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某惠某，女，73歲。患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已十多年，經(jīng)多方治療，西藥激素等多種方法治療，至今病情不僅不能緩解，反而出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)疏松癥，患者日夜全身關(guān)節(jié)都疼痛不已，初診時(shí)面色蒼白，由兒子扶著走進(jìn)診室，步行如鴨步，彎腰垂首，一副痛苦表情。詢問(wèn)知道每于寒冷加重，大風(fēng)天氣更加難受，飲食、二便尚可，舌淡白少苔，舌邊有齒印，六脈沉弦細(xì)。考慮到其病情與張錫純治歷節(jié)風(fēng)證之“加味黃芪五物湯”證相符（“治歷節(jié)風(fēng)證，周身關(guān)節(jié)皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”）。擬加味黃芪五物湯加減，處方：黃芪30克、白術(shù)15克、當(dāng)歸15克、桂枝9克、秦艽9克、陳皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、沒藥6克、木瓜15克、雞血藤15克，法夏10克。五劑，毎天一劑，水煎服。考慮到病人長(zhǎng)期使用止痛藥物及少量激素，一時(shí)難以適應(yīng)，所以，加服西藥：1、雙氯滅痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛藥對(duì)胃黏膜的刺激作用。3、維樂生片，每次二片以補(bǔ)充維生素等。均每天三次，飯后服。停服以前所有中西藥物。五天后來(lái)診，病情基本隱定，疼痛有所減輕，但服藥后略有腹脹，藥物口味比較難喝。擬上方減去乳香、沒藥、木瓜、雞血藤，法夏。加入枳實(shí)、附片。處方：黃芪30克、白術(shù)15克、當(dāng)歸15克、桂枝9克、秦艽9克、陳皮9克、白芍15克、生姜五片、枳實(shí)6克、附片6克。5劑，每天一劑，西藥同上，繼服五天，以觀后效。 該病例仍在繼續(xù)觀察治療中。請(qǐng)各位老師提出指導(dǎo)意見。 謝謝陳老師分享案例，您過(guò)謙了。 幾點(diǎn)淺見，僅供參考： 一、或宜先著重充實(shí)內(nèi)臟的氣血 “五天后來(lái)診，病情基本隱定，疼痛有所減輕，但服藥后略有腹脹，藥物口味比較難喝。” 身體內(nèi)部氣血補(bǔ)養(yǎng)起來(lái)比較慢，所以短時(shí)期內(nèi)癥狀緩解有限，就好比國(guó)庫(kù)充盈之前，難有足夠的財(cái)力以鞏固邊防。 二、陰虛體瘦之人慎用大劑量黃芪 “飲食、二便尚可，舌淡白少苔，舌邊有齒印，六脈沉弦細(xì)” 不知患者胖瘦如何，但從脈象、舌質(zhì)上看，是陰血虛之象。雖然用藥前飲食、二便尚可，但服藥后略有腹脹，可能是黃芪量大引起的。 《本經(jīng)疏證》說(shuō)：“芪能充外，不能充內(nèi)，參、草能充內(nèi)，且滋燥矣”。黃芪雖然補(bǔ)氣，但藥勢(shì)向外、走表、走肢體，陰虛、內(nèi)熱、表實(shí)、食滯、中滿都不宜使用。對(duì)于體質(zhì)偏陰虛、體型偏瘦者，黃芪用量要慎重，多了容易引起腹脹。 朱丹溪對(duì)于“體質(zhì)類型與用藥宜忌”也很有見地，他說(shuō)：“黃芪功專補(bǔ)氣，肥白多汗者多宜，若面黑形實(shí)而瘦者，誤投之，令人胸滿。用三拗湯瀉之可解。” 三、從體質(zhì)用藥上看［黃芪桂枝五物湯］更適合體胖的“尊榮人” 胖人多氣虛，特別是肌肉松軟、既能吃又乏力的胖人，屬“黃芪體質(zhì)”，可大劑量使用。《金匱要略》中“骨弱肌膚盛”的“尊榮人”就是這種體質(zhì)，所以得了血痹宜用［黃芪桂枝五物湯］。 《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》［黃芪桂五物湯］條目摘錄： 【經(jīng)典方證】 血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀。（六） 問(wèn)日：血痹病從何得之？師日：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。（六） 【體質(zhì)要求】 其人多肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，腹部按之松軟，下肢多有浮腫，平時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)，食欲雖好，但容易疲乏、頭暈、氣短，尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)更感力不從心，甚至出現(xiàn)胸悶胸痛，或頭暈眼花。運(yùn)動(dòng)心電圖常提示心肌缺血。面色黃暗或暗紅者，其舌質(zhì)多淡紅或淡胖，或紫暗。兩下肢多浮腫。中老年人多見。 四、歷節(jié)病可以考慮用［桂枝芍藥知母湯］加減 桂枝芍藥知母湯（《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》） 古代歷節(jié)病的專方，有散寒止痛的功效，適用于以身體消瘦、關(guān)節(jié)腫大為特征的關(guān)節(jié)病。 