會在手術(shù)前給予患者進(jìn)行化療，其中有一部分患者會取得非常好的療效，其腫瘤細(xì)胞在化療過程中會幾乎完全死亡，這一類患者的預(yù)后會非常好；相反，有另一些患者對于常規(guī)化療的效果不佳，這種病情下，癌癥就非常容易在三年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，一旦癌癥變?yōu)樗钠诤螅òl(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），就只有一年左右的生存時間了。 關(guān)于乳腺癌手術(shù)，特別是能否進(jìn)行保乳根治術(shù)，我們需要考慮腫塊的大小、腫塊的位置、是單發(fā)腫塊還是多發(fā)腫塊，以上因素綜合考慮后，還要考慮如果把腫塊全部切除后，是否還有足夠的乳腺組織來進(jìn)行乳房修復(fù)美容手術(shù)。有充分的臨床試驗結(jié)果表明，乳房腫塊切除術(shù)及局部放療的生存率，與乳房全切術(shù)的生存率是沒有顯著差異的，如果有一些患者的乳房癌癥腫塊過于巨大的話，我們常會在手術(shù)前先進(jìn)行化療，往往會使腫塊縮小，利于手術(shù)切除。另外有一些病歷，單純腫塊切除術(shù)就不推薦了，還是建議進(jìn)行乳房全切術(shù)。 其中一個就是炎癥性乳腺癌。它表現(xiàn)為乳房表面的皮膚增厚變紅等炎癥現(xiàn)象，這種癌癥類型就需要進(jìn)行乳房全切及術(shù)后放療，另一種要考慮乳腺全切的是那些具有遺傳易感基因的患者，他們從父母那邊遺傳了一些乳腺癌易感基因例如BRCA1和BRCA2型，因為有癌癥誘發(fā)基因，所以他們比常人的復(fù)發(fā)概率要高很多，甚至有更多次的復(fù)發(fā)，因此患者往往愿意在第一次發(fā)現(xiàn)乳腺癌的時候就切除所有的乳腺組織。 乳腺癌的治療方案主要依靠兩個信息：癌癥分期和腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)類型，如果我要給某個患者進(jìn)行化療的話，我們更傾向于在腫瘤完整的情況下進(jìn)行，這樣我們可以監(jiān)測腫瘤對化療的反應(yīng)情況，如果我們知道了腫瘤腫塊對化療的反應(yīng)的話，也相當(dāng)于知道了每個癌癥細(xì)胞對化療的反應(yīng)，這非常有利于醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)性的化療用藥，以減少癌癥轉(zhuǎn)移的幾率。如果化療效果不確定的話，我們會建議患者先進(jìn)行手術(shù)治療，觀察腫塊的大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有些時候，對于那些激素抗體陽性，HER2陰性的患者。我們除了提供激素或者荷爾蒙治療外，也會額外使用基因檢測技術(shù)來幫我們確認(rèn)，化療是否能帶來潛在的益處。 目前，乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)化治療的分水嶺就是從使用傳統(tǒng)的毒性化療藥物及蒽環(huán)霉素，跨越到HER2陽性的乳腺癌患者使用曲妥珠單抗及新上市的帕妥珠單抗。有眾多的臨床試驗結(jié)果已經(jīng)證實，對于HER2陽性的患者來說，單克隆抗體治療效果非常顯著，甚至可以減少一些標(biāo)準(zhǔn)的其他化療。 最近也有幾項研究正在觀察，有一些患者可能不需要進(jìn)行放療，特別是那些癌前狀態(tài)或者老年的原位導(dǎo)管癌，我們安德森癌癥中心目前也在探索除了標(biāo)準(zhǔn)的六周化療方案外，使用雙倍劑量縮短治療時間的治療效果，這種短期方案會對一些從很遠(yuǎn)地方趕來安德森癌癥中心治療的患者有很大的幫助。 