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中醫臨證中，肝之病變尤為常見和復雜，治法也因此多種多樣。一如清代醫家王旭高所言“肝病最雜，治法最廣”，并稱“能治肝者，治百病”。王旭高為之總結出治肝三十法，可謂對肝之證治論述至為詳盡、精當。這些治法大都指意明確，相應方藥也較明晰無疑，實際運用中易于把握。臨床對疏肝、柔肝、平肝三法，卻時見誤解誤用。茲加以辨析、厘正。
疏肝——木郁達之
疏肝也稱疏肝理氣、疏肝解郁，是遵循“木郁達之”（《素問·六元正紀大論》）而確立的治療肝氣郁結的方法。肝屬木，性喜條達而惡抑郁，職司疏泄，維系著全身氣機升降出入的通暢，調節著精神情志活動，促進著脾胃的受納與運化，主司著氣血運行，還影響著水液代謝。因此，一遇違心拂意，或抑郁，或惱怒，即可致肝氣不舒，疏泄不及則為郁，久不釋懷則可成為多種病變的基礎，進而病變叢生。臨證除見與肝氣郁結本身的癥狀外，如兩脅脹痛或竄痛、胸悶不舒，精神抑郁，情緒不寧等，還可見“侮脾，乘胃，沖心，犯肺，挾寒挾痰，本虛標實，種種不同”（《西溪書屋夜話錄》）。如犯胃乘脾則可見脘腹脹滿、噯氣吞酸、惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，阻礙氣血運行則可致頭、胸、脅、乳房、脘、腹等多個部位疼痛，痛經、月經不調等。上述過程舌象或少有異常，脈象則以弦為主。治療常用藥物有柴胡、青皮、川芎、枳殼、香附、郁金等，方選四逆散、柴胡疏肝散、七氣湯等。
柔肝——非柔潤不能調和
柔肝也稱養肝，是治療肝陰虛、肝血不足的治療方法。肝主藏血，一方面可濡養自身，制約肝之陽氣，維持肝之陰陽平衡，保障疏泄正常行使；另一方面可調節血量，根據臟腑需要加以調配，尤其對月經及胎產起重要作用。因此若素體陰虛，或腎陰虧耗，或久病失養，則可致肝之陰血不足，臨證可見視力減退、二目干澀、夜盲、頭暈耳鳴，或睡眠不熟、多夢、口干津少、肢體麻木、脈弦細等。對此，《類證治裁》指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”葉天士也認為：“肝為剛臟，非柔潤不能調和”“養肝之體，即可以柔肝之用”，并提出了柔肝三法——柔肝解郁、柔肝通絡、柔肝舒筋。治療常用藥物有當歸、白芍、地黃、首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑葚子等，常用方選一貫煎。
平肝——體陰用陽
平肝是治療肝陽上亢的方法。肝體陰而用陽，以血為體，以氣為用，主升、主動。肝之體用之間常常相輔相成、相互影響。疏泄正常、氣機調暢、血運暢達，藏血才有保障；藏血正常，肝血充足，肝體得養，其疏泄始能行使。因此，肝用太過往往因于肝體不足，其表現每呈肝陽上亢。由于精血互生，因而當年老體衰，或房勞過度，或久病失養，致腎陰虧虛、水不涵木，陰不制陽而可致肝陽上亢，臨證可見頭暈目眩、視物模糊、耳鳴、脅痛、腰膝酸軟、咽干、顴紅、五心煩熱、消瘦、遺精、月經不調、舌紅少苔、脈細數。治療當通過滋陰而平肝潛陽，方選鎮肝熄風湯等。此外，肝氣升發過度，郁火上逆也可致肝陽上亢，臨證可見眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，遇煩勞郁怒而加重，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦數，治療當通過清肝而平肝潛陽，方選天麻鉤藤飲等。平肝重在壓抑、制約，常用藥物有石決明、牡蠣、珍珠母、代赭石、羅布麻、刺蒺藜等。
由上述可知，疏肝、柔肝、平肝是針對肝之不同病變狀態的治療方法，各自有著明確的適應證。只有弄清三法的準確含義及內在關聯，才能恰當應用。
疏肝、柔肝、平肝關系
肝氣、肝火、肝陽、肝風可謂同源異流，一源四歧。因情志抑郁而致肝氣郁結，氣郁日久則化為肝火，火盛炎上則為肝陽上亢，陽亢失制則成肝風。其共性是均有疏泄異常，只是肝氣郁結為疏泄不及，肝火、肝火、肝陽、肝風均為疏泄太過。
