2型糖尿病合并慢性腎病，各種口服降糖藥如何用？看看共識怎么說！

尚振奇 2018-01-17

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近年來，2型糖尿病（Type 2 diabetic mellitus，T2DM）合并慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國內(nèi)外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南對T2DM合并CKD的口服降糖藥應(yīng)用規(guī)范也進行了相應(yīng)更新，加之同時陸續(xù)有新的口服降糖藥上市。

為了指導(dǎo)我國臨床醫(yī)師對T2DM合并CKD患者的綜合管理策略、降糖治療原則、血糖控制目標(biāo)及常用降糖藥物合理應(yīng)用，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會于2015年制定了《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(更新版)》^[1]對2013版共識^[2]進行更新完善，本文主要就此項共識中相關(guān)的內(nèi)容進行整理介紹。

此外，還摘取了2017年由我國內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科及臨床流行病學(xué)專家聯(lián)合制定的《2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應(yīng)用專家共識》^[3]中對T2DM合并腎功能不全患者的治療指導(dǎo)意見作為補充。

一、T2DM合并CKD的診斷與分期

CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個月[4]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

目前國內(nèi)外大部分指南根據(jù)腎小球濾過率（GFR）來進行CKD的腎功能分期(表2)。

二、T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇

1選藥原則

治療T2DM合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同時，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，同時避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險。口服降糖藥的選擇應(yīng)基于藥物的藥代和藥效動力學(xué)特征以及患者的腎功能水平綜合判斷[5]。在使用某些低血糖風(fēng)險較大的口服降糖藥時需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的發(fā)生。

2血糖控制目標(biāo)值

《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識》建議對T2DM合并中重度CKD患者的HbA1c可適當(dāng)放寬控制在7.0%~9.0%[6]。當(dāng)CKD導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時，HbA1c檢測結(jié)果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化白蛋白可更可靠地反映血糖控制水平，同時應(yīng)監(jiān)測空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情況。

3口服降糖藥的選擇

常用口服降糖藥的藥代動力學(xué)特征、其在T2DM合并CKD人群中應(yīng)用的臨床證據(jù)以及適用人群見表3[1]和表4[3]。

表3 2015年《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(更新版)》

表4 2017年《2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應(yīng)用專家共識》

雙胍類：

近兩年來，二甲雙胍在2型糖尿病合并腎功能不全患者中的應(yīng)用范圍被美國權(quán)威指南及藥品監(jiān)管機構(gòu)放寬。2016年ADA指南指出，二甲雙胍用于GFR在30~45ml/(min·1.73m2）的患者應(yīng)減少藥物劑量并停止使用治療惡心、嘔吐及脫水的藥物[8]。依據(jù)2017年4月FDA最新二甲雙胍藥品說明書[9]，GFR在30~45ml/(min·1.73m2）的初始治療患者不推薦使用二甲雙胍；二甲雙胍用藥期間，若患者的GFR降到30~45 ml/(min·1.73m2），要評估繼續(xù)治療的獲益與風(fēng)險后決定是否使用。

2015年版《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識》[1]推薦二甲雙胍用于CKD3a期患者時應(yīng)減量，當(dāng)GFR<45ml·min-1·(1.73m2)-1不推薦使用，當(dāng)GFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1時禁用。2017年版《2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應(yīng)用專家共識》[3]對二甲雙胍在腎功能不全的T2DM患者中的應(yīng)用進行了更新：二甲雙胍在CKD 3a期[eGFR 45~49 ml/(min·1.73m2)]時應(yīng)減量，在CKD 3b期[eGFR 30~45 ml/(min·1.73m2)]時證據(jù)相對有限，謹(jǐn)慎觀察下減量使用。2017年3月最新版的二甲雙胍中國藥品說明書[10]則明確指出，在沒有其他可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險的情況時，二甲雙胍可用于中度腎功能不全的患者3a級[（eGFR 45~59 ml/(min·1.73m2)]，并需要調(diào)整劑量。而eGFR<45 ml/(min·1.73m2)患者禁用。

磺脲類：

格列本脲用于CKD 1~2期的患者；3~5期禁用。格列美脲用于CKD 1~2期患者無需調(diào)整劑量；3a期減量；3b~5期禁用。格列吡嗪用于CKD1~2期患者無需調(diào)整劑量；3期減量，4~5期禁用。格列齊特用于CKD1~2期患者無需調(diào)整劑量；在3a期減量，3b期需謹(jǐn)慎用藥；4~5期禁用。格列喹酮可用于CKD1~3期的患者且無需調(diào)整劑量；4期需謹(jǐn)慎用藥；5期禁用。