骨折整復技術骨折整復技術是運用手法技巧診斷、治療骨折的技術。通過手法整復，糾正骨折端移位，恢復正常或接近正常的解剖關系，以利于骨折的愈合，恢復肢體的正常功能。正骨手法歷史悠久，約從3000年前的周代開始應用。唐代《理傷續斷方》提出：拔伸、用力收入骨、捺正等手法。《醫宗金鑒》總結前人正骨經驗，提出了摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，稱正骨八法。現代通過臨床實踐，對正骨八法進行了科學研究，并加以改進創新和充實提高。運用正骨手法矯正骨折的側方移位、前后移位、成角移位、重疊移位、分離移位、旋轉移位、背向移位等。目前，大多數骨折，包括關節內骨折、鄰近關節骨折、骨折合并脫位、陳舊性骨折畸形愈合都可用手法復位，并取得滿意療效。正骨療法有安全簡便、并發癥少、骨折愈合時間短、功能恢復好的優點，在骨折和脫位的治療上有一定的優勢。 正骨手法復位前應對患者全身和局部情況作充分的了解和詳細的檢查，結合病史、受傷機制、X線片檢查以及全身情況作出明確診斷，把握好手法的時機。原則上手法復位在全身及局部情況允許的情況下應及早施行。復位前應仔細讀X線片，了解骨折的部位、類型、移位的方向，制定手法復位方法、步驟，外固定器具的選用及準備等。 可選擇必要的麻醉減輕病人的痛苦。是否需要麻醉可根據骨折的部位、傷后時間、整復的難易度、傷員對疼痛的綜合考慮。一般新鮮骨折，容易手法復位的，如橈骨下端骨折、尺橈骨青枝骨折、兒童肱骨髁上骨折等，可不用麻醉。如為復位較困難、需要的時間較長的骨折，如肱骨外科頸骨折合并肩關節脫位、陳舊性骨折畸形愈合等則需要麻醉配合手法復位。一般可采用局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉、硬膜外腔麻醉或全身麻醉等。 一、基本操作方法 （一）拔伸法 沿肢體的縱軸，用對抗的拔伸力來克服肌肉的收縮力，把重疊縮短或成角的骨折斷端恢復原有的長度和骨干的軸線的手法，稱為拔伸法。拔伸法主要用于糾正骨折端的成角、重疊、嵌插移位。 【手法要領】在進行拔伸手法時，一助手固定骨折的近段．另一助手或術者固定骨折的遠段。拔伸的方向，先順勢從肢體原來畸形位置的方向用力，把刺入軟組織內的骨折斷端拔伸出來，然后再按照整復的要求、骨折段移位的方向和復位時所運用的手法等進行拔伸。（見圖1） 拔伸的用力大小，視年齡、性別、患肢肌肉的豐厚、張力的大小、骨折重迭與嵌插的程度而定。如對小兒、老人和女性傷員，用力就不宜太大。青壯年的男性傷員，肌肉雖然發達，但對不同部位的骨折，有不同的用力。如對股骨干骨折，牽引力就需加大；對肱骨干骨折，雖然肌肉也較豐厚，但肌張力較小，若牽引力太大，可能招致骨折端分離。在進行撥伸牽引時，用力要恰當，輕重要適宜，切忌使用暴力，避免骨折端分離。 圖1 拔伸法 （二）提按法 把下移（后移）的骨折段向上升提，上移（前移）的骨折段同時按向下降的手法，稱為提按法。這是針對骨折端前后移位的復位手法。以達到'突者復平，陷者復起'的目的。 【手法要領】此法的操作手法有以下三種： 1.用拇指或掌貼準骨折部向前移位的骨折斷端，作穩柔而有力的下按；同時又把余指或另一掌抱準向后移位的骨折斷端，用力向上提升，以達到復位。（見圖2A） 2.用食、中指和無名指從傷部的肌膚壓向骨端扣穩，又用拇指扣緊對側，把下移位的骨端向上或向外上提升，另一手的食、中指和無名指按壓另一骨端作對抗的提升力，進行復位。（見圖2B） 3.用布帶、竹棒、木棒或術者用前臂伸入后移骨端的底部，把下陷的骨端向上提，另一手或助手按壓前移的骨端，使之復位。用此法時，要注意防止損傷血管、神經。（見圖2C） 圖2A 用掌作提按 圖2B 用指作提按 圖2C 用前臂作提按 （三）端擠法 對骨折側方移位或成角移位進行復位的手法，稱為端擠法。此法用于骨折的側方移位，即內外移位，或單純的內外成角畸形。 【手法要領】整復骨折內外側移位時，助手固定骨折遠近端，術者以一手固定骨折近端，另一手握住骨折遠端，用四指向醫者方向用力謂之端，用拇指反向用力謂之推。用掌或拇指把骨折端或成角的頂部向凹側或向移位的反方向推，使之復位（見圖3A、圖3B）。或由助手固定傷肢的近段，術者拿穩遠段，把遠段的折端向成角的凸側或錯位側牽拉，然后把近段向相反的方向推送。要求實施手法時用力要適當，方向要正確，醫者手指與患者皮膚緊密接觸，避免在皮膚上來回摩擦而引起損傷。 圖3A肱骨髁上骨折的端擠 圖3B前臂的端擠 （四）屈伸法 把骨折部鄰近的關節進行屈曲、伸直或作內收、外展，以助復位或有利于骨折端穩定的手法，稱為屈伸法。此法用于關節內骨折或鄰近關節骨折多方位移位的整復。 【手法要領】屈伸法的操作方法有以下三種。 1.當使用手法進行復位時，助手配合術者把關節屈曲或伸直，使移位的骨折端順勢復位。復位后如能取用適當屈曲，調整肌張力，在相對的平衡下持續拔伸，可使骨折對位更為滿意。 2.當關節內骨折，尤其是碎骨片游離或翻轉移位時，在適當的牽引下，使關節內收或外展，以擴大一側的關節間隙，在推按或旋翻等手法協同下，將骨折片重新翻轉過來使之復位。 3.復位后把關節屈曲或伸直，觀察骨折整復后的穩定程度，然后將關節固定在適當的角度上，以有利于骨折的穩定并維持在良好的位置上。（見圖4） 圖4 屈伸法 （五）分骨法 扣擠兩骨間隙，使互相靠攏的骨折端分開的手法，稱為分骨法。用于骨并列的部位發生骨折，造成骨間膜或骨間肌的收縮，而致兩骨互相靠攏移位的骨折，需用此法整復。如尺橈骨折、脛排骨折、掌骨骨折和跖骨骨折等。 【手法要領】在復位時，用兩手的拇指和食、中、無名三指，在骨折的掌、背側兩骨之間用力分骨，使靠攏的骨折端分開，以糾正骨折端的移位。（見圖5） 圖5 分骨法 （六）旋轉法 主要是矯正骨折斷端的旋轉畸形。 【手法要領】單軸關節（只能屈伸的關節），只有將遠骨折段連同與之形成一個整體的關節遠端肢體共同旋向骨折近端所指的方向，畸形才能矯正，重疊移位也能較省力地克服。因此，肢體旋轉畸形時，可由術者手握其遠段，在拔伸下圍繞肢體縱軸向左或向右旋轉，以恢復肢體的正常生理軸線。（見圖6） 圖6 旋轉法 （七）折頂法 采用加大骨折部成角的位置的同時進行拔伸，在骨折兩端接觸后用驟然反折法使骨折復位的方法，稱為折頂法。折頂法多用于橫型與短斜型骨折的病例，當使用拔伸法不能解決重疊的移位時需用本法。本法常用于前臂部骨折及股骨骨折。 【手法要領】手法時，術者的兩拇指壓于骨折突出的骨端，余四指抱穩下陷的骨折端，囑咐助手在拔伸下，繼續將骨折部擴大成角，應盡量使傷肢的肌肉松弛，如有側方移位可用端擠法配合復位，然后，術者依靠拇指感覺到骨折遠近端互相接觸后，在助手的配合下，把遠段驟然反折，同時術者環抱于骨折下陷端的四指將骨折端用力向上提起，拇指將突出端繼續向下壓，從而使骨折復位（見圖7）。此法容易使軟組織損傷，故在手法時應十分慎重，同時在手法過程中要摸觸準確，注意骨峰部位血管、神經的行經走向，避免損傷血管及神經。