【經(jīng)典配方】桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚。上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，分三服。（《金匱要略》） 【常用劑量】桂枝20g，白芍15g，生甘草10g，麻黃10g，生姜25g，白術(shù)25g，知母20g，防風(fēng)20g，制附子20g。 【煎服法】以水1200ml，附子先煎30分鐘，后人他藥，煮沸后再文火煎煮30～40分鐘，取湯液300ml，分2～3次溫服。 【經(jīng)典方證】肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。（五） 【體質(zhì)要求】形體多消瘦，精神萎靡，面色無(wú)光澤，關(guān)節(jié)腫大，疼痛劇烈，甚至浮腫。 【適用疾病】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)型銀屑病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、緊張性頭痛、肩周炎、慢性椎間盤源性腰腿痛、馬尾神經(jīng)炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征、痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)積液、股骨頭壞死、骨質(zhì)增生、腱鞘炎等。 陳老師言重了，共同探討，相互啟發(fā)。 實(shí)在抱歉，剛才居然看漏了一個(gè)非常重要的“弦”字：“六脈沉弦細(xì)”。 如果按中醫(yī)辨證論治的原則，有何脈、何證，就當(dāng)用何藥、何方。 “見弦思柴”，弦脈可試試柴胡劑，不知她以前有沒有用過(guò)柴胡類方呢？ 小柴胡湯是天然的免疫調(diào)節(jié)劑，天然的激素。 此患者不胖不瘦，正符合“柴胡體質(zhì)”的某些特征。 ＝＝＝＝＝＝ 黃煌教授： 我把這種很容易出現(xiàn)“小柴胡綜合征”的體質(zhì)稱為“柴胡體質(zhì)”。其特點(diǎn)是：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅(jiān)緊，舌質(zhì)不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，臨床發(fā)現(xiàn)較多患者眼裂小，多為細(xì)瞇眼（柴胡眼）。患者主訴以自覺癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒的影響。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。在日本，小柴胡湯和小建中湯也常常作為改善體質(zhì)的藥物來(lái)使用。看來(lái)小柴胡湯的使用著眼于“證”，而非“病”；在“病”和“人”之間，更注重于特定體質(zhì)的“人”。 柴胡體質(zhì)對(duì)于正確地使用小柴胡湯有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義。 小柴胡湯一直作為和解劑用來(lái)治療少陽(yáng)病的。那么，究竟什么是少陽(yáng)病？少陽(yáng)病的特點(diǎn)就是纏綿不愈，多見于疾病的遷延階段。這種狀況很大程度上是由于免疫系統(tǒng)的功能失調(diào)所致。事實(shí)上，小柴胡湯治療的很多疾病都與免疫失調(diào)有關(guān)。比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、過(guò)敏性疾病以及病毒感染等等。這類疾病都可以表現(xiàn)為發(fā)熱或“寒熱往來(lái)”的特點(diǎn)。對(duì)于“寒熱往來(lái)”這一表現(xiàn)臨床應(yīng)當(dāng)活看。所謂“寒熱”，它可以是體溫表所測(cè)得的發(fā)熱，更多的卻表現(xiàn)為病人的一種主觀的自我感覺，屬于感覺過(guò)敏狀態(tài)。所謂“往來(lái)” 也有特殊意義。一指有節(jié)律性，或日節(jié)律，或周節(jié)律、或月節(jié)律，這就是所謂的“休作有時(shí)”。二指沒有明顯的節(jié)律，但表現(xiàn)為時(shí)發(fā)時(shí)止，不可捉摸，比如癲癇、過(guò)敏性疾病等。小柴胡湯主治的這種“寒熱往來(lái)”，既無(wú)可汗之表證，又無(wú)可下之里證；既無(wú)附子干姜可溫之寒，也無(wú)石膏知母可清之熱。 我的加減經(jīng)驗(yàn)是：病毒性感冒高燒，患者面色通紅，出汗而體溫持續(xù)，微微惡風(fēng)，或咳嗽，或咽痛者，加連翹40克；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎見關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，加連翹20克、生地20克、黃柏10克、白芍12克且甘草的量應(yīng)適當(dāng)增加。 小柴胡湯的劑量、劑型及用藥品種也同樣是值得重視的問(wèn)題。我常用的劑量是：柴胡１０～３０克、黃芩１０～２０克、黨參５～１０克、半夏６～１５克、甘草６～１０克、生姜６～１０克、大棗6-１5枚。