當(dāng)前有一些臨床試驗正在關(guān)注一種術(shù)中放療方案，是在手術(shù)過程中把探針放置入乳房內(nèi)進(jìn)行放療，我認(rèn)為這種放療目前在安德森癌癥中心還不能成為治療標(biāo)準(zhǔn)，因為這項實驗仍然在進(jìn)行中，還沒有公布治療結(jié)果。 對于那些HER2陽性的早期乳腺癌患者來說，我認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)該以曲妥珠單抗及帕妥珠單抗為核心的治療，有多項臨床試驗也正在摸索是否在一些術(shù)前或者術(shù)后采用靶向治療，有的在化療期間也加入曲妥珠單抗及帕妥珠單抗。曲妥珠單抗的作用原理是，靶向與腫瘤細(xì)胞表面的HER2蛋白的核心區(qū)域接觸，減少及抑制腫瘤細(xì)胞的繁殖分裂的信號，從而控制腫瘤的生長，而帕妥珠單抗從治療上則更加有效，因為它從源頭抑制了HER2蛋白與其他HER2家族蛋白的聯(lián)系，這種HER2家族蛋白間的溝通信號在腫瘤繁殖過程中起到至關(guān)重要的作用，因此，帕妥珠單抗比曲妥珠單抗有更強的協(xié)同作用。此外，帕妥珠單抗的副作用也較少，較少產(chǎn)生曲妥珠單抗常見的腹瀉，對心臟的毒性也較少，使用后，也能顯著增加病理完全緩解率，即使在NeoALTTO等臨床試驗中，在曲妥珠單抗的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用拉帕替尼，結(jié)果也顯示能顯著增加病理緩解率，拉帕替尼的毒副作用主要表現(xiàn)在胃腸道等全身反應(yīng)，比如惡心、腹瀉等，而帕妥珠單抗則有較好的耐受性，因此現(xiàn)在僅把拉帕替尼列為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的三線或四線用藥。 有臨床數(shù)據(jù)證實，對于一部分乳腺癌患者來說，如果腫瘤非常小、淋巴結(jié)陰性，且HER2陽性的話，術(shù)后可以不進(jìn)行放療或僅進(jìn)行小劑量的化療，例如每周80mg/㎡的紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗方案，目前美國正有一項臨床試驗在驗證這種效果，通過與一種叫T-DM1的藥物比較，觀察在一期HER2陽性的乳腺癌患者中的治療效果，癌癥中心正積極參與相關(guān)的臨床試驗，乳腺癌免疫治療科的主任醫(yī)師 Elizabeth Mittendorf正是該項目的國家首席科學(xué)家，這些研究不僅關(guān)注HER2 +++的患者，一些HER2++或僅HER2+的患者也在人選中，來接受免疫治療，我們把疫苗給到那些有許多殘余病變組織或者腫瘤高發(fā)風(fēng)險的人群，臨床試驗的結(jié)果是令人振奮的，疫苗有良好的耐受性，其中一些結(jié)果已經(jīng)發(fā)表并且正在進(jìn)行FDA的第三階段注冊。 對于那些有BRCA突變的乳腺癌患者，我們也正在考慮多種不同的治療方法。給大家介紹一下BRCA基因，BRCA突變是一種常染色體顯性遺傳突變，帶有此BRCA突變的人群，會顯著增加罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險，同時也有相似的概率增加罹患胰腺癌和黑色素癌的風(fēng)險，特別是BRCA2型突變，正常的BRCA基因的作用是修復(fù)損傷的DNA，此修復(fù)過程存在于每個人的體內(nèi)，當(dāng)這個基因發(fā)生突變后，則不能很好的修復(fù)DNA了，這樣DNA就會受損，容易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞。