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阿聯(lián)筆記，記知識(shí)，長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)。 <阿聯(lián)說(shuō)> 為什么這個(gè)病例做微創(chuàng) 可以胸有成竹 因?yàn)樾刂杏辛?/strong> 高、搭、尚
我們看一個(gè)我們的板釘案例，給大家做一個(gè)示范。
首先，你看這個(gè)骨折應(yīng)該是幾部分呢？ 三部分。
為什么？小結(jié)節(jié)還存在。所以在這里邊，我覺(jué)得鋼板固定應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。
那我們堅(jiān)守這種，我講的這叫“高、搭、尚”這么一個(gè)原則。
首先，我可以敢微創(chuàng)，原因之一是我已經(jīng)掌握了“高、搭、尚”的這個(gè)技術(shù)。
用這種微創(chuàng)的手術(shù)。
然后開(kāi)始打釘，
然后我們開(kāi)始復(fù)位，這個(gè)頭現(xiàn)在位置不合適，我還得往上撬，這沒(méi)搭上啊，我得把它往上撬。
術(shù)中情況：你看往上慢慢撬，越撬越高，這個(gè)頭已經(jīng)上來(lái)了。上來(lái)你看這個(gè)地兒有沒(méi)有高度？
有高度。
高度也有了內(nèi)邊也搭上了，而且是在三十度位照的像，看著位置很好。“高、搭、尚”全都存在了。
一看這個(gè)很漂亮，對(duì)不對(duì)？你看看有大結(jié)節(jié)，有頭的高度。
這樣一來(lái)的話呢，就是鋼板固定達(dá)到了很完美的。以后如果我們大家掌握了，會(huì)不會(huì)各個(gè)手術(shù)能這樣下來(lái)呢？
你是不是就感覺(jué)到做完手術(shù)之后，沒(méi)有什么頹喪。而且感覺(jué)到：我這個(gè)手術(shù)越來(lái)越有信心。
大家看到，除了弄那個(gè)“高、搭、尚”以外，千萬(wàn)別忘了人家還給了這么多小孔。這些孔的目的干嘛呢？要照顧到肩袖本身的問(wèn)題。
所以說(shuō)在這里邊呢，這個(gè)手術(shù)做完以后，很有自信。
在這里給大家最后做一個(gè)總結(jié)：
注意解剖標(biāo)志與一個(gè)整體評(píng)估。 不是說(shuō)我這樣照好看，那我就可以下臺(tái)了。一定要在三十度位照著好看，你才是真的好看。你都擰到這樣了再照，你說(shuō)好看，那一定是頭有旋轉(zhuǎn)。這個(gè)一定要大家去思考。
另外正確的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)也很重要，不該做普通固定的，哪怕你覺(jué)得風(fēng)險(xiǎn)特別大，我不管。我給你打個(gè)石膏，你長(zhǎng)什么樣是什么樣，這對(duì)病人也有個(gè)交代。如果你一定要碰他的話，你要對(duì)病人負(fù)責(zé)任。
與此同時(shí)還有固定類型的合理選擇。我們固定的這種方式。
然后，我們要不斷的總結(jié)，才能夠提高我們的治療效果。
4，手繪版總結(jié)
下面，我用這個(gè)圖畫(huà)的形式為大家再做一個(gè)簡(jiǎn)單的小結(jié)。
關(guān)于肱骨近端骨折，大家已經(jīng)知道了，這個(gè)”高、搭、尚”。
這是一個(gè)“高”，一定有這個(gè)結(jié)節(jié)，然后這一定要在這個(gè)位置上。而且在這肱骨近端骨折的過(guò)程當(dāng)中呢，整體來(lái)說(shuō)，這個(gè)關(guān)節(jié)是這個(gè)樣子。
這是整個(gè)一個(gè)小結(jié)節(jié)，然后是這個(gè)樣子。大家看到這個(gè)平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)在我們心目當(dāng)中，你一定要知道，它是有這樣一個(gè)叫肩袖的。而且這個(gè)肩袖，這是肌肉。
肩袖是個(gè)什么概念？
經(jīng)常有鋼板一放放的，特別特別高，一放放這么高，為什么？我術(shù)中都用手摸到了，為什么一照相之后，還是這個(gè)鋼板特別高呢？
那就是說(shuō)我們?cè)谡麄€(gè)復(fù)位，做鋼板固定的時(shí)候，假如說(shuō)這是個(gè)大結(jié)節(jié)骨折，假如這是小結(jié)節(jié)骨折，那這個(gè)整個(gè)骨折過(guò)程當(dāng)中呢，我們看到的問(wèn)題就是，骨頭上邊這個(gè)肌腱，就是說(shuō)搞運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的人知道，這個(gè)肌腱的厚度，大概在一個(gè)厘米，就相當(dāng)于在這個(gè)骨頭上邊，蓋了一個(gè)厚厚的棉被一樣。