如果用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱性疾病如病毒性感冒，則柴胡的用量一定要大，成人至少要２０克以上。小柴胡湯有振汗作用，隨著通身的汗出，病人發(fā)熱也隨之而退，身痛也隨之減輕。對(duì)此，本方有類似于西藥激素樣作用，可以看作天然的激素。如果用于作為免疫調(diào)節(jié)劑而長(zhǎng)期服用治療慢性肝炎和腫瘤病時(shí)，則要小劑量使用，柴胡用６～１０克、黃芩用６克。需要指出，小柴胡湯是不能作為散劑來(lái)使用的。宋代名醫(yī)朱肱曾治療當(dāng)時(shí)太守盛次仲疾，診斷為小柴胡湯證，但仆人給以小柴胡散，不僅病不愈，反而有胸滿，后朱肱親自煎煮，進(jìn)二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人參用的是黨參而不用紅參。有人認(rèn)為張仲景所用的人參就是今天的黨參。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為黨參健補(bǔ)脾氣多用于消化道功能低下，本方證的“心煩喜嘔，默默不欲飲食”即是屬于消化道功能低下，因此用黨參。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)用黨參效果也同樣滿意。 膠原性疾病:風(fēng)濕性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征,大多對(duì)氣壓、溫度的變化敏感,關(guān)節(jié)腫痛,晨僵,與往來(lái)寒熱相符。可用小柴胡湯加減:柴胡20ｇ,甘草10ｇ,黨參12ｇ,黃芩12ｇ,連翹20ｇ,生地20ｇ,白芍12ｇ,生姜10ｇ,紅棗12枚。使用本方的關(guān)鍵是甘草的量應(yīng)適當(dāng)增加。 《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》｛病方索引｝： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：桂枝芍藥知母湯；黃連解毒湯；麻黃附子細(xì)辛湯；小柴胡湯；梔子柏皮湯； ［柴胡桂枝干姜湯］也有應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治驗(yàn)（據(jù)《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析）。 其證機(jī)為“膽熱脾寒”，《經(jīng)方配伍用藥指南》（王付、尚熾昌、主編）將之歸為“膽熱挾飲證”用方。 如果證機(jī)相投，也可以考慮。 同意老師的分析，學(xué)習(xí)了。 十多年的病程，脈沉細(xì)，舌胖淡，面色蒼白，同時(shí)身疼，應(yīng)當(dāng)是脾腎陽(yáng)虛兼精血虧虛，按六經(jīng)辨證當(dāng)屬少陰病。 弦脈既是肝脈，也主痰飲、痛證，要結(jié)合“六脈皆沉細(xì)”來(lái)看。 再加上患者：“日夜全身關(guān)節(jié)都疼痛不已，初診時(shí)面色蒼白，由兒子扶著走進(jìn)診室，步行如鴨步，彎腰垂首，一副痛苦表情。詢問(wèn)知道每于寒冷加重，大風(fēng)天氣更加難受” 可見此脈弦之象當(dāng)不是少陽(yáng)證。 ［小柴胡湯］方化裁，可能適用于類風(fēng)濕發(fā)病初期，邪犯少陽(yáng)、正邪激烈交爭(zhēng)、熱多寒少的階段； ［柴胡桂枝干姜湯］可能適合于中期，正氣持續(xù)消耗，邪已入太陰、傷脾陽(yáng)，體漸不支，寒多熱少的階段； 病情進(jìn)一步惡化，陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰證，到了少陰病階段，就宜用［桂枝芍藥知母湯］之類的方子了。 陳老師言重了，我沒有這方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，只是個(gè)人想法而已。 感覺您新方重用“育陰佳品”、“去杖良方”［芍藥甘草湯］的思路好。 治療股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)增生癥、椎間盤突出癥都有用此方的案例（據(jù)《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》） 但如果真是少陰病，寒多而幾乎無(wú)熱，用了附子沒有不良反應(yīng)的情況，則附子不宜去掉，還宜逐漸加量至起效。 有時(shí)候一張簡(jiǎn)單的方子就可能收獲良效。 ［芍藥甘草附子湯］這張經(jīng)方可以考慮。 ＝＝＝＝＝＝ 一、芍藥甘草附子湯治痹證--《四川中醫(yī)》1990年01期 http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-SCZY199001091.htm ＝＝＝＝＝＝ 二、芍藥甘草附子湯對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠的免疫調(diào)節(jié)作用 http://www./doc/2aadcf37ccbff121dd36831b.html 目的：探討芍藥甘草附子湯對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理。 方法：48只Wistar大鼠隨機(jī)分為空白對(duì)照組、模型組、雷公藤多甙組、芍藥甘草附子湯組。