我們目前有兩種不同的策略來應(yīng)對它，其中之一是PARP抑制劑，健康細(xì)胞擁有2條通路能夠來修復(fù)受損的DNA，同源重組修復(fù)和PARP修復(fù)，我們知道，每個細(xì)胞內(nèi)的DNA是有兩條的，正常情況下，如果有某一條DNA受損，是以另一條DNA作為模板，來修復(fù)受損的DNA，這也叫做同源重組修復(fù)，如果某一個人有BRCA突變的話，那么這條主要的修復(fù)通路就會中止，這時候，備用的PARP修復(fù)通路就會起到作用，修復(fù)一定的受損DNA，但這條備用通路并不能修復(fù)所有的受損，其細(xì)胞本身還是容易發(fā)生癌變，使用了PARP抑制劑后，徹底阻止了細(xì)胞內(nèi)這條備用修復(fù)方案，因為代謝速度較慢，所以反而不受影響，因此這個藥物對所有BRCA突變攜帶者來說是令人振奮的，我們也正積極關(guān)注這項技術(shù)，實際上我們在這方面的研究居于全球領(lǐng)先位置，這個藥物已經(jīng)通過FDA審批，允許在BRCA突變攜帶者的卵巢癌患者中使用，我們目前也正在與其他研究機構(gòu)一起，探索拓展這些藥物的使用范疇，能否讓其在BRCA突變的三陰乳腺癌或其他類型的乳腺癌中使用。 關(guān)于乳腺癌抑制NGO基因或者抑制腫瘤血管生成的藥物，其在乳腺癌中的使用，仍然存在一些不確定性，比如抗腫瘤血管生成藥貝伐單抗，最早的時候FDA允許在部分條件下可以在乳腺癌中使用，但最后被終止使用，因為在一些臨床對照結(jié)果中顯示，其延長的生存周期有時候少于一個月，但卻有著明顯的副作用。我認(rèn)為，這個藥物對于小部分的三陰乳腺癌患者來說，可能有一些效果，但用藥之前，是不可能確定對哪些人是有效的，因為沒有明確的作用靶點，因此到目前為止貝伐單抗和VEGF等藥物在乳腺癌治療中并沒有太多成功案例。 關(guān)于激素受體陽性的乳腺癌治療藥物，近幾年也有非常多的進(jìn)展，除了那些我們已經(jīng)用了非常多年的藥物外，目前有多項臨床試驗正在研究芳香化酶抑制劑，他莫昔芬、甚至氟維司群，它們可以降低癌細(xì)胞表面的雌激素受體，我認(rèn)為這是非常令人興奮的趨勢，我們知道，如果腫瘤細(xì)胞對一種芳香化酶抑制劑產(chǎn)生耐藥后，如果換到另一種藥物，其效果也不是非常好。 最后，我想再介紹一些靶向治療藥物，它們可以在一定程度上扭轉(zhuǎn)一部分內(nèi)分泌治療無效的病例，首先介紹依維莫司，它是一種mTOR抑制劑，通過BOLERO-2在全球范圍內(nèi)的研究，患者接受依維莫司聯(lián)合依西美坦治療后，患者的生存期限有很好的改善，因此通過了FDA允許并用于治療乳腺癌。有趣的是，有很多人覺得，這種mTOR抑制劑可能會對一部分AKT/PI3K/mTOR傳導(dǎo)通路異常的患者，有更好的療效，但其實在BOLERO-2研究項目中，我們通過基因分析，并沒有發(fā)現(xiàn)兩類人有明顯區(qū)別，因此到目前為止，PI3K突變并不能和依維莫司聯(lián)系起來。 在過去的一年中，也有兩篇關(guān)于乳腺癌藥物的相關(guān)研究發(fā)表，其治療結(jié)果也非常激動人心，聯(lián)合使用CDK4/6抑制劑Palbociclib及來曲唑，明顯的提高了生存周期，我認(rèn)為這個藥物可以成為急速受體陽性乳腺癌患者的一線用藥，更好的是，這個藥物組合耐受性很好，副作用小，只會引起輕微的血細(xì)胞減少，只進(jìn)行血常規(guī)監(jiān)控就可以了。 就在今年六月初的ASCO會議上，有報告稱將上述藥物（Palbociclib/來曲唑）聯(lián)合氟維司群使用，用于治療絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的乳腺癌，第一階段的研究結(jié)果顯示，這個藥物組合可以很好的延長疾病控制周期，我非常期待第二階段的分析結(jié)果，關(guān)注后續(xù)的進(jìn)展，包括總生存率，生活質(zhì)量等等。 