【中華產科急救電子雜志微信專欄】之二十三 妊娠合并慢性腎小球腎炎

作者：董旭東 彭娟

作者單位：云南省第一人民醫院產科

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)是一組以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為基本臨床表現的疾病。該病起病方式不同，病情遷延，可有不同程度的腎功能減退，甚至發展為慢性腎衰竭。妊娠合并慢性腎小球腎炎發病率約占住院分娩的0.03%~0.12%^[1]。妊娠時腎臟的負擔加重，以往確診患有慢性腎小球腎炎者，通常建議避免妊娠。近年來隨著內科治療手段不斷發展，高危妊娠監護手段的增多及質量的提高，妊娠合并慢性腎炎的病例逐年增多，且妊娠成功率亦明顯增加。

一、病因和發病機制

絕大多數慢性腎炎的病因不清，由多種病因、不同病理類型的原發性腎小球疾病發展而來，僅少數由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎發展而來。其發病機制主要與原發病的免疫炎癥損傷有關。妊娠期長時間的生理代償性腎小球高灌注和高濾過，可造成腎小球器質性損害，使原有腎小球病變加重；妊娠后，嚴重的腎小球病變不能維持腎小球內血流動力學平衡，較容易發生腎小球硬化和玻璃樣變；另外，妊娠期生理性血液的高凝狀態也會加重原有腎小球病變，如果發生腎內凝血，則更易使病情惡化[2]。

二、診斷

既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿、血尿或管型尿，浮腫、貧血、血壓升高和腎功能不全者，均應考慮本病。

（一）病史

1．妊娠20周前出現水腫、蛋白尿和（或）高血壓者往往存在隱匿性腎炎。若蛋白尿先于高血壓出現或其嚴重程度與高血壓不符，應疑為慢性腎炎。

2．兒童期有反復鏈球菌感染史或面部浮腫史。

3．妊娠前尿常規即有尿蛋白或輕度高血壓史者。

（二）實驗室檢查

1．尿常規：尿蛋白陽性，鏡檢有紅細胞及顆粒管型，尿比重下降。患者常在孕前或妊娠20周前出現持續蛋白尿而發現本病，以腎病型的尿蛋白最多。慢性腎炎晚期，腎小球多數毀壞，蛋白漏出反而逐漸減少，因此尿蛋白量的高低不能反映該病的嚴重程度，也不能以尿蛋白的多少作為引產的標準。

健康腎臟應能濃縮尿液，使尿比重達1.020以上，而慢性腎炎晚期時因濃縮及稀釋能力減退，常使尿比重固定于1.010左右。且因病變程度不同，尿中可出現多少不等的紅、白細胞管型。

2．血常規：慢性腎炎因蛋白質大量喪失和腎臟實質的損毀，使腎臟紅細胞生成素減少，所以常伴有貧血，屬于正常紅細胞型貧血。慢性腎功能不全伴有貧血者很難治療，宜少量多次輸血。

3．腎臟功能測定：在疾病早期，腎功能受影響較少，至晚期各種檢查如酚紅試驗、內生肌酐清除率試驗和濃縮稀釋試驗等，均提示腎功能有不同程度的減退。

血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)及肌酐濃度達正常非孕水平時，腎小球濾過率將下降約50%，孕期BUN正常值為2.8~3.5 mmol/L，肌酐為52.8~70.4 μmol/L。

4．眼底檢查：眼底可見出血、滲出及典型的符合腎炎診斷的視網膜炎。輕度慢性腎炎眼底檢查可以正常。

5．血清補體測定：慢性腎炎患者可出現低補體血癥，該項檢查有助于鑒別妊娠期高血壓疾病。

6．血清尿酸測定：慢性腎炎患者一般正常，而妊娠期高血壓疾病患者血尿酸水平往往升高。

7．腎活體組織檢查：國內已有些醫院在妊娠期做腎活體組織檢查，此項檢查對明確診斷、了解病變程度有很大幫助。但對妊娠期做此項檢查，各學者之意見不一，主要考慮腎活體組織檢查若出血不止，反而弊多利少，一般應在妊娠前進行。Packham等[3]對104例妊娠婦女進行了111次經皮穿刺腎活檢，并發癥發生率為4.5%。

8．產后隨訪：產后42 d~3個月，尿液檢查仍異常者多為慢性腎炎，妊娠高血壓疾病一般于產后迅速恢復正常，極少超過3個月。

三、鑒別診斷

臨床上僅15%~20%妊娠合并慢性腎炎患者能提供孕前有急性或慢性腎炎的病史，如果缺乏可靠的腎炎病史，或產前檢查時已達妊娠后期，則必須與妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎合并妊娠期高血壓疾病、腎盂腎炎、原發性高血壓和體位性蛋白尿作鑒別。

