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吳良村 ( 1941—) ，男，浙江省中醫院主任醫師，浙江 中醫藥大學教授、博士研究生導師，第二、五批全國老中 醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特 殊津貼。從事中醫腫瘤學臨床及科研工作 50 余載。精于四 大經典，旁及朱丹溪、李東垣等諸家學說，遵古而不泥古， 博采眾長，主張辨證與辨病相結合，提倡中西醫優勢互補， 局部治療與整體治療相結合。 胰腺癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，發病 隱匿、侵襲性強、進展迅速，預后極差。目前現代 醫學多采用靶向藥物、免疫治療，但大多未獲陽性 結果，有效手段匱乏 ［1 ］ 。臨床實踐中體會到中醫 治療可以提高胰腺癌的療效。現將吳良村治療胰腺 癌的思路及遣方用藥經驗介紹如下。 1 胰腺當屬奇恒之腑 中醫文獻中有類似胰腺腫瘤的記載，如 “伏 梁 ”“心積”等。傳統中醫理論并未將胰腺明確臟 腑歸屬，近代醫家治療胰腺疾病時也多籠統地將其 歸屬脾胃病論治。吳老師認為，胰腺屬奇恒之腑， 在生理功能及形態結構上有其獨特之處，不應該簡 單地與脾胃同治。首先 ， 《素問·太陰陽明論》 曰 : “脾與胃以膜相連耳” ，此說法是有解剖學依 據的，因脾、胃均屬腹膜內位器官，但胰腺屬腹膜 外位器官，解剖定位有別。其次 ，《素問·五臟別 論》云 : “六腑者，傳化物而不藏，實而不能滿” ， 胰腺通于十二指腸，胰液排泄當以通降為順，實而 不能滿，才有助于消食化谷，否則易伴發消化不 良，并可能繼發胰腺炎，故云 “瀉而不藏” ; 但胰 腺相對密閉，本身不與水谷直接接觸，功能上主藏 精汁，如胰島素、胰液，故云 “藏而不瀉” 。胰腺 與六腑同中有異，符合奇恒之腑的定義 ，“腑病多 實 ” ，“六腑以通為用” ，其功能受肝膽疏泄、脾胃 升降影響較大，治療時也多以和降疏通為主。 2 胰腺處中焦，其病當以和法治之 尤在涇在 《金匱要略心典》 ［2 ］ 中提到 ， “欲求 陰陽之和者，必于中氣” 。吳老師認為胰腺與脾胃 皆屬中焦，亦為氣機升降之樞，故其病當以和法治 之，但和法是在一種動態變化中進行的調和，醫者 難以把握，這也是胰腺癌療效較差的原因之一。辛 開苦降法為和法的代表治法，而小陷胸湯為辛開苦 降法代表方之一。腹痛是胰腺癌最為常見的癥狀之 一，部位多為上腹，與 “結胸證”痰熱結于心下 ( 鳩尾下至中脘) 、按之則痛的病證極為相似; 而 且胰腺癌初診時多為邪氣實而正不衰，也符合熱實 結胸的病機。所以臨床上各類胸膈脘腹疼痛，如心 絞痛、肺系疾病、胸膜炎、肋間神經痛、急性乳腺 炎、乳腺增生以及胃、十二指腸、胰腺、膽囊疾病 所致疼痛，可以選用小結胸湯來治療。 3 活用八綱辨證，把握病機核心 八綱是辨證論治的核心理論，從八綱辨證入 手，容易抓住病因病機的核心。首先，胰腺癌的主 癥相對明確，患者就診時腹痛占首發癥狀的 50%， 病程中75% ～90%伴有腹痛; 其次，病程中 70% ～90%的患者伴發黃疸; 再次，隨著病情的進展 80% ～90%的患者出現明顯消瘦 ［3 ］ 。吳老師認為， 胰腺癌八綱辨證可以采取以下思路: 采集典型癥狀 辨病辨證，不外乎辨析腹痛、黃疸、消瘦、胃腸道 癥狀等，察色按脈，先別陰陽; 之后分辨表里，胰 腺癌患者病灶明確，臟腑骨髓為內，內有病當屬 里; 然后再區別寒熱，并結合病因、氣血津液、臟 腑辨證，明辨虛實。根據陰陽的偏盛偏衰，陰證中 分虛寒證、實寒證，陽證中分虛熱證、實熱證，即 可斷定證候，把握辨證的核心，再予相對應的治則。 4 典型醫案 患者，男，73 歲，2015 年 5 月 21 日初診。主 訴: 膽囊切除術后上腹部隱痛 2 個月。既往史: 50 年前行膽囊切除術 ( 具體不詳) 。腹部磁共振膽胰 管成像 ( MＲCP) 及腹部 B 超示: 右肝內膽管及膽 總管下段多發結石; 膽囊術后。腹部增強 CT 示: 胰尾部癌伴肝多發轉移。遂于 2015 年 3 月 24 日行 經內鏡逆行性胰膽管造影術 ( EＲCP) + 經內鏡括 約肌切開 ( EST) +內鏡乳頭氣囊擴張 ( EPBD) + 氣囊取石術。刻診: 上腹隱痛、無時間規律，心悸 不安，口臭，二便如常，近 2 個月體重下降 5kg， 心下按之痛，舌淡紅而胖、苔白膩，脈弦。診斷: 胰腺癌，證屬濕熱中阻。主方予小陷胸湯合四金排 石湯加減以清熱利濕化痰。處方: 法半夏 12g，瓜 蔞皮 15g，炒黃連 6g，金錢草 15g，海金砂 15g ( 包煎) ，郁金 15g，雞內金 9g，炒白芍 15g，北 柴胡 15g，茯苓 15g，炒薏苡仁 30g，香櫞 15g， 煅龍骨 15g，谷芽 30g，炙甘草 9g。