圖7 折頂法 （八）觸碰法 沿傷肢縱軸對向用力，使兩骨折面緊密對合，矯正骨折端縱向分離移位的手法，稱為觸碰法。常用于骨干骨折和干骺端松質骨與堅質骨交界處的骨折，如肱骨中段骨折、肱骨外科頸骨折、股骨頸骨折等。有時亦用此法作一般骨干骨折復位后的檢查手法。 【手法要領】操作時，由兩位助手分別固定骨折的遠、近段，使傷肢保持正常的軸線，術者用手固定骨折端。這時囑咐遠段助手沿傷肢縱軸用力，作短促、陣發、反復的碰撞，使骨折面能緊密吻合（見圖8）。此法用于干骺端松質骨與堅質骨交界處的骨折，如用于肱骨外科頸骨折、股骨頸骨折等時，可輕輕叩擊骨折段的遠端，使骨折部緊密嵌插。如用于骨干骨折復位后的檢查，要用輕柔而緩慢的沖力，術者指下可感覺到骨折端接觸是否穩定。
圖8 觸碰法 （九）回旋法 把背向移位的斜形骨折按原來骨折移位方向逆向回轉，使斷端相對的手法，稱為回旋法。此法常用于骨折面背靠背移位的骨折，也用于關節內骨折有游離骨折片翻轉移位的傷員，以達到旋正骨折段和回翻碎片的目的。 【手法要領】施行回旋手法前，術者必須根據受傷機理和參照X線片，結合臨床檢查，辨認清楚骨折移位的路徑。復位時，助手拿穩骨折遠近段，術者一手握住骨折的遠段，另一手的拇、食、中、無名等四指在骨折端同一側作協同動作，并沿著骨折移位的徑路相反的方向逆向還原回繞，待骨折斷端背靠背轉為面對面時，再用觸碰等手法整復（見圖9）。在進行回繞手法的過程中，兩骨折段應相互緊貼，如遇有阻力時，可能是受到軟組織的阻擋，應調整方向，或由助手用近骨折段以相反的方向旋轉來解除阻擋，但要注意避免損傷血管、神經等軟組織。此法如用于關節內骨折有游離骨折片翻轉移位時，術者用拇指壓迫骨折片的一側，使它與近段的骨折面接觸作為支點，然后用食指固定，再用拇指把骨折片的對側翻轉過來。常配合屈伸等手法協同進行。
圖9 回旋法 （十）搖擺法 把骨折的遠段進行連續性的搖擺，達到松解骨折端的嵌插、糾正殘余的移位的手法，稱為搖擺法。用于糾正殘余的移位及陳舊性骨折畸形愈合折斷骨痂和松解組織粘連。 【手法要領】手法操作時，一助手固定骨折的近段以作固定，術者或另一助手握住骨折遠段按不同的目的進行左、右或上、下的搖擺（見圖10）。此法用于解脫新鮮骨折斷端嵌插時，在拔伸下進行柔和的轉動和輕度的搖擺即可；用于矯正殘余移位時，術者以一手固定骨折瑞，另一手用力要輕柔，搖擺的角度要小；用于為陳舊性骨折畸形愈合折斷骨痂和松解軟組織粘連時，術者用手固定好骨折處，可同時配合用端擠手法，助手運用的拔伸力量應從輕到重，搖擺的幅度要由小到大，直至骨折部的骨痂折斷、組織粘連得到松解、有明顯的異常活動和骨擦音時為止。
圖10 搖擺法 二、常見疾病的正骨技術 （一）肱骨外科頸骨折 肱骨外科頸骨折指位于肱骨的上端（在解剖頸下2～3厘米）的骨折。該處是松骨質和堅骨質的交界處，所以容易發生骨折。傷后局部腫脹、疼痛、壓痛和傷肢縱軸叩擊痛，上臂上段可見瘀斑，肩關節活動功能障礙為主要表現。X線片可確診，并可顯示骨折類型及移位情況。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法等。 【操作步驟】 1.外展型骨折的整復方法如下： 傷員坐于凳上，一助手站在傷員健側的后方，用兩手緊握住傷臂的上端（即相當于骨折的近段）；另一助手站在傷員的傷側，用兩手緊握傷臂的下端，傷員的前臂搭在助手的前臂上，助手把傷臂順勢作外展位拔伸（見圖11A）。術者站在傷肢的后側，在助手的拔伸下，用兩手的拇指置于骨折近段的外側，余指抱住遠段的內側，待感覺到助手將骨折端的嵌插解脫或重疊移位拉開時，便把骨折的近段向內推，把遠段向外提。此時助手在拉伸的同時把上臂內收，迫使骨折端復位（見圖11B）。在復位時，如果發現遠折段有向外側移動感或骨響音，腋下的骨凸也已消失，這提示已獲得復位。
圖11A 坐位整復法拔伸 圖11B 坐位整復法外提內收 對傷臂腫脹嚴重、單靠手指的力不能整復的傷員，可改用如下的整復方法：傷者取坐位，兩助手的手法與上法相同，術者以一手的前臂橫貫于傷員的骨折遠段的內側，同時用另一手持握該手的腕關節，待感到助手作外展位拔伸傷臂的畸形有改善后，前臂持續用力，把骨折的遠段向外提，這時助手亦把骨折遠段的近端往外端，即可達到復位。（見圖11C）
圖11C 外科頸外展型骨折掛臂整復法 對傷臂腫脹嚴重、骨端嵌插移位大和肱骨頭有明顯內收變位的傷員，如果估計到采用以上兩手法不能達到復位的目的時，可用下法整復： 傷員取仰臥位，以寬闊布帶橫跨傷側的腋下，布帶的兩端上行過肩固定。一助手用兩手擒穩骨折的近段以作固定，另一助手用兩手抱拿肘關節的上方，將傷臂順勢外展進行拔伸。術者站在傷側，用兩手緊扣骨折遠段內側，并稍作向外提（見圖11D）。當感覺到助手拔伸將骨折遠段拉開后，術者改用一手固定骨折近端的外側，另一手仍扣緊遠段的內側，并加力向外提，這時助手將骨折遠段的近端往外端，使傷肢內收復位。（見圖11E）
圖11D 外科頸外展型骨折臥位整復法拔伸
圖11E 外科頸外展型骨折臥位整復法外端內收 2.內收型骨折的整復方法如下： 傷員坐于凳上，一助手站在傷員健側的后方，用兩手緊握住傷臂的上端（即相當于骨折的近段）；另一助手站在傷員的傷側，用兩手緊握傷臂的下端，助手把傷臂順勢作內收拔伸。術者站在傷肢的后側，一手固定骨折的近端內側，一手卡緊骨折遠段的外側，待感覺到助手拔伸使嵌插解脫或重疊拉開時，用力將骨折的遠段向內推，此時助手亦在維持拔伸力下將遠段的近端往內端，以進行復位。（見圖11F）
圖11F 外科頸內收型骨折坐位整復法 對肌肉豐厚、腫脹較甚和肌張力大的傷員，估計采用上法不能復位時，可運用如下的整復方法：傷員取臥位，一助手用布帶繞過傷側的肩關節以固定肩部，另一助手用兩手固定骨折的近段，再一助手用兩手緊握住肘關節的上方，把處于內收位的上臂作順勢拔伸。術者站在傷側，兩手緊拿著骨折的遠段，待感覺到助手拔伸已將嵌插拉開及畸形改善時，把骨折的遠段向內推壓復位。（見圖11G）
圖11G 外科頸內收型骨折臥位整復法 不論外展型或內收型骨折，復位后如尚有骨折遠段向前移位或成角畸形，可用下法矯正； 傷員取仰臥位，兩助手站立和固定方法與采用上法時同。術者下蹲，兩拇指置于骨折遠段的后下方，余指壓住遠段骨折端的前方，助手把上臂在拔伸下上舉，以配合術者將遠段的骨折端推壓向后，使遠段向前移位，并使成角畸形得到矯正。（見圖11H） 不管是外展型還是內收型骨折，當整復成功后，都應認真地檢查一次。檢查方法是觀察肩部的外觀是否正常，觸摸腋下的骨突是否消失，肩前方是否平正，同時，可用一手固定骨折處，一手持骨折遠段，輕巧地把遠段作內外、前后的搖擺。檢查時如無明顯的骨響音和骨折端無滑動，說明骨折面接觸良好。最后術者用兩手再固定骨折部，由助手把骨折遠段沿肱骨縱軸作緩慢的向上碰撞，使骨折端能緊密嵌插，以加強其穩定性。