1. 妊娠期高血壓疾病：本病發生于妊娠20周以后，妊娠前無水腫、蛋白尿的病史。發病后多先有水腫，高血壓和蛋白尿發生較晚，不伴有明顯的尿常規檢查異常，產后6周～3個月多恢復正常。

2. 原發性高血壓：本病40歲以后發病率高，病情發展緩慢。在高血壓早期，尿中一般不出現蛋白、管型及血液化學變化。無腎功能減退，眼底檢查常以動脈硬化為主。

3. 腎盂腎炎：腎盂腎炎患者的尿蛋白量一般在1～2 g/24 h，若>3 g/24 h，則多屬腎小球病變。尿常規檢查腎盂腎炎以白細胞為主，有時有白細胞管型，而腎小球腎炎紅細胞較多，有時有紅細胞管型。腎盂腎炎時尿液細菌培養陽性，伴有低熱、尿頻等癥狀，有助于鑒別。

4. 體位性(直立性)蛋白尿：可在3%～5%年輕患者中出現，保持直立或脊柱前凸位置時，發生機會較多，可能與腎靜脈淤血有關。本病尿蛋白一般不超過1 g/d，無尿常規檢查異常，無高血壓。平臥可使蛋白尿減輕或消失，早晨起床前重復收集尿標本檢驗，用于鑒別體位性蛋白尿。

四、治療

產科治療原則：血壓正常，腎功能正常或輕度腎功不全者，一般可以耐受妊娠。慢性腎炎病程長，已有明顯高血壓及中、重度腎功能不全患者不宜妊娠。

患者妊娠前如果已有高血壓和蛋白尿，血壓在150/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以上，或有氮質血癥者均不宜妊娠。一旦妊娠應及早進行人工流產，因為妊娠必將加重腎臟負擔，還容易并發妊娠期高血壓疾病，對母胎不利。決定胎兒在宮內存活時間的影響因素，高血壓較氮質血癥更為重要，即使妊娠，最后因先兆子癇發生早，仍會引起胎兒不良結局[4]。

對已經妊娠的患者，必須認真檢查，詳細了解病情嚴重程度后做出適當決定。如病情較輕者，僅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血壓，但血壓不高，可在醫護人員監護下增加產檢次數，按高危妊娠處理，繼續妊娠。妊娠32周前至少每2周檢查1次，32周以后每周檢查1次。妊娠期要保證充足睡眠和休息，避免勞累、感染等；合適的營養，選擇富含必需氨基酸的優質蛋白質，補充足量維生素，提高機體的抗病能力。積極防治妊娠期高血壓疾病，高血壓患者要減少鈉的攝入。

嚴密監測血壓、血尿常規及腎功能。妊娠32周每2周查尿蛋白及腎功能1次，32周以后每周檢查1次。必要時住院治療。在觀察治療過程中，如血壓在150/100 mmHg以下，肌酐<132.6 μmol/l可繼續妊娠。腎功能進一步減退，bun≥10.7="" mmol/l、肌酐≥265.2="" μmol/l積極治療仍不能控制時，應考慮終止妊娠。或血壓上升到150/100="">

終止妊娠的周數因人而異，除母體因素外，密切監測胎兒宮內安危，生長發育情況、胎兒成熟度及胎盤功能。孕婦病情穩定，胎兒生長情況良好，可于妊娠38周終止妊娠。如胎兒儲備功能下降，宮內環境惡化，胎兒已具體外生存能力，應適時終止妊娠。孕36周前需終止妊娠者，需促胎兒肺成熟治療。有胎兒宮內生長受限、羊水過少、胎盤功能減退者以剖宮產術為宜。

五、預后

慢性腎小球腎炎與其他慢性腎病一樣，對妊娠的承受力取決于血壓控制的情況及腎功能不全的程度。妊娠前病情的嚴重程度與妊娠的預后密切相關。

研究表明血壓正常僅有輕度腎功能不全的婦女，妊娠期雖有尿蛋白排泄量的增多，但對腎功能無明顯影響；中、重度腎功能不全者容易并發妊娠期高血壓疾病，進一步加重腎臟損傷，重癥者有25%腎功能急劇惡化，以致在產后數月至1～2年內發展成終末期腎功能衰竭[5]。

慢性腎病病情不可避免地會隨病程延長而進展，大量研究資料證明妊娠并不是慢性腎炎患者走向終末期腎功能衰竭的促進因素[6]，慢性腎炎的類型和期別、以及高血壓的發生才是導致不良結局的重要因素[7]。

患有腎小球腎炎的婦女妊娠時腎臟的負擔加重，影響腎臟功能，嚴重者常常危及孕婦和胎兒生命，病情輕者又常容易與妊娠期高血壓疾病相混淆而缺少應有的重視，致使貽誤病情。對于妊娠合并慢性腎小球腎炎，目前尚缺乏有效的治療手段，早期發現、正確評估妊娠與腎臟疾病嚴重程度的利弊關系，防止血壓升高，對母體的預后有著重要的意義。

參考文獻 略