14 劑，每日 1 劑，水煎服。2015 年 5 月 25 日電話隨訪，患者訴 2 劑后疼痛有明顯減輕，現上腹疼痛已甚微，且口 臭已除。 2015 年 6 月 10 日二診: 5 月 27 日復查 CA199 1419U/ml。5 月 29 日查 CA199 升至 2793. 76U/ml， CA125 93. 3U/ml。6 月2 日行超聲內鏡下胰腺穿刺 活組織檢查，病理檢查確診為胰腺少量腺癌組織。 處方: 法半夏 15g，瓜蔞皮 15g，黃連 3g，蛇六谷 15g ( 先煎) ，白花蛇舌草 30g，絞股藍 15g，豆蔻 9g ( 后下) ，炒白芍 15g，金錢草 15g，馬鞭草 15g，鳥不宿30g，薏苡仁30g，炒酸棗仁15g，佛 手 15g，炙甘草 6g。14 劑，每日 1 劑，水煎服。 2015 年 6 月 25 日三診: 疲乏明顯，血小板Ⅳ 度低下，二診處方基礎上加麩炒白術 15g、羊蹄 15g、仙鶴草20g。14 劑，每日1 劑，水煎服。 2015 年 7 月 21 日四診: 先后于 6 月 10 日及 7 月 2 日行健擇 + 希羅達 ( GX) 方案化療兩個周期， 期間上腹無明顯疼痛。復查 CA199 2262. 9U/ml， CA125 88U/ml。腹部 CT 示: 胰腺尾部低密度灶， 考慮胰腺癌; 肝臟多發轉移瘤，較前片相仿。完成 5 個周期化療后，CA199 降至 538. 35U/ml，CA125 64. 5U/ml，但第 6 周期 GX 化療后，復查 CA199 升至 1836. 99U/ml，CA125 122. 3U/ml。此后曾先 后嘗試過單藥替吉奧、mFOLFOX6 治療各兩周期。 2016 年 4 月 5 日 復 查 CA199 為 170936U/ml， CA125 717. 7U/ml，放棄化療，期間一直以小陷胸 湯加減治療。處方: 法半夏 12g，瓜蔞皮 15g，炒 黃連 6g，蛇六谷 15g ( 先煎) ，白花蛇舌草 30g， 半枝蓮 15g，絞股藍 15g，豆蔻 9g ( 后下) ，金錢 草 15g，馬鞭草 15g，鳥不宿 30g，薏苡仁 30g， 郁金 15g，佛手 15g，雞內金 9g，炙甘草 6g。生 活質量尚可。2016 年 6 月患者開始出現阻塞性黃 疸，病情出現急劇轉折，但仍堅持服用中藥，停用 則疼痛加重，服藥直至8 月。患者于2017 年9 月4 日死于多臟器衰竭。 按語: 患者 50 年前曾行膽囊切除術，又伴多 發膽管結石 ， “邪之所湊，其氣必虛” ，易受飲食 不節、外感濕毒影響，終致中焦氣機壅滯，痰濁內 生，土壅蘊熱，血行瘀滯，不通則痛，因而出現心 下痛諸癥。患者新病，初起正氣尚強，當屬正邪相 持階段，故其心下痛按之甚，口臭為胃有熱，舌淡 紅胖、苔白膩為脾胃濕熱與痰濁相搏上溢所致，弦 脈為痰阻氣機之象，八綱辨證為陽證、里熱實證， 故選用小陷胸湯 ( 清熱化痰、寬胸散結) 合四金 排石湯 ( 活血化瘀、清熱利濕排石) ，有利于調暢 肝膽氣機。治療過程中時時不忘顧護胃氣，尤其是 出現疲乏、便溏等癥，必佐健脾消食益氣之藥隨證 加減，以期化療順利進行。FOLFIＲINOX ( 由奧沙 利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶組成) 作為目前晚期 胰腺癌的一線化療方案，獲得的最長中位生存期 ( 相比其他一線化療方案) 亦僅 11. 1 個月 ［4 ］ ，而 該患者在后期化療無效的情況下，生存期達到近 16 個月，與其堅持配合中藥治療有一定相關性， 反映了中醫藥治療腫瘤 “帶瘤生存”的特點。此 外，出院期間患者停服中藥后上腹脹痛加重，服用 后很快緩解，表明小陷胸湯對胰腺癌腹痛確有一定 緩解作用。 5 小結 小陷胸湯的巧妙運用體現了吳老師臨證擅長使用辛開苦降法的特點 ［5 ］ 。胰腺屬腑，又屬奇恒之 腑，當以通為用、以和為期，胰腺又屬于消化器 官，必順應脾胃的升降相因規律，令邪 ( 痰濕瘀 毒) 有出處，中焦氣機才得以調和，故其治療亦 要圍繞辛開苦降，適時佐以行氣、袪濕、通下，使 得中焦氣機順暢，通則不痛。臨床應用時亦要注意 以下 3 點: 1) 張仲景用瓜蔞時均注 “搗”或 “先 煮” ，后人認為這樣藥效才易出; 目前藥房中全瓜 蔞較少，遇大便干結者可首選瓜蔞仁潤腸通便，一 藥兩用。2) 黃連大苦大寒，吳老師常用至 10g， 若遇脾胃素虛之人，需炒制其寒，并減至 2 ～ 5g。 3) 半夏一般宜制用，若遇痰熱難咯者，可改姜半 夏為竹瀝半夏，加強清熱化痰之功。總之，臨床使 用小陷胸湯時應靈活配伍，謹守古法而不可拘泥于 古法。 來源：中醫雜志 作者：王彬彬 沈敏鶴 吳良村 |
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