圖11H 外科頸骨折矯正向前移位或向前成角的手法 （二）肱骨干骨折 肱骨干骨折指肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，占全身骨折的（3）1％。多發于骨干的中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合并橈神經損傷，下1/3骨折易發生骨不連。常見傷肢局部腫脹，疼痛，畸形，骨折端有明顯壓痛，骨擦音。傷肢活動功能障礙。拍攝X線正側位片可明確骨折的部位、類型和移位情況。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法、旋轉法等。 【操作步驟】 對肱骨干骨折沒有移位或移位不大者，只需用四塊小夾板加紙壓墊固定，防止骨折移位即可。但對有明顯移位的骨折，應認真進行手法整復，然后再用小夾板加紙壓墊固定。對粉碎性不穩定性骨折，或復位后難以固定多段性骨折，可使用外固定支架進行固定術。對嚴重的開放性骨折，或骨不愈合，以及并發神經、血管損傷者應進行開放手術治療。 1.肱骨上1/3骨折傷員端坐位，一助手用兩手握住傷側的腋窩及肩部固定，另一助手用雙手握住傷肢的肘部，并把傷員的手腕搭在自己的前臂上，進行順勢拔伸，術者立于患側外后方，觸摸骨折斷端后，用兩手的拇指壓住骨折遠段的外側，余指抱住骨折近段的內側，當感覺到助手已將重疊的骨段拉開時，便把骨折遠段向內推，把骨折近段向外提，用力點放在骨折遠段，使骨折部輕微向內成角，與骨折近段靠攏，然后把力的重點轉向骨折近段并向外提拉，通過推提的作用力使骨折復位。（見圖12）
圖12 肱骨干上1/3骨折整復法 2.肱骨中1/3骨折兩助手如上法固定傷肢，然后徐徐用力順勢拔伸，術者站在患側的外方，用兩拇指壓住骨折近段的外側，余指抱住骨折遠段的內側，當感覺到助手已將重疊骨折拉開時，順勢把骨折近段向后內推，把骨折的遠段向外提進行復位。 3.肱骨下1/3骨折多為斜形或螺旋形骨折。在整復時，可由術者一手固定骨折的近段，一手拿住骨折的遠段，在助手的協同下先矯正骨折旋轉移位，助手把骨折遠段向后旋，術者把骨折近段向前旋轉，待旋轉移位糾正后，再由術者用兩手掌在骨折的前后方用力擠壓、靠攏，使骨折面緊密接觸。 肱骨干骨折，多由較大外傷暴力所造成，由于受肩部和上臂肌群的牽引作用力關系，故在不同部位發生的骨折，其移位方向也有所不同。凡有骨折明顯移位者，均應選擇適當的時機進行手法整復，原則上越早越好。骨折發生后的l～4小時之內最佳，此時組織未發生嚴重水腫，肌張力不大，在這段時間內進行整復常比較容易獲得良好對位。而且骨折早期整復后，能加速局部組織血液循環，利于腫脹消退，促進骨折的愈合和肢體功能恢復。但對有嚴重軟組織損傷或并發有橈神經損傷者，則先予以適當的固定，抬高患肢，觀察肢端血運，然后視其腫脹消退情況，方予手法整復骨折。對螺旋形、粉碎性骨折以及骨折面背靠背移位者，應在麻醉下行手法整復。對折面背靠背移位者，一助手固定骨折近端，一助手固定骨折遠段，不要用力牽引，在肌力松弛狀態下，術者應用回旋手法進行整復骨折。若為粉碎性骨折，術者則應用端擠、提按等手法進行復位。手法切忌粗暴和遠段助手的過度牽引，避免加重損傷肢體和導致橈神經損傷。若為不穩定型骨折，可作上肢前臂皮膚牽引，傷肢置外展肘關節半屈曲位，維持牽引，利于骨折對位和愈合。 （三）肱骨髁上骨折 發生在肱骨下端肱骨內、外上髁上方2cm以內的骨折。以肘部疼痛，腫脹明顯甚至有張力水泡，肘部畸形，活動障礙為主要表現。多發于10歲以下兒童。可分為伸直型和屈曲型。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法、屈伸法等。 【操作步驟】 1.對伸直型的手法整復：采用局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。傷員取坐位，一助手握住傷肢的上臂，另一助手握住傷肢的前臂，并順勢作拔伸，矯正重疊移位。對尺偏型骨折、遠折段旋前伴有向尺側移位的，則在助手的拔伸下，術者一手握住近折段，另一手握住遠折段，用端擠的手法，把遠折段旋后、近折段旋前，在矯正旋前畸形的同時，兩手相對擠壓，把骨干向內推、遠折端往外端，即可矯正尺側的移位（見圖13A）。如是橈偏型骨折的，把遠折端往內推、近折段向外端。內外側的移位矯正后，術者接著用雙拇指按住肘后方的遠折段及鷹嘴，并向前推頂；余指環抱肘前方的近折段，向后拉壓，并令遠端的助手在牽引下徐徐屈曲肘關節，常可聞到骨折復位的骨擦音。此時，將肘關節屈曲成90º，觸摸傷部的前后方和內外側，如在骨折的遠、近端摸不到骨突畸形，折端穩定，無骨擦音，鷹嘴沒有向內側偏移，則提示骨折已復位（見圖13B）。此時，術者改用屈伸的手法，即一手固定骨折部，另一手握住傷肢的前臂，并將肘關節置于90～120º的位置上，跟著將前臂向橈側伸展，使骨折斷端的橈側骨皮質互相嵌插或使遠折段稍向橈偏，以防止肘內翻發生。同時應注意，拔伸力不宜過大，以免將遠折段過度推向肘前方，或骨膜受到廣泛的剝離，影響骨折端對位的穩定性。
圖13A 伸直型骨折矯正內外側移位 圖13B 伸直型骨折矯正前后方移位 2.對屈曲型的手法整復：傷員取坐位．一助手握住傷肢的上臂中段，另一助手握住傷肢的前臂，置肘關節屈曲約100º，前臂旋后位。術者一手以虎口固定鷹嘴，拇指及其余四指分別置于外髁和內髁以握穩肘部；另一手的拇指按住近折段的后方，余指按住折段的前方。然后在兩助手的協同下，把近折段向前方提升，將遠折段向后下方推送，令助手徐徐伸肘予以復位。（見圖13C）
圖13C 屈曲型骨折矯正前后方移位 （四）肱骨外髁骨折 本病多由間接暴力所致，跌倒時手部先著地，肘關節處于外展位或內收位均可引起肱骨外髁骨折，大多數發生在5-10歲兒童。常見傷后肘部明顯腫脹，疼痛，肘關節呈半屈伸位，肘關節活動功能障礙，相當于肱骨外髁位壓痛明顯。肘關節橫徑增寬（兩側對比），肘后三點關系發生改變，作肘關節伸屈或異常外展活動時疼痛加劇。在肘外側可發現骨突隆起。肘關節X線片檢查。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、屈伸法等。 【操作步驟】 1.無明顯移位的肱骨外髁骨折，僅用上肢直角夾板固定及肘'8'字繃帶固定，屈肘90°，前臂懸于胸前，2～3周后去除夾板固定，進行練功活動。 2.輕度移位型骨折：傷員取坐位，屈肘120°。一助手在傷員的后方環抱傷肢的上臂。術者在傷員的前方用一手的拇、示指固定骨折片，若骨折片向后上方移位，把骨折片向前下方進行推壓，若骨折片向前下方移位，則向后上方推送。另一手握住傷肢的腕部將前臂內收旋前，骨折片便能平復。對尚有殘余移位，可由術者用一手的拇、示指固定骨折片，另一手握住前臂，并將肘關節進行反復的輕柔的屈伸的手法，以矯正殘余移位，直至骨折片穩定且無骨擦音時為止。然后作小夾板固定。 3.翻轉移位型骨折： （1）摸認骨折片并將它推向后方：患者取仰臥位。助手站在傷肢的后方，兩手環抱傷肢的上臂，將上臂固定。