關(guān)于原位導(dǎo)管癌DCIS的治療，我認(rèn)為還有很多爭議，我更傾向于不稱呼這種疾病為癌癥因為這個名字嚇到了很多患者，我會對我的病人說，這更像是一種癌前病變，只要進(jìn)行簡單的手術(shù)及放療就行了，我們會給予一定的抗激素治療，但并不是用于治療原位導(dǎo)管癌本身，而是用于預(yù)防那些正常的乳腺組織，防治他們再發(fā)生新的癌變，因為我們知道，不論當(dāng)初是什么原因引起原位導(dǎo)管癌，這些患者還是有比較高的風(fēng)險容易再次發(fā)生乳腺癌，給予一些激素治療有助于降低這種風(fēng)險。 關(guān)于何時開始乳房鉬靶檢查，是否對乳房會造成損傷，到目前為止還是有爭議的，不同的國家有不同的檢查建議，根據(jù)美國抗癌協(xié)會的建議以及安德森癌癥中心的研究，我們建議女性最好從40歲開始每年做乳房鉬靶檢查，同時，了解您的家庭病史也是非常重要的，這可以用來評估發(fā)生遺傳性腫瘤的風(fēng)險高不高，同時進(jìn)行一些遺傳性腫瘤的篩查，但有了這些措施并不意味著患癌癥的風(fēng)險就會降低，我們還會使用其他的方法來評估癌癥風(fēng)險。 對那些高危女性來說，我們安德森癌癥中心會進(jìn)行基因檢測，檢查那些常見的遺傳性癌癥基因位點，例如BRAC,P10,P53,CDH1,CHEK2,PALB2等等，同時，我們會在每年乳房鉬靶檢測的基礎(chǔ)上，每半年進(jìn)行一次核磁共振檢查，核磁共振成像非常靈敏，可以在腫塊還非常小的時候就發(fā)現(xiàn)其位置，提高活檢成功率，當(dāng)然乳房核磁共振也有一些其他的注意事項，你必須平躺45分鐘，然后環(huán)境非常嘈雜，對于那些有幽閉恐懼癥或者超重的人來說，是一件很有挑戰(zhàn)的檢測方法，另外如果你體內(nèi)有一些金屬物品，也不能進(jìn)行核磁共振的監(jiān)測，為了改善我們患者的體驗，我們目前正在做一個新的研究試驗，研發(fā)新的設(shè)備來快速的獲得核磁共振圖片，控制在5-10分鐘內(nèi)，這樣更有利于給高危人群進(jìn)行更頻繁的檢測。 另外還有一種技術(shù)我們目前正在使用的，叫做乳房分子成像技術(shù)，它不同于核磁共振。它的原理是使用放射性對比，類似于做骨掃描一樣，兩個像盤子一樣的設(shè)備，一個放在乳房上緣，一個放在乳房底部，肥胖的患者使用起來也不會有難度，并不會引起幽閉恐懼癥，我們相信，這個技術(shù)同核磁共振有著一樣的靈敏度，當(dāng)然，這個技術(shù)目前也有一個缺點，不能在檢測的同時進(jìn)行腫瘤活檢，如果需要做穿刺活檢的話，還是要再做核磁共振，但我相信穿刺技術(shù)在未來一到兩年后會有更大的發(fā)展，在更多的場合和設(shè)備下，同樣能夠進(jìn)行穿刺取樣。 在治療手段上，還是要回到癌癥細(xì)胞的生物學(xué)類型上，如果是那些激素受體陽性的癌癥細(xì)胞，我們會提供激素治療，如果要選擇化療方案的話，我們這邊還有一些最新的實驗室測試可以使用，其中一個叫做MammaPrint，一個叫做Oncotype DX測試，當(dāng)遇到激素受體陽性，HER2陰性的乳腺癌病例時，有時候治療前不能確定化療方案是否有效，是否需要冒險去增加化療藥物，這兩個測試可以幫助醫(yī)生評估風(fēng)險，再來看一下激素受體陽性的乳腺癌治療，有一種叫做SERDS（選擇性雌激素受體下調(diào)劑）的藥物，這種神奇的藥物不用注射只要口服，就能降低腫瘤細(xì)胞表面的雌激素受體。同時，我們在尋求不同的藥物聯(lián)合使用，例如將CDK抑制劑及mTOR抑制劑同時使用等等，對于HER2陽性乳腺癌，有一個叫TKI的藥物，它能夠特異性的作用于HER2蛋白，但它并不對HER1蛋白起作用，這可以解決我們在拉帕替尼使用過程中發(fā)生的問題，我們正在研究，是否把曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、T-DM1整合在一起進(jìn)行治療。 