除空白組外,各組大鼠復(fù)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型,連續(xù)灌胃給藥21天,采血測(cè)定白介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)水平,取左踝關(guān)節(jié)組織觀察病理改變。 結(jié)果：芍藥甘草附子湯組血清中IL-1β.PGE2明顯降低,與模型組比較有顯著性差異。 陳老師處方穩(wěn)重，雖說(shuō)“復(fù)方治大病”，也道“重劑起沉疴”，藥量還是宜根據(jù)病情需要適當(dāng)調(diào)整。 ［桂枝芍藥知母湯］原方中桂枝四兩、芍藥三兩、生姜五兩、附子兩枚（聽郝萬(wàn)山教授講每枚附子重10-15克）。可見生姜當(dāng)5片以上，附子的用量在20克以上。且桂枝的用量大于芍藥，反之氣血會(huì)往體內(nèi)收縮，當(dāng)然還得考慮黃芪、防風(fēng)、雞血藤等藥引血走肢體的作用。 陳老師這張方子是以［黃芪桂枝五物湯］打底的，沒有甘草來(lái)化解附子的毒副作用，就限制了其用量不宜過(guò)大。［黃芪桂枝五物湯］的藥勢(shì)是引氣血走表走肢體，去通血痹的，沒有用甘草作為中焦藥引，也意味著它所補(bǔ)的氣血大部分都不會(huì)去充實(shí)臟腑，加上黃芪量大，故而容易引起腹脹。 《金匱要略》｛血痹虛勞病脈證并治第六｝：“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，從經(jīng)文可知此方的脈證當(dāng)有“尺中小緊”。 個(gè)人覺得，如果適當(dāng)加大桂枝、生姜、附子的用量，并加生甘草同時(shí)先煎附子以解毒，陳老師這張方子的效果有可能會(huì)提高。 ＝＝＝＝＝＝ 參考資料： 一、黃煌教授《藥證講義》＜附子＞節(jié)錄： 附子的煎服法：附子煎服法很有講究，如果用于抗休克，則宜久煎，可增效解毒。一般用10g者，宜先煎15分鐘，20g者，則先煎30分鐘，30g者，則先煎45分鐘，即每增加10g，先煎的時(shí)間增加15分鐘。但用于止痛時(shí)，煎煮時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。有人提出附子煎煮新法，即將附子搗為粗末，開水煎煮10分鐘以后，嘗無(wú)麻味即可。煎煮附子時(shí)水一定要一次放足，不能中途再添加冷水進(jìn)去，這是朱良春老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)。另外，云南老中醫(yī)吳佩衡先生也主張用大鍋大水長(zhǎng)時(shí)間煎煮附子，也是這個(gè)經(jīng)驗(yàn)。 附子的用量：附子的用量最難統(tǒng)一，多寡懸殊極大。有主張用量宜3—9g，又主張用量在30g以上者。盡管大劑量附子的有效報(bào)道很多，但因?yàn)楦阶硬杉瘯r(shí)間、炮制、煎煮時(shí)間等各地不同，毒性的差別很大，據(jù)報(bào)道，不同地區(qū)附子的毒性相差8倍之多(云南醫(yī)學(xué)雜志，1963,2：40)。所以，臨床使用附子，仍宜從小劑量開始，而后根據(jù)病人的反應(yīng)及病情需要，逐漸增加用量。 張仲景用附子有兩個(gè)劑量段。大劑量為3-5枚，多用于治療關(guān)節(jié)疼痛或心腹大痛；小劑量為1-2枚，多用于治療脈沉微、四肢逆冷等。 附子的配伍：附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草經(jīng)集注》中說(shuō)：“俗方每用附子須甘草、人參、生姜相互配合者，正制錢其毒也。”有實(shí)驗(yàn)表明，單用附子具有較大毒性，而四逆湯(附子9-12g，干姜6-9g，炙甘草12g)毒性大為減輕，二者口服LD50相差4．1倍。其原因?yàn)楦什葜械闹饕煞指什菟峥膳c附子中所含的生物堿結(jié)合成難溶的鹽類。 二、仝小林教授重劑起沉疴案例： （資料來(lái)源：人民網(wǎng)《人民日?qǐng)?bào)》 《中醫(yī)經(jīng)方療效不顯 專家：中藥劑量該用多大》http://medicine.people.com.cn/GB/10810143.html） 劑量為何影響療效 重劑起沉疴，方能挽狂瀾于頃刻、扶臨危于既倒。如果劑量過(guò)小，對(duì)急危重癥，則杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事 一位28歲的東北女青年，患了重度胃癱，吃啥吐啥，只能靠打點(diǎn)滴靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，體重從最初的120斤降到了84斤，瘦得像個(gè)骷髏。從縣里到省里一直到北京，看了4年病，沒一個(gè)醫(yī)生能治好。 當(dāng)她帶著5個(gè)大塑料袋被家人背進(jìn)醫(yī)院時(shí)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長(zhǎng)仝小林給她開出附子理中湯。而她的丈夫看著方子失望地?fù)u搖頭，不止一家醫(yī)院的中醫(yī)開過(guò)這個(gè)方了，患者按此方已經(jīng)吃過(guò)好多次藥，結(jié)果都一樣，照樣還是吐。