肝之致病有主動性與廣泛性，為此黃元御在《四圣心源》中指出：“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”。但肝之桀驁不馴，擾及四鄰，其實事出有因。往往是在其體失養、自感不足的情況下，委屈難忍而原形畢露，本性彰顯，率性而為。張錫純對此有生動論述：“肝惡燥喜潤。燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動；潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜。是以方書有以潤藥柔肝之法。”因此，無論是肝氣郁結、肝氣橫逆、肝火上炎或肝陽上亢等，治療時均應通過柔養肝體加以安撫，以滿足其自身之需，才能防止肝氣不舒，暴張妄為，四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、鎮肝熄風湯等方中，均選用白芍即為此意。
《說文解字段注》說：“凡木曲者可直，直者可曲曰柔。”類比可知，肝氣郁則為過曲，肝氣逆則為過直，柔肝即是在養肝體的基礎上，使郁者得疏，逆者得緩，從而恢復肝木柔和之性。程門雪先生有言：“其用柔字極妙，所謂能令百煉剛化為繞指柔，柔有沖和濡潤之旨，不背肝木養生萬物發榮之性，較之用他法相勝遠矣。”因此可以認為，柔肝法是一種充分考慮肝之體用及性能的治療方法，具有疏養結合、動靜統一的特點，同時適用于疏泄不及與疏泄太過兩種狀態。如此說來，柔肝藥并不限于白芍、當歸、生地、枸杞等，凡能夠養而不滯、行而不郁的藥物，如懷牛膝、茵陳等，均可作為柔肝藥用。
疏肝之品多香燥，《傷暑全書》中即有“柴胡劫肝陰”之說。而關于此言爭議頗多，并非公認。有學者查閱文獻發現，反對者多從唐容川之論，認為“正品柴胡”小量用之則升提，中量則疏肝，大量則退熱，而偽品柴胡則易損傷肝陰。贊成者則多是吳中一帶醫家，尤其是葉天士一派溫病理論的繼承者。即便如此，但也提示理氣藥有耗散氣陰之弊，進而可致肝體更虛，郁者更郁，逆者更逆。因而治療時應考慮選用理氣而不傷陰之品，如香櫞、佛手、綠萼梅、八月扎、代代花等。不知此，“若夫專用破氣，縱一時輕快而旋即脹痛，且愈發愈重，此粗工之所為，不足以言法也”（《知醫必辨》）。王旭高更是明言：“如肝氣脹甚，疏之更甚者，當柔肝。”
若論肝病治療，筆者以為張錫純之論尤為深刻，對疏肝、柔肝、平肝都有獨到的見解，頗具特色，值得借鑒。張錫純深諳肝的生理特性和病理特點，在創制的治肝方劑中尤為注重升與降、寒與熱、散與斂、補與通等的相反相成配伍。如對肝氣上逆、肝陽上亢、肝風內動等沖逆證候，不是單純平肝降逆，而是佐以疏肝升發，升降相伍。他在《醫學衷中參西錄》中指出：“肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強制，或轉激發其反動之力”，出現“間有初次將藥服下，轉覺氣血上攻而病加劇者”，于是在平肝降逆的基礎上，他又加上生麥芽、茵陳、川楝子，并分析道“茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽升發之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼舒肝郁，實能將順肝木之性。麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝氣下達，又能折其反動之力。”基于“人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于傷損”的認識，張錫純在為肝郁而設的方劑中，很少用大量開破和升氣之品如青皮、枳殼、香附、柴胡之類，而是善用生麥芽疏肝，或與柴胡、茵陳、川楝子、桂枝等并用。他認為柴胡與麥芽皆善調肝，然柴胡之調肝，在于升提；麥芽之調肝，在于宣通。柴胡與麥芽同用，相濟以成調肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，而恢復肝之疏泄。柴胡與桂枝雖皆善理肝，而其性實有不同之處。柴胡能舒肝氣之郁而不能平肝木之橫恣；桂枝既可舒肝氣，以能平肝胃之氣，故又為平胃之要藥。茵陳與麥芽舒肝之功類似，然茵陳有清肝膽之熱的作用，麥芽有調理脾胃之功。至于柔肝養肝之法，張錫純則明確告誡“潤藥屢用，實與脾胃有礙，其法亦可暫用而不可長用”。(朱光)
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