術者在傷肢的前方，以左手緊握傷肢的腕部，并把前臂置于后旋位、肘關節處在半屈半伸的120°左右；用右手的示指和拇指仔細地觸摸骨折片的滑車端和外髁干骺端，以辨清移位的方向和翻轉的程度。對局部腫脹較甚者，可用拇指的指腹輕柔地按壓腫脹處，使瘀腫散開，直至骨折片觸摸清楚為止。接著在將腕關節背伸的同時內收前臂，右手的拇、示指盡量把骨折片往肘后方推送。在推送的過程中矯正橫軸的旋轉，使之變成單純的向后翻轉移位。 （2）擴大肱橈關節間隙：把骨折片推向肘后方之后，術者徐徐進行加大前臂內收的角度，以達到盡量擴大肱橈關節后外方的間隙，繼而把骨折片的滑車端稍向前推壓，使其接觸近折的骨折面。這時用右手的拇指固定，利用這點作為再翻轉的支點。 （3）翻轉骨折片復位：緊接著迅速將前臂旋前、外展、屈肘，將骨折片向前、向上、向內轉推送。通過對骨折片的推送及前臂伸肌總腱的協同作用，如感到骨折片從肘后方彈跳向前的響音，提示骨折片已翻轉傾人關節內而歸納原位。 （4）屈伸糾正：如果骨折片尚有輕度的向外移位或傾斜，可用右手拇指固定骨折片，左手將前臂旋后，徐徐伸直肘關節，并將前臂作內外擺動、肘關節作輕度屈伸活動，殘余位就會得到矯正。在擴大肱橈關節間隙時，如果感到骨折片確實已與近折段接觸，也可采用下法：即邊固定骨折片，邊徐徐將肘關節屈成90°，接著用力將前臂交替牽拉推送；這時助手協同術者將上臂作對抗牽引，使肱橈關節間隙呈抽屜樣開合。這樣，骨折片受到。橈骨小頭的間斷碰撞，借助后旋肌及伸肌總腱拉力的調整，也能得到復位（見圖14A、圖14B、圖14C、圖14D、圖14E、圖14F）。對前移翻轉型的整復首先把骨折片向肘后方推按，使之變為后移翻轉型骨折，然后再按后移翻轉型骨折的方法進行復位。
圖14A 摸認骨折片
圖14B 把骨折片推向后方矯正橫軸旋轉
圖14C 擴大肱橈間隙
圖14D 翻轉骨折片復位
圖14E 屈伸矯正殘余移位
圖14F 抽屜樣開合整復法 （五）尺骨上段骨折合并橈骨頭脫位 尺骨上段骨折合并橈骨頭脫位也稱蒙氏骨折，可由直接暴力或間接暴力引起，而以間接暴力所致者為多。根據暴力方向及骨折移位情況，臨床上可分為伸直、屈曲、內收三型。常見傷后肘部及前臂腫脹、疼痛明顯，局部壓痛，肘關節呈半屈伸狀，肘關節活動功能障礙。肘關節橫徑增寬（兩側對比），作肘關節伸屈或異常外展活動時疼痛加劇。在肘前、后、外側可發現橈骨頭隆起。凡有移位的尺骨干單骨折尤其是上1/3骨折的X線照片須包括肘關節，以免遺漏肱橈關節脫位的診斷。這種漏診臨床上較常見，待發現時已失去手法復位時機，造成復位困難。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、屈伸法等。 【操作步驟】 有移位新鮮骨折，我們認為均能采用手法復位，且治愈率高。骨折整復時間越早越好，最好爭取在軟組織明顯腫脹之前，予以手法復位。一般在l周內進行復位，成功率較高，功能恢復好，半月內仍可試行手法復位，半月后復位成功率很低，功能恢復也差。對陳舊性骨折畸形愈合者，成人可行橈骨頭切除術，兒童則須切開復位，將橈骨頭整復、環狀韌帶重建、尺骨骨折復位內固定。對于伸直型蒙氏骨折先整復橈骨小頭脫位，然后整復尺骨骨折。對于屈曲型蒙氏骨折先整復尺骨骨折，后整復橈骨小頭脫位。蒙氏骨折屬不穩定型骨折，尺骨骨折端易移位成角導致橈骨小頭再脫位，影響前臂旋轉功能，復位后維持固定較難，臨床中應注意橈骨小頭的解剖位置及肱橈關節解剖關系，及時作X線檢查。蒙氏骨折整復后，前臂應旋后位固定，兩周后改為中立位固定，3周后可作屈肘90°固定。 原則上先整復橈骨頭脫位，后整復尺骨骨折。患者平臥，前臂置中立位，兩助手順勢拔伸，矯正重疊移位，對伸直型骨折，術者兩拇指放在橈骨頭外側和前側，向尺側、背側推擠，同時肘關節徐徐屈曲90°，使骨頭復位，然后術者捏住骨折斷端進行分骨，在骨折處向掌側加大成角，再逐漸向背側按壓，使尺骨復位；對屈曲型骨折，兩拇指放在橈骨頭外側、背側，向內側、推按，同時肘關節徐徐伸直至0°位，使橈骨頭復位，有時還可聽到或感覺到橈骨頭復位的滑動聲，然后向背側加大成角，再逐漸向掌側按擠，使尺骨復位；對內收型骨折，助手拔伸同時，外展患側的肘關節，術者拇指放在橈骨頭外側，向內側推按橈骨頭，使之還納，尺骨向橈側成角亦隨之矯正。新鮮骨折一般均能成功手法整復。陳舊性骨折15天內者，也可麻醉下手法復位。 （六）橈骨下1／3骨折合并下橈尺關節脫位 橈骨下1/3骨折合并下尺橈關節脫位（蓋氏骨折），是上肢較常見的損傷。橈骨干由中段移行至下1/3后逐漸變為粗大且向外后呈生理性的彎曲，為應力上的弱點。下橈尺關節的穩定性主要由堅強的三角纖維軟骨與較薄弱的掌、背側下橈尺韌帶維持。常見傷后前臂及腕部腫脹，壓痛，有異常活動及骨擦音，下尺橈關節松弛，有擠壓痛，前臂旋轉功能受限，尺骨小頭向尺、背凸起。X線片可明確骨折類型及移位方向。照片必須包括腕關節觀察下尺橈關節的分離程度和是否為尺骨莖突骨折。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法等。 【操作步驟】 蓋氏骨折由于合并脫位，受展拇長肌和伸拇短肌及旋前方肌的影響，手法整復和固定相對較為困難。穩定型骨折和不穩定型骨折，可行手法整復，復位要求應達到解剖或接近解剖復位。注意矯正尺骨、橈骨的短縮和成角以及旋轉畸形。兒童患者可能出現尺骨下端骨骺分離，應加以注意。因為尺骨下端骨骺分離整復后骨骺發育不良而影響前臂旋轉功能，故操作不宜粗暴，切忌反復，無須強求骨折的解剖對位而應著重保護骨骺的解剖位置及穩定。整復時術者和助手應密切配合，但求一次整復。 1.拔伸：患者取平臥位，屈肘，前臂中立位，一助手牽住肘部，第一助手以雙手虎口環握腕部，致腕尺偏位。兩助手順勢沿前臂縱軸持續對抗牽引。牽引時第一助手應維持腕部尺側偏，此時已對下橈尺關節的分離松弛起到抱合和穩定作用。 2.提按：術者以拇指置骨折部背側位，余指環抱于掌側，作較大幅度的端提及下按動作，若骨響音或骨凸消失，平整，提示骨折已復位。 3.觸碰：接上法術者應捏住復位的骨折處，輕巧、小幅度地內外上下輕輕地推搖前臂，感受骨折端是否仍有骨擦音，兩折端是否完全接觸。 4.遇有移位大，旋轉嚴重者，則骨峰的對合可能不滿意，此時，可以加用回旋法，即術者捏住骨折端，囑第一助手輕微地旋轉前臂，同時術者對骨折端進行擠捏，若聽到骨微響，固定骨折端骨峰吻合對緊。然后，術者再檢查下橈尺關節，用拇、示指由橈尺側向中心擠捏，把尺骨小頭按捺平整。伴有尺骨骨折者，整復方法與前臂雙骨折相同。 （七）橈尺骨干雙骨折 尺橈骨干雙骨折可由直接暴力、傳達暴力或扭轉暴力所造成。直接暴力所致者，其骨折線往往在同一平面上，以粉碎、橫斷骨折較多；傳達暴力所致者，橈骨骨折線在上以橫斷、短斜形為多；扭轉暴力所致者，骨折線向一側傾斜，往往由內上向外下，尺骨骨折線在上端，以螺旋形骨折為多，且多見于兒童或青壯年。發生骨折后前臂局部腫脹、疼痛明顯，壓痛敏銳，前臂功能障礙或喪失。完全骨折有移位時往往有成角畸形、骨擦音和異常活動，兒童青枝骨折僅有成角畸形。X線檢查可確定骨折類型、移位方向，還可確定是否合并橈尺上、下關節脫位。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法、分骨法、折頂法等。 【操作步驟】 尺橈、骨干雙骨折由于移位復雜，手法整復的難度較大，有時一根骨折整復對位了，另一根骨折卻難以同時復位，往往有顧此失彼的情況。傷員取仰臥位，根據骨折的情況，順序采用以下手法整復。 1.拔伸：一助手握住傷肢肘部的上方，另一助手握住骨折遠段的腕部及大、小魚際，把傷肢外展70°～90°、肘屈90°，將前臂拔伸。拔伸時如果前臂中1/3或下1/3骨折，術者應將前臂置于中立位。如果是前臂上1/3骨折，將前臂置于旋后位，拔伸的時間約持續數分鐘。（見圖15A）