所以我們?cè)谌庋巯驴矗€是用手摸，都感覺(jué)到，我的鋼板這么高就是應(yīng)該是沒(méi)問(wèn)題的。 所以說(shuō)當(dāng)你確定以后，很多人做完手術(shù)以后，這鋼板打完以后，這個(gè)釘子都是在這個(gè)位置上，特別頹喪。
也有人說(shuō)我已經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)了，下次再做把鋼板又打的特別低。所以說(shuō)，這個(gè)東西就是就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)巨大的反差。
那我們?cè)趺磥?lái)確定呢？
大家一定要注意這樣一個(gè)情況。記住我剛才在給大家講課的過(guò)程當(dāng)中說(shuō)到的一個(gè)30度。 這個(gè)30度位的過(guò)程當(dāng)中，就是我們?cè)谶M(jìn)行固定的時(shí)候，一定是在30度位下。觀察這個(gè)形象是最好的。
然后與此同時(shí)，這個(gè)鋼板在放的時(shí)候，就像我拿的那個(gè)病例，先打這滑動(dòng)孔的螺釘。你覺(jué)得位置差不多，先把這個(gè)打了。
這個(gè)打不要把它擰死，不要擰死以后，這個(gè)板子可以上下滑動(dòng)。那我先照一張相，覺(jué)得高了，這個(gè)孔的距離是完全可以把它滑下來(lái)的。
如果您平時(shí)治療的過(guò)程當(dāng)中，經(jīng)常把鋼板打高，那你下次打釘?shù)臅r(shí)候，你一定要記住，我在打這滑動(dòng)釘?shù)臅r(shí)候，把這釘釘入滑動(dòng)孔的下邊，把上邊留的大一點(diǎn)。因?yàn)槟闳菀赘撸逻呉慌簿拖聛?lái)了。
挪完這個(gè)位置時(shí)候，我的經(jīng)驗(yàn)是，把這個(gè)鋼板擺放的時(shí)候，要注意先打哪個(gè)，后打哪個(gè)。 大家看，有的時(shí)候鋼板高與低，我們?nèi)绾蝸?lái)判斷它？
那就是說(shuō)整個(gè)這板子高的時(shí)候，這個(gè)厚度特別影響板子的判斷。
那怎么來(lái)做呢？
給大家的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)就是，已經(jīng)把我講的經(jīng)驗(yàn)都用上了，然后鋼板怎么打？第一根螺釘?shù)诙葆斣趺创颍?/span>
我的經(jīng)驗(yàn)是，假如這是個(gè)骨折，這是骨折塊，我現(xiàn)在開(kāi)始要往上放板子了。而且在三十度位，旋轉(zhuǎn)之后又很時(shí)尚，這個(gè)位置很好看。
那我的板子擺上以后，這個(gè)一旦擺上以后一般是這樣，板子擺上以后，那我們?nèi)绻_(kāi)始打的話，我先打這個(gè)，當(dāng)然是覺(jué)得位置摸得差不多。如果是經(jīng)常打的高度，我就把這個(gè)鎖定孔這個(gè)可滑動(dòng)范圍，大概是在這里邊，我把釘子打的偏下一點(diǎn)，打到這個(gè)位置上，然后開(kāi)始照相。
因?yàn)椴灰嘈拍愕氖指校倪@個(gè)位置。因?yàn)檫@個(gè)肩袖的厚度，它大概在一個(gè)厘米左右。 大家能想一個(gè)厘米是很大的了，而且這個(gè)一個(gè)厘米左右，高起來(lái)有什么問(wèn)題呢？
這里邊，假如說(shuō)這是一個(gè)肩峰，整個(gè)的這是一個(gè)喙突。喙突之后，這是肩峰在這兒下來(lái)，在這兒過(guò)來(lái)，這是鎖骨。
如果是這樣下來(lái)，大家能看到一個(gè)什么問(wèn)題？就看到了高出來(lái)這個(gè)位置，總要是撞擊肩峰這個(gè)位置。所以這是做手術(shù)，我們最害怕的一個(gè)位置。
那我把這個(gè)挪下來(lái)以后，挪下來(lái)以后我們呢還打哪兒呢？一定要記住，這個(gè)釘子里邊當(dāng)然有平行的。我們可以打一根。
然后呢，我特別愿意打這種結(jié)構(gòu)螺釘這個(gè)位置。打這個(gè)位置，這個(gè)位置這根釘很重要。 因?yàn)榇虻竭@個(gè)情況下，如果你復(fù)位的不好，打結(jié)構(gòu)螺釘?shù)臅r(shí)候，有些螺釘就打到這兒來(lái)了。
大家看到了，打到這兒來(lái)了。要不然這結(jié)構(gòu)螺釘就打到這兒來(lái)了。