三陰乳腺癌依舊是一個難題，因為它沒有一個明確的治療靶點，我們做了許許多多的基因研究將三陰乳腺癌又分成了7個亞型，但這僅僅只是開始，如果我們過兩年再聊這個話題的時候，我相信已經(jīng)從7個亞型變成了14甚至20個亞型了，為了解決這個難題，我們安德森癌癥中心正在進(jìn)行一項治療方案改革，為每一個早期的三陰乳腺癌患者在標(biāo)準(zhǔn)化療前先進(jìn)行一輪基因檢測，然后我們根據(jù)化療效果的高低來進(jìn)行分類。如果化療效果非常好，我們就繼續(xù)給予標(biāo)準(zhǔn)的療程，甚至考慮降低化療的劑量，對于那些化療效果不好的患者，我們不會等到手術(shù)后，我們會拿出之前基因檢測的數(shù)據(jù)，進(jìn)行詳細(xì)研究，比如看BRCA，PARP抑制劑等等，或者使用不同的免疫治療方法，來看看是否能能對這些化療無反應(yīng)的患者再次分型，來增加治療效果。 對于治療轉(zhuǎn)移性三陰乳腺癌患者，因為缺乏靶向治療所需要的確切靶點，我們正在嘗試使用一些其他的治療方法比如免疫療法，相對于激素依賴的乳腺癌細(xì)胞來說，三陰乳腺癌細(xì)胞的DNA有相當(dāng)多的變異，只有一些免疫療法可供選擇，但也存在一個問題，乳腺癌與其他一些癌癥不同，比如黑色素瘤、腎癌、小細(xì)胞肺癌，乳腺癌是一個實體腫瘤，并沒有太多的T細(xì)胞進(jìn)入到腫瘤組織中，如果免疫細(xì)胞進(jìn)不到腫瘤組織中去的話，那么對于治療腫瘤起到的作用也不會特別大，我們也正在探索一些方法，讓T細(xì)胞可以和一些藥物一起，進(jìn)入到惡性腫瘤中去，這樣就不止可以用在乳腺癌，還可以用到其他很多實體腫瘤的治療中去。對于乳腺癌來說，有太多的誘因，我們無法對某一患者說出具體的誘因，我們目前知道的是，絕經(jīng)后婦女如果肥胖的話，其患乳腺癌的風(fēng)險會增加。另外，如果使用激素替代治療的婦女，以及那些有家庭婦科腫瘤史的婦女，她們是乳腺癌的高危人群，應(yīng)該經(jīng)常去醫(yī)院進(jìn)行體檢或者做一些預(yù)防性手術(shù)。 預(yù)防方面，首先不存在什么神奇的完美食物可以完全預(yù)防乳腺癌，我知道每個人都在尋找神奇的食物配方比如每天堅持吃藍(lán)莓什么的，但這并不科學(xué)，我建議更多的吃天然的植物，少吃一些加工食品，更少吃含糖食品，這對健康非常有利，另外要保持運動，少飲酒，這些生活方式都有助于降低患乳腺癌的風(fēng)險。肥胖在美國是個很嚴(yán)重的問題，它對于誘發(fā)疾病起到了非常大的作用，就診的時候，我需要知道您的家族史，與你的家庭醫(yī)生溝通來獲知是否有患乳腺癌的風(fēng)險，進(jìn)行初步的測試及篩查，如果你聽說有一些預(yù)防控制方法，比如吃一些藥丸之類的，可以聽一下并且考慮一下，我認(rèn)為只有4%的美國人會使用這些措施，在一些醫(yī)院，會有臨床試驗可以參與，這一定程度上有助于預(yù)防。 那些被新近診斷出乳腺癌的患者，她們一定是非常焦慮和憤怒的，但我建議先安靜下來，先去醫(yī)院做一下二次確診，花一些時間去了解癌癥知識，收集癌癥的生物學(xué)情況，是否有遺傳因素，只有了解了這些情況后，醫(yī)生才能夠系統(tǒng)的安排治療方案，在正確的時間做正確的手術(shù)，以及在術(shù)前及術(shù)后制定化療方案，抗雌激素治療方案等等，我知道很多患者一旦確診就開始想 “天哪，我要馬上把這個腫瘤切除掉”，在乳腺癌的治療上，首先通常需要幾周的時間來讓醫(yī)生獲得必要的信息，以此來決定最好的治療方案，而不是馬上進(jìn)行手術(shù)，然后做第二次，第三次修補手術(shù)。所以，最重要的是，與醫(yī)生一起收集癌癥的臨床信息，不要倉促做決定。 |
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