仝醫(yī)生看出了他們的顧慮，讓他們先吃三服藥試試。當(dāng)服到第二服藥時(shí)，奇跡出現(xiàn)了，妻子的吐止住了。患者滿腹疑惑地來(lái)找仝醫(yī)生詢問(wèn)，同樣的方子別人開為啥不見效？原來(lái)，仝小林處方用的附子劑量是60克，而其他醫(yī)生用量一般不超過(guò)10克。 痹證，一般可分為“風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹”四種。 患者初診時(shí)： “面色蒼白、每于寒冷加重，大風(fēng)天氣更加難受、舌淡白少苔，舌邊有齒印，六脈沉弦細(xì)” 血虛易生風(fēng)痹、陽(yáng)虛易生寒痹、脾虛易生濕痹，這三種情況都有癥狀表現(xiàn)，唯獨(dú)不見熱象。 詳查了一下《中藥學(xué)》教材， 威靈仙歸屬于“祛風(fēng)寒濕藥”，性溫，質(zhì)燥、辛散、串走 秦艽歸屬于“祛風(fēng)濕熱藥”，性平，質(zhì)潤(rùn)，可清濕熱、退虛熱。 截了圖片，供陳老師參考： 我又細(xì)想了一下，列了幾點(diǎn)雜亂的看法，不當(dāng)之處請(qǐng)陳老師包涵斧正： 患者服藥一個(gè)多月的時(shí)間，癥狀改善似乎不顯著，不知是療效正在積攢之中，還是辨證用藥方向上不是很精確。 還是感覺用黃芪做主藥、黃芪桂枝五物湯做主方，值得斟酌。 黃芪走表，改善體表末梢微循環(huán)，肢體皮膚麻木相宜。黃芪桂枝五物湯治血痹，現(xiàn)代也多用于糖尿病周圍神經(jīng)血管病變，以及供血不足方面的其它疾病。網(wǎng)上一搜還真有不少用此方治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究，但個(gè)人直覺，其效果主要來(lái)自于桂枝湯結(jié)構(gòu)。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是骨病，自身免疫功能紊亂、亢進(jìn)，機(jī)體失調(diào)可能占主要方面。風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也是骨病，但病因是慢性風(fēng)濕熱，有溶血性鏈球菌感染等致病因素，外邪可能占主要方面。 從西醫(yī)病理學(xué)上看，這兩種病都是免疫復(fù)合物及毒素沉積、侵蝕骨關(guān)節(jié)引起的。用西醫(yī)治療學(xué)理論來(lái)說(shuō)需要調(diào)節(jié)免疫、抑制變態(tài)反應(yīng)，改善血液循環(huán)、清除毒素和免疫復(fù)合和物的沉積。 這兩種病都要發(fā)表，散風(fēng)、寒、濕，驅(qū)除外邪，這是一個(gè)方面，［桂枝芍藥知母湯］用麻黃，重用桂枝、生姜、防風(fēng)。慢性病另一個(gè)更重要的方面是“搞內(nèi)部建設(shè)”，［桂枝芍藥知母湯］用芍藥甘草養(yǎng)陰生血、白術(shù)健脾除濕、知母清體內(nèi)郁熱，桂枝附子溫陽(yáng)通脈。 腎為“水主”，腎主骨生髓，髓為血海，少陰病可能要主治腎，治腎是關(guān)鍵，腎治好了，行水濕、散寒邪、生營(yíng)血、驅(qū)風(fēng)痹、利關(guān)節(jié)、止骨痛的一系列問(wèn)題可能才會(huì)得到一攬子解決。主藥用黃芪可能難以實(shí)現(xiàn)。 經(jīng)方及其方證都是來(lái)源于長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，不是用醫(yī)理藥理推導(dǎo)出來(lái)的。所以方證相符就能效如桴鼓。［桂枝芍藥知母湯］能用于專治歷節(jié)病，必有其理，只是我們還沒有完全認(rèn)識(shí)清楚。 ＝＝＝＝＝＝ I、《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》： 一、黃芪桂枝五物湯 【概述】古代血痹病的專方，主治以肢體麻木、自汗而浮腫為特征的慢性疾病。 【適用疾病】（沒有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心絞痛、心功能不全、高黏滯血癥、椎一基底動(dòng)脈供血不足、腰椎間盤脫出、頸椎病、骨質(zhì)增生癥、肩周炎、中風(fēng)后遺癥、糖尿病、糖尿病性腎病、糖尿病性周圍神經(jīng)炎、糖尿病眼底病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎（又稱無(wú)脈癥）、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎、硬皮病、皮肌炎、面神經(jīng)麻痹、肢端血管舒縮功能障礙、不易愈合的傷口、產(chǎn)后自汗盜汗、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后指掌麻脹、產(chǎn)后足痿、慢性腎炎、慢性腎功能不全、肥胖癥、小兒多汗癥、慢性鼻炎、老人感冒等。 二、桂枝芍藥知母湯 【概述】古代歷節(jié)病的專方，有散寒止痛的功效，適用于以身體消瘦、關(guān)節(jié)腫大為特征的關(guān)節(jié)病。 