編譯｜祝華 目前常見的阿爾茨海默病藥物有兩類。一類稱為膽堿酯酶抑制劑，包括多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏；另一類稱為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，包括美金剛。 下面，就這兩類藥物分別做一下介紹，主要講解藥物的作用機理、適用人群以及醫(yī)生如何開處方，并且建議患者及其家屬如何與醫(yī)生就這兩類藥物的使用進行溝通。 什么是膽堿酯酶抑制劑？ 膽堿酯酶抑制劑可以幫助阿爾茨海默病患者在一定時間內(nèi)緩解癥狀的治療藥物。 什么是乙酰膽堿？ 大腦中的神經(jīng)細胞通過釋放化學物質(zhì)相互傳遞信息，這些化學物質(zhì)稱為神經(jīng)遞質(zhì)。而乙酰膽堿是一種與記憶相關(guān)的重要的神經(jīng)遞質(zhì)。 阿爾茨海默病患者大腦中乙酰膽堿水平處于低位。 膽堿酯酶會破壞大腦中的乙酰膽堿。如果能夠抑制膽堿脂酶的破壞作用，更多的乙酰膽堿就可以在神經(jīng)細胞之間建立交流。 膽堿酯酶抑制劑如何發(fā)揮作用？ 膽堿酯酶抑制劑藥物阻止或抑制膽堿酯酶破壞在腦細胞之間游走的乙酰膽堿。 換句話說，乙酰膽堿在阿爾茨海默病患者體內(nèi)供應短缺，一旦受損速度下降，就有更多機會在神經(jīng)細胞之間游走。 膽堿酯酶抑制劑可以提高乙酰膽堿水平，從而增加神經(jīng)細胞之間的交流，最終在一段時間內(nèi)改善或控制認知癥狀。 使用膽堿酯酶抑制劑只是治療阿爾茨海默病癥狀的一種藥物手段，還有其它神經(jīng)遞質(zhì)也和這一病程有關(guān)，也是同樣重要的。 膽堿酯酶抑制劑有哪些作用？ 這些藥物的作用因人而異。有些人不會注意到有任何作用；有些人會發(fā)現(xiàn)癥狀有輕微改善。也有人保持原樣，但其實他們之前已經(jīng)意識到癥狀在不斷惡化。 總之，無法預計藥物對患者到底是否會產(chǎn)生作用。 部分阿爾茨海默病患者服藥后在以下幾個方面會有所改善：
藥物的作用周期多長？ 在澳大利亞，服用膽堿酯酶抑制劑藥物的患者要在服用后一個月內(nèi)以及六個月內(nèi)接受醫(yī)護人員的診斷，評估的內(nèi)容包括生活質(zhì)量、認知功能和行為癥狀。 有些認知癥患者在服藥后會立馬見效，有些需要更長服用周期后才會有所改善。 有研究表明，膽堿酯酶抑制劑改善癥狀效果因人而異，最長可達5年。 中國上市的膽堿酯酶抑制劑有哪些？ 目前在國內(nèi)批準上市的膽堿酯酶抑制劑藥物有三種。下面簡單介紹這三款藥物。 注意，第一必須有醫(yī)生處方，第二必須在服藥前閱讀說明書。 1. 多奈哌齊 通用名多奈哌齊，目前在國內(nèi)除了外資品牌安理申，還有多款國產(chǎn)品牌。 多奈哌齊，每天服用一次，可以隨餐服用，也可以不隨餐服用。現(xiàn)有兩種規(guī)格，5mg和10mg，通常起始劑量為低劑量，隨后逐漸增加到每天一片10mg劑量。 2. 卡巴拉汀 通用名卡巴拉汀，國內(nèi)只有外資品牌艾斯能，膠囊劑，規(guī)格有1.5mg、3mg、4.5mg和6mg。每天兩次，通常隨早餐和晚餐。劑量從每天兩次1.5mg逐漸增加，最大劑量每天兩次6mg。 國外還有艾斯能貼劑，同樣含有卡巴拉汀，采用經(jīng)皮給藥的方式，而不是口服，從而減少胃腸道副作用。貼劑有三種規(guī)格5cm2、10cm2 和 15cm2，通常起始劑量每天一貼5cm2。