這就意味著什么？
意味著，我講到，這個(gè)結(jié)構(gòu)螺釘如果沒(méi)有內(nèi)皮質(zhì)假如再碎了，這”高、搭、尚”，這搭又沒(méi)搭好，這就容易出事了。
所以如果我們判斷什么時(shí)候你感覺(jué)到，你特別欣快的時(shí)候，就是說(shuō)我把它挪好了。高低挪的差不多了。
然后這根釘和這根釘，那就是整個(gè)的這么一個(gè)結(jié)構(gòu)當(dāng)中，畫(huà)的再重一點(diǎn)。大家看一眼，這根結(jié)構(gòu)，這個(gè)鋼板，如果能打到這么一樣的一個(gè)結(jié)構(gòu)。大家看到，橫向釘打到這兒，這是最完滿的。因?yàn)樯舷碌倪@個(gè)組織都是非常非常好的。
然后這里邊的釘子，你就可以盡情的去打了。可以打很多很多這樣的釘子，是吧？
下邊呢打夠了就行了，兩到三根釘。這樣的話，對(duì)于這樣一個(gè)骨折來(lái)說(shuō)，控制得會(huì)非常非常好。
大家是否記住了？
因?yàn)橛泻芏嗳诉@釘子都打到這兒來(lái)了，打到這兒了。一堆釘子都在這兒，下邊東西沒(méi)控制著。
這樣如果是骨質(zhì)疏松的話，大家能想象，這頭就撅出去了，特別容易出事。所以這一點(diǎn)一定要記住。
我們來(lái)看一看這個(gè)圖，我想跟大家顯示一個(gè)什么呢？
解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)中，這二頭肌腱肌間溝特別特別重要。那我們打板子的時(shí)候，為什么還出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)呢？
因?yàn)榭粗Y(jié)節(jié)間溝的同時(shí)，整個(gè)這個(gè)結(jié)節(jié)，這個(gè)地兒都骨折了。
一定記住我給大家講的，三十度，時(shí)尚的尚。大家能想象，你看三十度。結(jié)節(jié)間溝以后，用它打這個(gè)位置特別特別漂亮。但是，這個(gè)腦袋旋轉(zhuǎn)了。
這是結(jié)節(jié)間溝在這兒了，如果這個(gè)腦袋旋轉(zhuǎn)以后，大家能看到，這個(gè)結(jié)節(jié)間溝在這兒。 大家明白了嗎？我相信一定是很明白了。
就這個(gè)結(jié)節(jié)間溝，這個(gè)是正確的。但這個(gè)不是正確的，他倆沒(méi)對(duì)上。這說(shuō)明這個(gè)腦袋還是向后，還是向這邊旋轉(zhuǎn)了，對(duì)不對(duì)？
所以呢，這個(gè)就是我們經(jīng)常失敗的主要原因。我們一摸摸到這個(gè)位置上了，你忘了他是不是溝對(duì)溝了。
你溝對(duì)溝呢實(shí)際就像小孩擺積木一樣，互相之間不就對(duì)上了嗎？這樣的結(jié)果才是我們最應(yīng)該能夠掌握的。這樣一來(lái)的話，我們就理解了。
這個(gè)整個(gè)的一個(gè)固定過(guò)程當(dāng)中，就是“高、搭、尚”的時(shí)尚。
它是來(lái)自于你這鋼板擺放，最后是能夠達(dá)到一個(gè)真正的把這解剖標(biāo)記給它利用好。解剖標(biāo)記不是利用局部，要利用的話，得利用一個(gè)整體。
這樣的話你看，把它如果對(duì)上以后，這個(gè)頭是不是就旋轉(zhuǎn)到另一面了。然后這個(gè)固定才能更好。
所以我們?cè)谡麄€(gè)的交流過(guò)程當(dāng)中，我經(jīng)常碰到一些小兄弟們來(lái)介紹病例，就是發(fā)現(xiàn)了這個(gè)上下。上邊處理好了，下邊沒(méi)處理好。也有把下邊顯露好了，把下邊打好了以后，上邊弄的不好。
這是一個(gè)很關(guān)鍵的問(wèn)題，這樣一來(lái)的話，我們對(duì)他這整個(gè)一個(gè)肱骨近端骨折的治療，相對(duì)的更加完整的一個(gè)“高、搭、尚”。
然后有風(fēng)險(xiǎn)，我們的選擇和治療，有一個(gè)很清晰的認(rèn)識(shí)。與此同時(shí)，我們每一個(gè)人，在做完手術(shù)以后一定要認(rèn)認(rèn)真真的進(jìn)行一個(gè)思考。
這樣在臨床當(dāng)中，就是在積累和實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中，使我們這個(gè)治療能夠提高的更加快。謝謝大家聽(tīng)我的講座！ 胸有高搭尚，微創(chuàng)有保障。
（未完待續(xù)）
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