圖15A 尺橈骨干骨折中立位拔伸法 2.分骨：在拔伸中，術者兩拇指合并置于前臂后側橈尺兩骨的間隙中，示、中、環指置于相對位置的掌側橈、尺兩骨的間隙中，沿間隙進行分骨。經過拔伸和分骨，尺、橈兩骨各自向自己的原位置張開，骨折遠近兩段的旋轉、重疊及側方移位，亦會獲得糾正或改善。（見圖15B）
圖15B 尺橈骨干骨折分骨法 3.端擠：經分骨后，若側方的移位尚未糾正，可使用本法以糾正側方的移位。 在手法時，兩助手繼續保持拔伸。術者一手扣穩傷肢近折段的橈、尺兩骨的間隙部（如分骨樣），以作固定，另一手扣穩傷肢遠折段的尺、橈兩骨的間隙部，把遠折段向移位側的反方向推（遠端向尺側移位者，向橈側推；遠端向橈側移位者，向尺側推）。這時，握住骨折遠端的助手在保持拔伸下，協助術者把遠段的骨折端推向近段的骨折端，進行推端對位。（見圖15C）
圖15C 尺橈骨干骨折端擠法 4.折頂：側方移位矯正后，術者用手固定骨折部。這時助手要減輕拔伸力，以便術者摸準骨折端的位置。骨折端的位置摸準后，術者用兩手的拇指置于骨折成角凹側的骨折端，余指抱穩凸側的骨折端，助手再度減輕拔伸力，使傷肢肌肉松弛，然后把傷臂向凸側折，術者也同時把凹側的骨折端向凸側按，使骨折部的成角擴大。骨折擴大到上下骨折端離開或僅上下斷端相接觸，即為達到整復的足夠折頂角度（折頂角度的大小，還應視骨折重疊的多少而定），這時，握住骨折遠段的助手緊接著把遠段骨折反拔，術者再加大凹側骨折端的按力。當感到骨折端互相有接觸時，術者便把凸側的遠段骨折端向凹側提（此時凹側的近端骨折端還要按緊），助手在拔伸下，協同把前臂反向凹側折以復位。（見圖15D）
圖15D 尺橈骨干骨折折頂法 5.提按：經以上手法復位后，對前、后對位不夠完善者，可用本法加以糾正。手法時，助手保持拔伸，術者兩拇指摸準向后側移位的骨端，余指抱穩向前側移位的骨端，把向后側移位的骨端向前側按，把向前側移位的骨端向后側提。（見圖15E）
圖15E 尺橈骨干骨折提按法 6.觸碰：經以上手法后，術者用兩手固定骨折部，令助手把遠折段向近折段沖擊碰撞，碰接力分別施于尺骨或橈骨。碰撞時如果有阻力感，但未聞到明顯的骨響音，即可在骨折部作輕柔的內、外、前、后搖動。搖動后如骨折端無滑動感及骨響音，即提示整復成功。（見圖15F）
圖15F 尺橈骨干骨折碰撞搖動法 兒童青枝骨折的整復手法比較簡單。傷兒取坐位，一助手握住傷肢肘部。術者一手握住傷肢腕部，將傷肢前臂鼉于旋后位作拔伸，并逐漸加大拔伸力；另一手的示、中、環指按在成角的凸起部，并用拇指和大、小魚際分別頂住成角凹側的兩端，然后使用輕柔有勁的手力逐漸地向凹側按迫，直至成角消失為止。 （八）橈骨下端骨折 橈骨下端骨折是指距橈骨下端關節面3cm以內的骨折，這個部位是松質骨與密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。在臨床上比較常見，多見于老年婦女及兒童。傷后局部疼痛，腫脹，可出典型畸形姿勢，即側面看呈'銀叉'畸形，正面看呈'槍刺樣'畸形，檢查局部壓痛明顯，腕關節活動障礙。X線拍片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端掌側移位。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法等。 【操作步驟】 傷員取坐位。一助手握住傷臂的上端，肘屈曲90º，前臂置于中立位。術者一手握住傷肢的大魚際及腕部的橈側，另一手用拇指按住背側的骨凸（即遠端），用其余手指扣緊骨折近端的掌側，將腕部拔伸。在拔伸中感到骨折端移動時，用力把腕關節先向掌側屈曲，然后稍向尺偏，同時順勢把背側的骨凸向掌側推迫，將骨折近段向背側提，使之復位。（見圖16A）
圖16A 橈骨下端伸直型骨折整復法 對傷臂有嚴重的腫脹和骨折遠端向橈側移位的傷員，一助手拿穩前臂近端，另一用兩手分別握住傷肢的大、小魚際，把腕部拔伸。拔伸力的重點放在橈側，助手把腕關節尺偏牽引，術者用拇指壓住橈骨遠端的外側，把遠折端推向尺側，以矯正側方的移位。接著，術者兩拇指合并按住背側的骨凸，余指抱住傷臂近段的掌側擠提，糾正背側的移位。（見圖16B）
圖16B 橈骨下端伸直型骨折三人整復法 （九）股骨頸骨折 隨著社會的發展，股骨頸骨折的發病也發生了變化，其一是交通、建筑所致的損傷也越來越多，其二是人口老齡化。西醫認為在老年人多有骨質疏松，股骨頸表現張力骨小梁減少或消失，壓力骨小梁數目減少，再加之髖部肌肉萎縮，不能有效對消髖部有余應力，故輕微暴力也可導致骨折，這是股骨頸骨折最常見的原因。此外，隨著交通、建筑業的發展，劇烈暴力引起的股骨頸骨折多發生于年輕人，也是合并骨碎塊，影響骨折預后的一大原因。再者股骨頸骨質病變或全身性疾病影響到頸部骨質結構，正常外力的作用也可造成股骨頸骨折。按骨折線部位分四類：股骨頭下骨折、股骨頸頭頸部骨折、股骨頸中部骨折、股骨頸基底部骨折。按骨折線與額軸夾角分類：股骨頸外展骨折、股骨頸內收骨折。按骨折移位程度分類即Garden四型分類法：I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。傷后表現為患髖疼痛，腹股溝韌帶中點壓痛，患肢輕度屈髖、屈膝及外旋、內收、短縮畸形，縱向叩擊痛，髖關節活動受限。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、旋轉法等。 【操作步驟】 采用一種在臥床上的基礎上輔以丁字鞋、人字石膏和牽引的治療方法。主要適用于無移位的股骨頸骨折及一些因全身疾患不能耐受手術或拒絕手術治療者。據報道，用此法治療無移位的股骨頸骨折，7周后拍片，有10％～27％的患者可發生移位。因此對具有手術條件者為了防止再移位的發生，便于患者早日下床活動，應盡量行手法復位內固定。手法復位具體操作方法是：硬膜外麻醉或全身麻醉。一助手固定患者骨盆，另一助手用一前臂套入傷肢的腘窩內，一手握住踝部，使髖膝屈曲成90°拔伸。當大粗隆下移時，術者用一手的拇指壓住髂前上棘下方，余四指及掌部壓穩大粗隆的頂部；另一手的前臂從患者大腿的外后方深入以握住大腿的上段，然后用提升手法把向上后方移位的大粗隆向前方提升，以糾正骨折的前后方移位。