大約在一個月后，劑量增加到每天一貼10cm2。如果效果還不夠充分，可以嘗試15cm2，但副作用發(fā)生率也隨之上升。 3. 加蘭他敏 通用名加蘭他敏，目前在國內(nèi)除了外資品牌力益臨，還有多款國產(chǎn)品牌。口服劑型規(guī)格有4mg和8mg。建議隨餐服用。通常起始劑量為低劑量，一個月后可以增加到最適合劑量。 膽堿脂酶抑制劑有哪些副作用？ 有些患者在服用膽堿酯酶抑制劑后會出現(xiàn)副作用。通常首次服用后都會出現(xiàn)一些副作用，但隨著服用時間越久，這些副作用會慢慢減少。 最常見的副作用包括腹瀉、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、低血壓、失眠、疲勞和食欲喪失，以及跌倒和頭暈。隨著劑量逐漸上升，副作用的發(fā)生率會下降。 有下列病史的患者須格外注意，包括胃潰瘍、哮喘、肝腎疾病或極低心率。 副作用的類型和頻率因藥不同，因人而異。建議與醫(yī)生溝通。 這些藥物對所有認知癥患者都有效嗎？ 臨床試驗表明，膽堿酯酶抑制劑對輕度到中重度阿爾茨海默病患者以及路易體、血管型或混合型認知癥患者有一定效果。 臨床試驗也表明，膽堿酯酶抑制劑的效果與年齡、性別或種族無關(guān)。 這些藥物只是針對阿爾茨海默病癥狀進行治療，并不能治愈。沒有證據(jù)表明可以停止或逆轉(zhuǎn)導致疾病發(fā)生的細胞損傷。 另外，這些藥物并不能幫助所有患者，對個體是否有效是無法預測的。
什么是美金剛？ 美金剛是一款治療中度到重度阿爾茨海默病癥狀的藥物。 美金剛?cè)绾伟l(fā)揮作用？ 美金剛是一種N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，作用于一種稱為谷氨酸的神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)的作用是幫助腦細胞之間傳遞信息。 每個神經(jīng)細胞有一套特定受體（“位點”），負責從相鄰細胞接收谷氨酸。 阿爾茨海默病患者體內(nèi)有高水平谷氨酸。過多的谷氨酸會與受體粘連，使過量鈣進入腦細胞，引起損傷。 而美金剛能夠黏附于相同受體，阻斷谷氨酸，從而避免過量鈣進入腦細胞。 美金剛有什么作用？ 美金剛的作用因人而異。 和前面講過的膽堿脂酶抑制劑一樣，有些患者服用了以后并不會注意到有任何作用。有些人會發(fā)現(xiàn)癥狀有輕微改善。也有人保持原樣，但其實他們之前已經(jīng)意識到癥狀在不斷惡化。 部分阿爾茨海默病患者服藥后在以下幾個方面會有所改善：
中國上市的美金剛藥物 下面介紹美金剛的基本信息。注意，第一必須有醫(yī)生處方，第二必須在服藥前閱讀說明書。 通用名美金剛。目前中國批準上市的藥品有外資品牌易倍申，以及一個國產(chǎn)品牌。 美金剛片劑國內(nèi)上市規(guī)格10mg。喝水吞服，可隨餐服用，也可不隨餐服用。通常起始劑量是每天一次5mg，隨后四周時間逐漸增加到維持劑量，通常是每天一次20mg。 美金剛有什么副作用？ 少部分患者服用美金剛后會出現(xiàn)副作用，通常是輕微到中度的，包括幻覺、意識模糊、頭暈、頭疼和疲勞。如果出現(xiàn)上述癥狀，請咨詢醫(yī)生。 美金剛不建議用于重度腎病患者。有下列病史的患者須格外注意，包括癲癇、肝病、心臟病或高血壓。 美金剛對所有認知癥人群都有效嗎？ 美金剛并不會對每個服藥患者有效，而只是針對中度到重度阿爾茨海默病癥狀進行治療，并不能治愈。