【適用疾病】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)型銀屑病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、緊張性頭痛、肩周炎、慢性椎間盤源性腰腿痛、馬尾神經(jīng)炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征、痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)積液、股骨頭壞死、骨質(zhì)增生、腱鞘炎等。 II、《經(jīng)方配伍用藥指南》（王付、尚熾昌主編）： 一、黃芪桂枝五物湯 【現(xiàn)代應(yīng)用】面神經(jīng)麻痹、末梢神經(jīng)炎、皮膚炎、中風(fēng)后遺癥、上肢肌肉震顫等病癥見上述證機(jī)者。（病因均為表皮微循環(huán)障礙、腦供血不足） 二、桂枝芍藥知母湯 【現(xiàn)代應(yīng)用】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛等病癥見上述證機(jī)者。 ＝＝＝＝＝＝ ［桂枝芍藥知母湯］ 【經(jīng)典配方】桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚。上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，分三服。（《金匱要略》） 【常用劑量】桂枝20g，白芍15g，生甘草10g，麻黃10g，生姜25g，白術(shù)25g，知母20g，防風(fēng)20g，制附子20g。 陳老師用的是張錫純“治內(nèi)外中風(fēng)方”中的［加味黃五物湯］吧。 聽羅大倫博士講，三四十年前曾有對(duì)數(shù)百老中醫(yī)做過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明近代醫(yī)家中張錫純對(duì)他們的影響最大。 ［加味黃五物湯］ 治歷節(jié)風(fēng)證，周身關(guān)節(jié)皆疼，或但四肢作疼，足不能行步，手不能持物。生箭（一兩）于術(shù)（五錢）當(dāng)歸（五錢）桂枝尖（三錢）秦艽（三錢）廣陳皮（三錢）生杭芍（五錢）生姜（五片）熱者加知母，涼者加附子，脈滑有痰者加半夏。 《金匱》桂枝芍藥知母湯，治歷節(jié)風(fēng)之善方也。而氣體虛者用之，仍有不效之時(shí)，以其不勝麻黃、防風(fēng)之發(fā)也。今取《金匱》治風(fēng)痹之黃五物湯，加白術(shù)以健脾補(bǔ)氣，而即以逐痹（《神農(nóng)本草經(jīng)》逐寒濕痹）。當(dāng)歸以生其血，血活自能散風(fēng)（方書謂血活風(fēng)自去）。秦艽為散風(fēng)之潤(rùn)藥，性甚和平，祛風(fēng)而不傷血。陳皮為黃之佐使，又能引肌肉經(jīng)絡(luò)之風(fēng)達(dá)皮膚由毛孔而出也。廣橘紅其大者皆柚也，非橘也。《神農(nóng)本草經(jīng)》原橘、柚并稱，故用于藥中，橘、柚似無(wú)須分別（他處柚皮不可入藥）。且名為橘紅，其實(shí)皆不去白，誠(chéng)以原不宜去也。 附錄∶ 直隸青縣張××來(lái)函∶湖北張某，患?xì)v節(jié)風(fēng)證，西醫(yī)名僂麻質(zhì)斯，服其藥年余無(wú)效。步履艱難，天未涼即著皮褲。診其脈，浮數(shù)有力，知為經(jīng)絡(luò)虛而有熱之象。遂用加味黃五物湯，遵注熱者加知母，又加生薏米、鮮桑枝、牛膝、木通。服一劑覺輕減，三劑離杖，五劑痊愈。近年用此方治痛風(fēng)、歷節(jié)證，愈者甚多。若無(wú)熱者，即用書中原方，亦甚效驗(yàn)。江蘇平臺(tái)王××來(lái)函∶顧××，患肢體痿廢，時(shí)當(dāng)溽暑，遍延中西醫(yī)延醫(yī)無(wú)效。用加味黃五物湯治之，連服數(shù)劑全愈。 我正是用此方劑，老師所傳資料確是我用此方的依據(jù)。 “大便偏干，食欲比前差”，我覺得可能是寒積，白芍用量40克有點(diǎn)大了。 無(wú)論是《金匱要略》中的［桂枝芍藥知母湯］，還是張錫純的［加味黃五味湯］，均是以辛溫藥“扶陽(yáng)氣”為主；芍藥用量均在9－15克之間；生姜用量均較大（分別為五兩、五片）。 張氏方中黃芪用量雖大（30克），但未再用威靈仙和防風(fēng)等引氣血走體表及四肢的藥。 而老師3月13日方中，寒涼藥用量較大：白芍40克、知母6克、秦艽10克；引氣血走體表及四肢的藥用量也較大：防風(fēng)10克、秦艽10克、黃芪30克、威靈仙10克；主要的“扶陽(yáng)氣”藥用量較小：附片10克、桂枝6克、生姜三片。 ［桂枝芍藥知母湯］桂枝四兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，防風(fēng)四兩，附子二枚（20克），甘草二兩，芍藥三兩（9克），知母四兩。上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，分三服。（《金匱要略》） ［加味黃五物湯］生箭（一兩）于術(shù)（五錢）桂枝尖（三錢）廣陳皮（三錢）生姜（五片）當(dāng)歸（五錢）生杭芍（五錢）（15克）秦艽（三錢）熱者加知母，涼者加附子，脈滑有痰者加半夏。