在前后移位糾正后，助手繼續拔伸，并將大腿內旋，術者一手壓住粗隆頂部，另一手置于膝關節內側，將大腿外展，骨折端的內、外移位便可矯正。最后助手將下肢內旋、伸直，置于外展位。復位操作即告完成，要檢查骨折復位是否滿意，術者可用手掌托住足跟部，若傷肢能保持中立位，雙下肢長度相等，雙粗隆部對稱，復位便告成功。 （十）股骨粗隆間骨折 股骨粗隆間骨折的病因多由傳導暴力引起，發病的老年人多數是在跌仆時因下肢突然扭轉或股骨大粗隆部著地而發病。根據骨折線的走向和骨折端位置，臨床上可分為三型：順粗隆間型、反粗隆間型和粗隆間粉碎型。常見癥狀為局部腫脹、腰痛、下肢畸形、不能站立行走、髖關節功能障礙是股骨粗隆間骨折的重要特征。骨折移位明顯者，局部劇痛，下肢呈短縮、內收、外旋畸形，患側大粗隆升高，局部腰痛，叩擊痛，叩擊患側足跟可引起髖部劇烈疼痛。 【治則治法】手法復位夾板固定治療。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、旋轉法等。 【操作步驟】 以左側為例，選擇硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰臥位，近端助手雙手按住患者骨盆兩側髂嵴固定，遠端助手采用拔伸法將右手扶住患者左側腘窩及膝外側，左手握住左內踝及后踝。術者立于患者左側，左手由內側握住骨折遠端小粗隆部，右手由外側扶住骨折近端大粗隆部。遠端助手采用旋轉法，使患者左下肢屈髖屈膝并外展外旋，然后內收內旋順勢牽引左下肢向下，與此同時，術者采用端擠法、提按法，將左手卡靠小粗隆部，右手向下推擠大粗隆并內旋患肢，遠端助手將患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矯正內翻、外旋及短縮畸形，通常可獲得滿意復位，測量雙側髂前上棘至內踝尖等長，左下肢不外旋，則復位成功。 （十一）股骨干骨折 強大的外傷直接暴力打擊、擠壓或間接暴力的杠桿作用，均可造成股骨干骨折。由直接暴力所引起的骨折，多為橫斷或粉碎性骨折，受間接暴力所引起的多為斜形或螺旋形骨折。只有兒童可能為不完全或青枝骨折。一般健康成年人的股骨干較堅強，須較強大的外傷暴力才能造成骨折。因此，骨折后不僅斷端有較明顯的移位，而且軟組織的損傷也比較嚴重，同時內出血可達500～l000ml，出血較多的患者，常可在骨折數小時后會出現休克。股骨干骨折，除不完全性骨折或兒童青枝骨折外，均為不穩定性骨折，按骨折發生的部位，可分為上1/3骨折、中1/3骨折和下1/3骨折3種類型。常見癥狀為傷肢有不同程度的腫脹和疼痛，常伴有散在瘀斑。骨折部有明顯的短縮，成角及旋轉畸形。檢查骨折部位時有敏銳的壓痛，異常活動，捫及明顯的骨擦音。傷肢活動功能完全喪失。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、折頂法、觸碰法、回旋法等。 【操作步驟】 股骨干骨折，應用牽引方法只能解決骨折斷端的重疊和側方移位，少部分骨折可通過牽引達到自動復位，但大多數的骨折要通過手法整復才能獲得良好的對位，尤其是骨折斷端旋轉，而背靠背移位者，必須通過手法整復才能達到良好的骨折對位。（見圖17）
圖17 股骨干骨折手法整復 1.股骨上1/3骨折手法整復在麻醉下進行，一助手固定骨折近端，另一助手固定小腿上段，傷肢置輕度外展，屈膝屈髖位，使大腿肌群松弛，順勢拔伸，術者觸摸骨折斷端位置，然后應用端擠手法糾正骨折側方移位后，再用提按手法糾正前后移位，使骨折完全對位。 2.股骨中1/3骨折傷員仰臥位，在麻醉下進行手法整復，一助手用雙手固定骨折的近端，另一助手提握住小腿時上段行順勢拔伸，術者用雙手分別摸準內外側的骨折端，應用端擠手法糾正側方移位，接著用一前臂置于骨折遠端后方，用另一前臂壓住骨折近端前方，相向方向用力擠壓，形成一種對抗剪力，把上移的骨折近段向下壓，把下移的骨折遠端向上提升，即應用提按手法糾正骨折端的前后移位，以達到骨折對位良好的目的。 3.股骨下1/3骨折手法整復一般都在維持牽引后進行，一助手固定骨折近端，另一助手固定小腿部，傷肢置屈膝屈髖各90°位，使腓腸肌放松減少骨折遠端向后移位的傾向。術者則應用雙手摸準骨折斷端，在助手順勢拔伸下，應用端擠手法糾正骨折側方移位后，再以提按手法糾正骨折前后移位。 （十二）髕骨骨折 強大的外傷直接暴力打擊、擠壓或間接暴力的杠桿作用，均可造成髕骨骨折。由直接暴力所引起的骨折，多為橫斷性、粉碎性或星狀骨折，受間接暴力所引起的多為縱形或邊緣骨折。常見癥狀為傷肢有不同程度的腫脹和疼痛，常伴有散在瘀斑。檢查骨折部位時有敏銳的壓痛，異常活動，捫及明顯的骨擦音。傷肢活動功能完全喪失。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法等。 【操作步驟】 1.無移位的髕骨骨折 髕骨骨折無移位者，如縱形或橫斷無分離者其關節面仍保持光滑完整，筋膜擴張部及關節囊亦無損傷者，用單夾板固定于膝關節伸直位，即可拄拐下地練習步行。 2.有輕度分離移位的骨折 此類骨折大多數筋膜僅部分撕裂，關節面易于保持平整，可行手法整復，先抽吸干凈關節內積血，置患肢伸直中立位。整復步驟：①讓助手固定下肢兩端，術者用兩手拇、示、中指捏住骨折斷端，互相對推接近，②骨折端對接后，仔細觸摸骨折端是否平整，若仍不平整，則可捏住兩骨折塊作搖擺推移動作，使骨折面更加磨合，此手法強調用力均勻，動作輕柔，切忌大力磨合，以免將骨縫破壞，骨折面光滑而影響復位。確定骨折對位完整、光滑后，用髕骨托固定，兩周后可柱拐下地，練習步行，動靜結合，可防止關節僵硬，肌肉萎縮，且由于微動使骨折端更加磨合、緊密。 （十三）脛骨髁骨折 脛骨髁骨折的病因多由直接外力或間接外力。臨床以間接暴力引起多見，當站立時膝部外側受暴力打擊，造成外髁骨折，若脛骨髁受到垂直壓縮暴力，股骨髁向下撞擊脛骨髁，則可造成脛骨內外髁同時骨折。常見癥狀為膝關節或小腿腫脹、畸形、壓痛、骨干力喪失，有異常活動及骨擦音，膝關節功能障礙。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、觸碰法等。 【操作步驟】 根據移位的程度，先行皮膚或跟骨、踝上牽引，持續的牽引力可以起到順勢拔伸和相對固定并使關節間隙增寬的作用，這樣，術者的復位相對容易。復位時，一助手固定大腿，另一助手握住小腿并行拔伸牽等|，術者兩手環抱小腿上端，同時用力施壓，一旦感覺到骨碎塊有滑動后固定，小腿內外側的橫徑變小，說明復位成功。也可以采用旋轉搖晃的手法，即助手拔伸固定后，術者手法固定骨折處，行內外前后搖晃，或令牽引小腿的助手一邊牽引，一邊內外旋轉，如骨折音逐漸減少，甚至消失，骨凸平復，說明骨折移位已矯正。 （十四）脛腓骨干骨折 脛腓骨干骨折是常見的骨折。傷者有明顯的外傷史，傷肢腫脹、疼痛、功能喪失，可有骨擦音及異常活動。