沒有證據(jù)表明美金剛可以停止或逆轉(zhuǎn)導致疾病發(fā)生的細胞損傷。 美金剛批準用于中度到重度阿爾茨海默病患者使用。 美金剛?cè)绾闻c其他阿爾茨海默病藥物相互作用？ 美金剛的作用機理與同樣批準用于阿爾茨海默病的膽堿酯酶抑制劑的作用機理不同。 患者可以單用美金剛，也可以與膽堿酯酶抑制劑同服。 有證據(jù)表明，美金剛加一種膽堿酯酶抑制劑可能比單用膽堿酯酶抑制劑更有效。在美國已經(jīng)有一個美金剛加多奈哌齊復方藥物批準上市。 以上介紹了四個阿爾茨海默病常用藥物的基本情況.雖然作用機理存在差異，但是在使用的時候都需要注意以下幾點—— 如何獲得藥物治療？ 首先必須要接受恰當?shù)脑\斷和評估，確定是否患有阿爾茨海默病，以及疾病是在哪個階段。 疾病評估和診斷通常需要老年醫(yī)學、神經(jīng)病學或精神病學專家參與。 在患者開始服用一種新藥物的時候，醫(yī)生與病患及其家屬應當溝通可能的副作用以及與其他同服藥物的相互作用。 在醫(yī)生處方藥物時，患者/家屬應當提出哪些問題？
需要一直吃藥嗎？ 由于阿爾茨海默病是一種不可逆的神經(jīng)退行性疾病，醫(yī)學界在藥物使用上存在一定爭議。 有人認為，阿爾茨海默病是一種慢性病，因此應當終身服藥，有助于延緩疾病進展；也有人認為，阿爾茨海默病發(fā)病機理尚未完全搞清楚，藥物緩解癥狀進展的作用也有局限性，因此應當控制藥物攝入。 那應當如何看待這種爭議呢？ 我們可以借鑒一下在阿爾茨海默病診療和照護方面做得十分出色的發(fā)達國家的做法，比如澳大利亞。 澳大利亞有一項藥品福利計劃，其中也包括阿爾茨海默病藥物，目的在于指導醫(yī)生和患者合理使用藥物，同時根據(jù)藥物品種和用藥劑量給予一定經(jīng)濟補助。 獲得這一福利計劃的患者，首先必須要有老年醫(yī)學、神經(jīng)病學或精神病學專家參與，確診有阿爾茨海默病。 然后，需要進行認知能力評估，檢查記憶和思維功能，通常采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、阿爾茨海默病評定量表認知量表（ADAS-Cog）和臨床醫(yī)生訪視為基礎(chǔ)的印象變化（CIBIS）。 如果MMSE評分達到10分甚至以上，那就說明阿爾茨海默病處于中重度階段，則符合補助要求。這時候，醫(yī)生可以向藥品福利計劃機構(gòu)提出申請，并附上認知評估結(jié)果。 最初兩個月的藥品可以直接打電話向機構(gòu)索取；但如果需要更長時間，則必須前往機構(gòu)索取，最長6個月。 如果想繼續(xù)享受福利計劃，在首次評估后的3到6個月內(nèi)，醫(yī)生需要評估是否達到以下指標以表明所用藥品給患者帶來益處：
之后，如果想繼續(xù)享受福利計劃，那么醫(yī)生必須每六個月對患者進行一次再評估。如果六個月服藥期內(nèi)未見顯著獲益，那么醫(yī)生可以考慮換藥。 患者可以一直享受這種福利計劃，直到醫(yī)生認為用藥已經(jīng)不會帶來益處。 可以看出來，澳大利亞并非一味要求患者終身服藥，同時也沒有要求患者控制藥物攝入，而是十分重視用藥過程中的評估，確認藥物是否可以改善患者的疾病癥狀。如果不能帶來益處，那么吃再多的藥也沒有意義。 特別致意 澳大利亞阿爾茨海默協(xié)會 |
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