（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》） 我嘗試分析了芍藥的幾個(gè)主要功效和藥證： 一、緩急止痛，用于“攣急證”，如［芍藥甘草湯］ 二、補(bǔ)養(yǎng)陰血，用于“血虛證”，如［膠艾湯］ 三、活血利水，用于中下焦水濕血瘀諸證：1、“腹?jié)M證”，如［桂枝加芍藥湯］；2、“血瘀證”，如［桂枝茯苓丸］；3、“水血互結(jié)證”，如［當(dāng)歸芍藥散］ 芍藥雖然主里證，但里證的病位虛實(shí)也分上與下、胸和腹，因此芍藥在經(jīng)方中的運(yùn)用有一個(gè)特點(diǎn)： 一、腹實(shí)重用芍藥（活血利水）：如用于“腹?jié)M時(shí)痛”的［桂枝加芍藥湯］和用于“大實(shí)痛”的［桂枝加大黃湯］，兩方中芍藥均用6兩，是桂枝的兩倍 二、腹虛胸滿氣上沖者忌用芍藥：如《傷寒論》第21條、太陽(yáng)病，下之后，脈促（促，一作縱）、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。第22條、若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。 （張仲景《傷寒論》中的促脈與王叔和《脈經(jīng)》中的促脈不同，不是數(shù)脈的意思，而是“寸浮而關(guān)尺皆沉”，主表證未解、氣上沖、胸滿腹虛，所以要去芍藥。） 老師3月13日方中已有較大劑量引氣血走表的藥，分流了內(nèi)臟的氣血，腹部已虛。 又重用白芍40克強(qiáng)力活血利水，引腸胃血水入肝，而患者兩寸脈皆沉細(xì)，心肺陽(yáng)氣不足，無(wú)足量的氣血輸布和濡潤(rùn)腸胃，這有可能是引起“大便偏干，食欲比前差”的一個(gè)因素。 個(gè)人的一點(diǎn)不成熟的想法，很可能有失偏頗，不對(duì)之處望陳老師，及各位路過(guò)的老師指正。 ［桂枝芍藥知母湯］和張錫純的［加味黃五味湯］均為治歷節(jié)病的專方，兩方相比較：雖然扶陽(yáng)、補(bǔ)氣各有側(cè)重，但都把握了慢性風(fēng)濕、類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)病陽(yáng)氣虛、邪氣實(shí)的本質(zhì)。 《金匱要略》｛中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五｝：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”，身體極瘦之人必陰血大虛，但血虛非因失養(yǎng)，而是因?yàn)樾笆ⅲ灾賻熃M方以附姜桂等扶陽(yáng)氣、麻黃防風(fēng)等發(fā)散風(fēng)邪的藥為主，于陽(yáng)中求陰，祛邪實(shí)而救正虛。 類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)病是自身免疫性疾病，免疫功能過(guò)敏、亢進(jìn)而傷及自身。雷公藤口服有劇毒，但療效很好，因?yàn)樗敲庖叩种苿ㄒ娤旅娼貓D）。細(xì)胞免疫、體液免疫都與血液、造血相關(guān)，直接滋陰補(bǔ)血可能不僅因邪實(shí)阻礙而收效甚微，還有可能激發(fā)免疫。這兩個(gè)治歷節(jié)病的專方都是走的扶陽(yáng)氣、祛實(shí)邪的路線，其中小劑量白芍（9－15克）的主要作用可能不是補(bǔ)養(yǎng)陰血，而是緩解肢節(jié)攣急。肢節(jié)寒痹，胸中易生郁熱，用知母一方面清解心中煩熱，另一方面以其寒滋，配合芍藥一起，牽制熱藥、風(fēng)藥的溫燥。 看照片， 舌質(zhì)偏淡，確實(shí)血虛； 但舌面水濕，苔白厚，感覺陽(yáng)虛更重； 舌面中后部，偏左邊（按患者身體左右）白苔下微微透出一點(diǎn)青紫色，像是下焦（肝腎）寒凝血瘀； 舌尖有輕微腫大，提示可能心臟有擴(kuò)大、心功能等級(jí)降低、進(jìn)入代償期了，如果心臟正常，也可能是上焦有痰飲。 腎陽(yáng)虛重，加上脈沉細(xì)，再加上痛證，符合附子的藥證。 如果心功能差，宜桂枝、甘草，麻黃量宜慎，麻黃這味藥俺沒碰過(guò)，不知道10克有多大的藥力。 剛才查閱了劉渡舟教授的《金匱要略詮解》 與我的分析基本一致： “風(fēng)濕類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)病本質(zhì)為陽(yáng)虛邪實(shí)、當(dāng)扶陽(yáng)祛邪以救正虛、芍藥知母主要不是滋陰補(bǔ)血而是牽制溫藥之燥性” 他列舉的案例，所用劑量比黃煌教授給出的常用劑量要小一些，供陳老師參考： 俺還是認(rèn)為，黃芪偏補(bǔ)、走表，［黃芪桂枝五物湯］用于肌膚麻木、異感、刺痛等末梢神經(jīng)血管病變，比較適合。 想起了仝小林教授的一個(gè)重劑起沉疴案例：｛烏頭湯合黃芪桂枝五物湯治糖尿病周圍神經(jīng)病變｝ 患者是山東理工大學(xué)的校長(zhǎng)，癥狀是“疼、麻、木、涼”，疼得要死要活。 首診用制川烏、制草烏各30克，先煎8小時(shí)，川桂枝30克、黃芪45克，兩個(gè)月以后，疼痛大概減小1/3，效果不夠理想。二診加大劑量到制川烏、制草烏各60克，先煎8小時(shí)，葛根90克、黃芪90克，在這個(gè)劑量上持續(xù)了半年，治療期間每個(gè)月都做肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，沒有任何問(wèn)題。 第一次來(lái)就診的時(shí)候幾乎走不了路，治療了大半年以后可以步行3000米。“疼、麻、木、涼”完全消失，在301醫(yī)院做神經(jīng)功能檢查有明顯的改善，所以三診用藥改回首診劑量并做成水丸長(zhǎng)期吃。 