嚴重者可見肢體短縮、成角及足外旋畸形。X線片可明確診斷，并可顯示骨折類型及移位情況。骨折脛骨上1/3骨折，檢查時應注意是否合并腘動脈損傷。腓骨上端骨折要注意腓總神經的損傷。腫脹嚴重者應注意小腿骨膜間室綜合征。早期的合并癥還有休克、擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征、氣性壞疽等。治療上如果處理不當，有可能出現感染、遲緩愈合或不愈合等并發癥，甚至有截肢的嚴重后果，因此對脛腓骨骨干骨折應認真處理。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、回旋法、折頂法等。 【操作步驟】 以骨折遠端向后外方、近端向前內方移位的脛腓中1／3骨折為例。 采用骨折端血腫內麻醉。傷員取平臥位，屈膝約150º。兩個助手固定骨折的遠、近段，順勢拔伸，矯正重疊和成角畸形。接著，術者用兩手的拇指按準骨折近端向前隆起的部位，其余各指環抱骨折遠端的后方，在助手的持續拔伸配合下，用提按法將近端壓向后方，把遠端向前方升提（見圖18A）。骨折的前后方移位即可糾正。接著，在助手繼續牽引下，術者將兩大拇指壓住骨折遠端的外側，其余各指環抱骨折近端的內側，用端擠法將骨折近端向外端，將遠端往內推，骨折的內外側移位就能糾正（見圖18B）。對橫斷或短斜型骨折，如果重疊較多，采用提按法和端擠法整復未能成功，可改用折頂法進行復位。即一名助手固定骨折近段，另一名助手握住小腿的遠段，術者用兩拇指壓住骨折近端前側的骨突，其余各指托住遠段的后側，囑咐遠段的助手把骨折的遠端外展，以矯正內外側的移位；接著助手將骨折遠段向后側擴大成角，術者用力將骨折近端往后外側壓，將遠端向前內側提，當感到骨折遠、近端接觸時，請遠段的助手進行驟然反拔，配合術者把骨折的遠端提到前內側，迫使骨折端復位。術后應仔細觸摸脛嵴的前內側和骨折部位。如脛嵴平整，脛骨干的生理弧度恢復，骨折部無異常隆突，說明復位成功。上1／3和下1／3脛腓骨干骨折的手法整復，可參照上述中1／3骨折的手法整復。
圖18A 脛腓骨干骨折整復法 提按矯正前后方移位
圖18B 脛腓骨干骨折整復法 端擠矯正內外側移位 （十五）踝部骨折 踝部骨折是下肢常見的關節內骨折，多見于青壯年。任何一種引起距骨移位的暴力皆可導致該類骨折。踝關節是屈戌關節，結構頗為復雜，具有維持人體行走、跳躍等重要功能的作用，由于踝關節受傷時處在不同的狀態（外翻或內翻），或受不同暴力的打擊，骨折類型繁多，根據受傷狀態，可分為外旋、外翻、內翻、縱向擠壓、側方擠壓等暴力，其中外旋、外翻、內翻按其損傷程度分為Ⅲ度。常見癥狀為局部腫脹，翻轉畸形，壓痛，功能障礙是踝部骨折的四大特征，并可捫及骨擦音，外翻骨折時，足外翻畸形，內翻骨折時，足內翻畸形，若伴有距骨脫位，骨折畸形更明顯，并有踝關節橫徑增寬。X線片可明確骨折類型、移位情況和脫位方向等。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法、提按法、屈伸法等。 【操作步驟】 踝部骨折是關節內骨折，如果治療不當，容易造成踝部功能障礙或發生創傷性關節炎。所以，在治療上要求盡量達到解剖學上的復位和給予穩妥的固定。手法整復治療本病，難度不高。關鍵在于骨折的有效固定和固定后的功能鍛煉。主張小夾板固定后，使用襪套懸吊滑動牽引，有利于踝關節的修復。對于內踝骨折以及脛腓下關節不穩定導致踝關節半脫位的患者，采用閉合穿針內固定，恢復踝關節的穩定性。對閉合性單踝、雙踝骨折，宜采用手法整復、小夾板加紙壓墊固定。對三踝骨折，如果后踝骨折塊小于脛骨下關節面1/3，只需在整復時使距骨的后半脫位得到復位，并用小夾板把踝關節固定于背屈位，利用后側關節囊的牽引力量維持和固定后踝骨折塊便可。因為這種骨折并不影響脛距關節的活動和負重。如果后踝骨折塊大于脛骨下關節面1/3，因距骨失去支點，踝關節越背屈，距骨越向后脫位，后踝向后上方移位就越明顯，因而需應用襪套懸吊滑動牽引法把傷肢懸吊起來，利用肢體本身自然向下的重量和跟部向上牽引的重量，使后踝骨折逐漸得到復位。對垂直擠壓或直接暴力造成的粉碎性骨折若關節面紊亂，經手法整復后，除應用小夾板和紙壓墊固定以制止側方移位外，還須結合跟骨牽引，以防止發生重疊移位。直接暴力引起的開放性骨折，如傷口不大，經清創縫合后，應采用跟骨牽引，以維持骨折的對位對線。 1.外旋、外翻骨折的整復，在一般情況下，外翻骨折可有外旋，而外旋骨折必有外翻。外旋和外翻骨折的手法整復大致相同，都是通過把足內翻、內旋來糾正骨折的旋轉和翻轉移位。手術在局部麻醉下進行。傷員取仰臥位，膝關節屈曲90°。一助手站在傷肢的外側，用前臂夾住傷肢的大腿，另一助手抱住膝部并向上牽引。另一助手傷肢的遠端，一手握住足的前部，另一手托起足跟使踝關節呈輕度的跖屈位。助手先順著原來畸形位置徐徐用力拔伸。當感到骨折部被牽開時，逐漸改變牽引的方向，使之由外旋、外翻位變為內翻、內旋位。然后，根據不同的情況采用相應的手法處理。對外踝骨折塊向外后方移位或連同距骨一齊向外移位的，術者用一手掌將外踝向內推，另一手掌置于內踝的上方并往外端，接著施行端擠法使之復位。對兼有下脛腓聯合分離的，術者把兩手掌置于內、外踝，相互擠壓，使分離消除。對后踝骨折兼有距骨向后半脫位的，在兩助手施行內翻內旋位的牽引下，術者一手將脛骨的下端向后推按，一手托住足跟向前提拉，同時囑助手把足背向前牽引，將踝關節背屈至90°，使距骨向后的半脫位及后踝骨折塊得到復位。術后將踝關節維持于輕度內翻位固定。（見圖19）
圖19 踝部骨折手法 2.內翻骨折的整復：麻醉的方法、傷肢的體位與助手的準備，與外旋、外翻骨折的整復相同。在拔伸時先順原來的畸形位置徐徐拔伸，然后由內翻位逐漸轉為外翻位牽引。接著，根據不同的情況采取相應的處理手法。對內踝骨折塊向內移位或距骨連同內踝骨折塊向內移位的，術者用一手將內踝向外端，用另一手將外踝上方向內推，使內踝及距骨的向內移位同時得到糾正。對兼有后踝骨折或距骨向后半脫位的，只需將脛骨的下端向后推，將足跟向前提，置踝關節于背屈90°，就能使踝關節半脫位得到整復。術后將踝關節維持于輕度外翻位固定。 3.垂直擠壓骨折的整復：麻醉的方法、傷肢的體位與助手的準備，與外旋、外翻骨折的整復相同。助手沿小腿縱軸進行中立位牽引。對內、外踝骨折有內、外側移位的，可用端擠法糾正。對骨折塊或下脛腓聯合處有分離的，可用雙手相互擠壓矯正。對距骨向前脫位的，在踝關節背屈90°的牽引下，將脛骨下端往前提，將足部推向后方。對距骨后脫位或后踝骨折塊向后方移位的，將踝骨下端壓往后方，將足部推向前方，使脫位和后踝骨折塊得到整復。術后將踝關節維持于中立位進行固定。對需用襪套懸吊滑動牽引的傷員，在手法整復前應做好襪套懸吊的準備工作或在跟部常規穿入克氏針，然后根據骨折的類型進行手法整復。 （十六）跟骨骨折 跟骨骨折是足部的常見損傷，以青壯年多見，其預后與骨折類型有關，但與治療方法關系更大。