仝小林教授這個(gè)案例之所以用大劑量的黃芪、葛根，正是因?yàn)椴∥辉隗w表、在末梢，要靠這些走表的、走太陽(yáng)經(jīng)的藥物把川烏、草烏振奮起來(lái)的體內(nèi)的陽(yáng)氣，攜帶陰血一起推出去，去榮養(yǎng)肌膚組織，修復(fù)末梢神經(jīng)血管。 如果沒有大劑量的川烏、草烏溫里作為支撐，以運(yùn)液化陰，僅用白芍、洋參、炙草、雞血藤也難以很好的補(bǔ)養(yǎng)氣血，這樣體內(nèi)就沒有足夠的氣血可以調(diào)用，“國(guó)庫(kù)無(wú)銀，何以戍邊”。 陳老師這位患者是類風(fēng)濕骨病，除了陽(yáng)虛，還有實(shí)實(shí)在在的陰邪（免疫復(fù)合物和毒素）沉積附著于骨骼，如果她的癥狀是以骨節(jié)疼痛為主的話，俺覺得還是宜以扶陽(yáng)、祛邪為主，兼補(bǔ)陰血。 一點(diǎn)拙見，僅供參考。 黃芪一般情況下是增強(qiáng)免疫、促進(jìn)干擾素生成系統(tǒng)的。 附子才有顯著的抗炎（變態(tài)反應(yīng)）、鎮(zhèn)痛、抑制肉芽腫和關(guān)節(jié)炎的作用： 有抗炎作用（抗變態(tài)反應(yīng)）的中藥很多，只有適合具體患者的病情需要，能幫助其恢復(fù)陰陽(yáng)氣血平衡的，用了效果才會(huì)好。 比如咽喉腫痛，寒客少陰證用半夏散及湯（含桂枝）消炎效果好，如果是熱毒所致，一般就不能用桂枝而要用清熱解毒藥了。 謝謝陽(yáng)老師詳解，用黃芪益氣扶正也是相宜的，只是量上是否越大效果越好，這個(gè)我有點(diǎn)疑慮，沒有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，只是從藥理上分析的。 危亦林《世醫(yī)得效方》麻黃散(麻黃、黃芪、羌活、細(xì)辛)治療歷節(jié)疼痛，其中用了黃芪。 仲師經(jīng)方［烏頭湯］里面也有黃芪，但用量不大，三兩（按漢代一兩等于現(xiàn)在3克計(jì)算，為9克）。 《金匱要略》｛中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五｝： “病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。 烏頭湯方 治腳氣疼痛，不可屈伸。 麻黃 芍藥 黃芪各三兩 甘草（炙） 川烏五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏豆） 右五味，口父 咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。” 尤在涇《金匱要略心典》方解［烏頭湯］認(rèn)為黃芪與、白芍、甘草都只是起輔助作用，牽制麻黃、烏頭的：  另外《金匱要略湯證論治》有幾個(gè)［烏頭湯］治療風(fēng)濕寒痹、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的案例，黃芪用量也不大，均為10-15克： 前天來(lái)診，這次處方更改為獨(dú)活寄生湯加減，另外用三七加雞腿骨煲湯喝，現(xiàn)在試用，過(guò)一段時(shí)間再與大家一起討論。 該患者服用獨(dú)活寄生湯后感覺略有效果，關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象未再出現(xiàn)，但關(guān)節(jié)疼痛仍然存在，后改用中成藥補(bǔ)腎蠲痹丸，尫痹片，效果更差，還引起關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象，疼痛更加劇烈。考慮到患者的痛苦和本人的能力所限，所以勤說(shuō)她另請(qǐng)高明，或另尋名醫(yī)診治。 本案例是一個(gè)失敗的治案，真是人有無(wú)妄之災(zāi)，醫(yī)無(wú)不死之方啊。真是有愧于心。 陳老師菩薩心腸，不要過(guò)于自責(zé)了，已力盡人事，成效如何，還需看天命，仲師也有不治之證。 “有啥也別有病，沒啥也別沒精神”，健康的時(shí)候注意養(yǎng)生，得病的時(shí)候樂觀坦然，才是人生大道，名利功業(yè)，與康樂相比，輕若浮云。 謝謝夢(mèng)老師安慰！ 謝謝老師的安慰，當(dāng)我們?cè)谝粋€(gè)十分信任的患者面前苦無(wú)良策時(shí)，那種內(nèi)心的痛苦有時(shí)不亞于患者的病痛。 是啊，失敗是成功之母，每一個(gè)醫(yī)學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)，往往是眾多患者的磨難甚至用血與生命的代價(jià)換來(lái)的。 多謝老師的經(jīng)驗(yàn)介紹，這個(gè)病例在眾多方劑的使用中，只有獨(dú)活寄生湯有效，說(shuō)明補(bǔ)肝腎祛風(fēng)除濕劑對(duì)該病有一定療效，但要達(dá)到控制病痛仍不理想。 該患者經(jīng)過(guò)一年多來(lái)的治療，最終用了“獨(dú)活寄生湯”加白芷、木瓜、黃芪而取效。現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)不太明顯，身體狀況良好，現(xiàn)傳上最后獲得良效的處方與大家一起研討。 |
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