無波及關節面的跟骨骨折一般療效較好，我們在這里不作討論。對于波及關節面的跟骨骨折，若治療不當，容易遺留創傷性關節炎等后遺癥。 【治則治法】手法復位夾板固定。 【常用手法】拔伸法、端擠法、屈伸法等。 【操作步驟】 病人取仰臥或俯臥位，一助手固定膝關節于屈曲90°位置，另一助手雙手握足部。術者用雙手大魚際置傷跟兩側用力向中間夾擠，同時令握足部的助手來回屈伸踝關節數次，直至增寬的橫徑恢復原樣。再令助手盡量跖屈踝關節讓跟腱松弛，術者用雙手拇指扣緊跟骨結節向下按，將上移的跟骨結節復回原位，結節關節角亦因此而得以恢復。 （十七）胸腰椎體骨折 胸腰椎古屬背骨及腰骨范圍。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》載：'背者，自后身大椎骨以下，腰以上之通稱也。''腰骨，即背骨十四椎、十五椎、十六椎間骨也。'胸腰椎體骨折臨床頗為常見，其中尤以胸l2～腰l為好發部位。根據受傷時體位不同，可分屈曲型和伸直型兩種，以前者多見。同時，因病人的年齡大小、所受暴力輕重、方向等不同，屈曲型骨折又可分為單純椎體壓縮骨折、粉碎性骨折、老人椎體性壓縮骨折等。單純椎體壓縮性骨折多發生于青壯年。多因間接外力所致，如患者高處墜落，臀部或雙足先著地，或因彎腰工作，重物從高處下落，砸于患者的肩、背部，外力使脊柱過度前屈，暴力傳達到胸腰段，由于上下相鄰椎體向前成角的夾擠力，使受累椎體的前部壓扁面成楔形，即產生椎體的壓縮性骨折。椎體粉碎骨折多發生于胸腰段脊椎。輕者除有楔形改變外，重者椎體碎裂為微小塊。如粉碎不嚴重，只限于椎體的前部，椎體后部尚完整，棘上、棘間韌帶沒有斷裂，也應屬穩定骨折。老人椎體對負重受壓的承受力差，稍受外力擠壓時，即可引起壓縮性骨折。常見癥狀為腰背部疼痛，瘀腫，局部壓痛，脊柱叩擊痛，腰部活動受限，不能坐起或行走，椎體側方壓縮的可有輕度的側彎畸形，伴有胸悶，腹脹痛，二便不通等。 【治則治法】手法復位。 【常用手法】牽引過伸按壓法、二桌復位法、兩踝懸吊復位法、腎托法、自身復位功能療法。 【操作步驟】 《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中，介紹脊柱骨折用'攀索疊磚法'治療，用此法時，可使患者懸空，脊柱呈過伸位，呈挺胸狀，椎間隙變寬，確有復位良效。目前整復方法較多，但其主要原理是一致的，即使已壓縮成角的椎體與皺褶的前縱韌帶可重新過伸及張開，就可以復位。在整個復位過程中，為了減少病員的痛苦和松弛痙攣的肌肉，可以考慮給適當的止痛藥。如肌肉注射哌替啶50～l00mg，有良好的止痛作用。 目前常用的整復方法有以下幾種： 1.牽引過伸按壓法：患者俯臥硬板床上，兩手抓住床頭，助手立于患者頭側，兩手把持腋窩處，一助手立于足側，雙手握踝，兩助手同時用力，逐漸進行牽引，至一定程度后，一助手在牽引的基礎上，逐漸將雙下肢提起，使肢體懸離床面，使脊柱呈現過伸位，得到充分牽引和后伸，使肌肉松弛、椎間隙及前縱韌帶被拉開后，術者雙手重疊，壓于骨折后突部位，用力下壓，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮之椎體拉開，同時后突畸形得以復平。 2.二桌復位法：用高低不等的兩張桌子，高低差約為25～30cm，平排在一起，將病人置于二桌上，患者頭部朝高桌，然后將桌邊逐漸移至上臂中段近頦下處，將低桌漸移至大腿中段處，借助病人自重，使胸腰部懸空。此時術者可用手掌托住病人的腹部，慢慢下沉，以減輕疼痛，達到脊柱過伸的目的，約2～5分鐘后，脊柱的胸腰部明顯過伸，此時前縱韌帶被拉緊，被壓縮之椎體得以復位后，立即上一石膏背心或金屬胸腰過伸支架固定，石膏背心要求上至胸骨上緣，下至恥骨聯合。骨突處放一襯墊以防壓傷，注意三點（胸骨部、恥骨部、下腰部）的固守和塑形。 3.兩踝懸吊復位法：病人俯臥于復位床上，將兩踝懸空吊起。如沒有復位床，亦可在屋梁上裝一滑輪；將雙足向上吊起，徐徐懸空，使胸腰段脊柱過伸，其原理與二桌復位法相同。復位后同樣用支架固守脊柱于過伸位。 4.腎托法：讓病人仰臥于手術臺上，胸腰段置于腎托上，然后逐漸搖起腎托，將病人的胸腰段挺起呈拱橋形，使脊柱后伸。復位后，可在腰部置軟枕，仰臥位休息。 5.自身復位功能療法：本法簡便安全，效果可靠，患者恢復快，并發癥少。同時能發揮患者在復位和治療中的主動作用。以背伸肌為動力，增加前縱韌帶及椎盤前部纖維環的張力，使壓縮的椎體逐漸張開。骨折畸形逐漸得以矯正。背伸肌力的加強，即形成一個有力的肌肉夾板，對脊柱的穩定起重要作用。此法可以免除石膏長期固守的痛苦，避免了骨質疏松。由于堅持背伸肌鍛煉，骨折的后遺癥也明顯減少，同時也可改善全身血液循環。早期消除全身癥狀，增加飲食，增加體力，有利于患者的康復。 （十八）骨盆骨折 骨盆骨折的病因多由直接外力或間接外力。分為三大類：骨盆邊緣骨折、骨盆環單弓斷裂無移位骨折、骨盆環雙弓斷裂移位骨折。 【治則治法】手法復位。 【常用手法】端擠法、提按法等。 【操作步驟】 1.骨盆邊緣骨折：髂前上、下棘骨折，骨折塊有移位者，應予以手法復位，患者仰臥，患側膝下墊高，使髖膝關節呈半屈曲位，術者以捏擠按壓手法將骨折塊推回原位。坐骨結節骨折，患者側臥位，使髖伸直膝屈曲位，術者以兩手拇指按壓迫使骨拆塊復位。復位后保持患肢伸髖、屈膝位休養，以松弛腘繩肌防止再移位。尾骨骨折脫位復位時，患者側臥屈髖屈膝位，術者右手戴手套，示指伸入肛門內，扣住向前移位的尾骨下端，同時拇指按壓骶骨下端，兩指同時用力提按，將骨折遠端向后推即可復位。側臥休養。 2.骨盆環單弓無移位骨折：一般無需整復。 3.骨盆環雙弓斷裂移位骨折：雙側恥骨上、下支與坐骨上、下支骨折，此骨折致骨盆環的前方中間段游離，由于腹肌的牽拉而往往向上向右移位。整復時患者仰臥屈髖，助手把住腋窩向上牽拉，術者雙手扣住恥骨聯合處，將骨折塊向前下斜扳提按，觸摸恥骨聯合之兩邊骨折端平正時，已示復位。整復后，術者以兩手對擠髂骨部，使骨折端嵌插穩定。一側恥骨上、下支與坐骨上、下支骨折伴恥骨聯合分離者，觸摸恥骨聯合處整齊無間隙，則表示復位。 髂骨骨折合并恥骨聯合分離之骨塊連同傷側下肢多向外上方移位，并有輕度外旋。患者仰臥，上方助手把住腋窩向上牽引，下方助手握住踝部向下牽引，同時逐漸內旋。術者立于患側，一手扳住健側髂骨翼部，一手向前下方推按骨折塊，觸摸恥骨聯合平正無間隙，是已復位。 恥骨或坐骨上、下支骨折伴同側骶髂關節錯位，傷側骨塊連同下肢常向上移位并有外旋，因骶髂關節錯位而不穩定。整復時患者仰臥，上方助手把住腋窩向上牽拉，下方助手握傷肢踝部向下牽引并內旋，術者立于患側向下推按髂骨翼，測量兩側髂嵴最高點在同一水平時，再以對擠手法，擠壓兩髂翼及兩髖部，使骨折塊互相嵌插，觸摸骨折處無凹凸畸形，即已復位。恥骨聯合分離并一側骶髂關節錯位復位手法亦基本相同。 |
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