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1) 適應癥 1) 縫合創口到期拆線； 2) 創口出血、滲液、膿性分泌物多； 3) 敷料移動、脫落、污染， 或創口暴露、感染； 4) 創口有異物存留、引流物松動、或需要拔除； 5) 創口周圍或肢體水腫及引流不暢需要擴創者； 6) 體溫升高、需要排除局部感染、積液、積血等因素及處理創面者（手部創口、再植創面）
2) 禁忌癥 病人生命征不平穩或發生休克時；
◇外科拆線 1) 適應證 (1) 無菌手術切口，局部及全身無異常表現，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線，下腹部、會陰部6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部7～9日，四肢10～12日，近關節處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。 (2) 傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。 2) 禁忌證 (1) 嚴重貧血、消瘦，輕度惡病質者； (2) 嚴重失水或水電解質紊亂尚未糾正者； (3) 老年患者及嬰幼兒； (4) 咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應延遲拆線。
換藥前準備 （一）病人準備 1．選擇適當體位 a) 暴露傷口充分，光線照明良好； b) 病人舒適、注意防涼保暖； c) 醫生操作方便； d) 注意保護隱私：會陰部及大面積創口宜用屏風隔開或單獨在室內換藥。 2．初步了解創口情況 a) 創口部位、類型、大小、深度、創面情況，是否無菌或化膿創口，有無引流物，以便準備適當敷料和用具，避免造成浪費或臨時忙亂； b) 無菌創口換藥到無菌室進行，感染創口在普通換藥室內進行。 3．防止交叉感染 a) 換藥前半小時室內不作打掃； b) 關窗、關風扇減少交叉感染。 （二）醫師準備 a) 戴口罩、帽子、穿工作服； b) 修剪指甲； c) 操作前清潔洗手，對化膿創口換藥后須重新洗手，再繼續換藥。
（三）物品準備 a) 換藥車一輛鋪無菌單、換藥碗2只，1只盛無菌敷料，1只盛灑精棉球、鹽水棉球、引流物。鑷子2把，1把作清潔創口周圍皮膚用，另一把作為創口內換藥用； b) 按創口需要準備油紗布、紗布條、引流藥、外用藥和紗布等； c) 準備好的物品鋪蓋無菌單推到病房。
換藥步驟 1．解除傷口敷料 a) 換藥者位于病人右側，換藥包打開后置于床邊； b) 外層繃帶和敷料用手取下，然后重新洗手，緊貼創口的一層敷料用鑷子揭去； c) 揭除敷料的方向與傷口縱細方向平行，以減少疼痛； d) 接觸外層敷料的鑷子與接觸傷口的鑷子要分開； e) 干枯的敷料或傷口焦痂用鹽水沙球沾濕、軟化后慢慢揭除。 2．傷口皮膚消毒 a) 左手持無菌鑷子將灑精棉球傳遞給右手的污染鑷子，擦洗消毒創口周圍皮膚； b) 清潔傷口先由創緣向外擦洗，達傷口外3～5cm，消毒時沿切口長軸單方向輕柔擦拭切口，不可反復來回用力擦拭；化膿或感染創口，先用生理鹽水紗布遮蓋創口，然后從距創緣3～5 cm處環形向內消毒至切口緣。切口內肉芽組織可用生理鹽水、抗生素沖洗，但不可滴入酒精，以免損傷肉芽組織和引起疼痛；皮膚上的膠布痕跡及污垢可用汽油、松節油擦拭。 c) 清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好； 血供豐富，感染機會小的傷口可用生理鹽水簡單濕潤一下；感染或污染傷口最好用碘酒兩遍，酒精脫碘三遍消毒。 d) 交換左右手鑷子，右手持無菌鑷子處理傷口內。直接用右手的無菌鑷子取藥碗內的鹽水棉球，輕輕清洗創口，禁用干棉球擦洗創口，以防損傷肉芽組織； e) 去除過度生長的肉芽組織、腐敗組織或異物等，觀察傷口的深度及有無引流不暢等情況，再用灑精棉球清除沾染皮膚上的分泌物。 3．無菌敷料覆蓋 a) 傷口處理完畢，根據傷口具體情況覆蓋無菌敷料：滲液較少時覆蓋3～4 層即可，滲液較多時，應適當增加敷料或使用棉墊。 b) 膠布固定一般與敷料的長軸垂直，在上1/ 3 、中部、下1/ 3 固定即可，不需增加對角線的固定；在活動較多部位可適當增加膠布固定；有引流管時適當增加1～2 條，勿需過多。
◇外科傷口的愈合 臨床上一般把外科傷口分為四類：清潔傷口（Ⅰ） 、清潔-污染傷口（Ⅱ） 、污染傷口和臟的或感染傷口（Ⅲ）。在外科手術后的傷口愈合過程中，臨床上主要有以下4 種表現： 1) 自然愈合 在傷口分級中屬于Ⅰ/ 甲、Ⅱ/ 甲，有時甚至Ⅲ/ 甲級的傷口，經過適當的換藥，也可達到自然愈合，傷口邊緣對合整齊，無明顯的紅腫反應，傷口愈合良好。 2) 傷口紅腫 在傷口分級中屬于Ⅰ/ 乙、Ⅱ/ 乙或Ⅲ/ 乙的傷口，容易出現紅腫等炎癥反應，甚至形成血腫、積液，但尚未形成膿腫。這類傷口愈合欠佳，需進一步的外科處理如加強換藥、濕敷、理療等，使傷口達到自然愈合。 3) 傷口脂肪液化 多見于肥胖病人或使用電刀切割后，傷口內有油性物質溢出。這類傷口需敞開，采取置入凡士林紗布引流等措施方可達到正常愈合。 4) 傷口感染 多由Ⅰ/ 丙、Ⅱ/ 丙或Ⅲ/ 丙的傷口轉化而來。傷口局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動感，表明已形成膿腫。感染較深時，局部炎癥表現不明顯，但疼痛、觸痛明顯;同時伴有腫脹、腫塊或硬結及全身癥狀等。此類傷口須經開放、清創、引流、換藥等處理，方可愈合。
◇外科傷口的處理 1) 正常傷口 無菌手術縫合后傷口一般在術后第2～3天進行第1 次換藥。檢查傷口時，可見傷口干燥，輕微紅腫和壓痛，無滲出。該種傷口消毒后以酒精紗布（1～2 層） 和無菌紗布（2～3 層）覆蓋即可，2～3天后再換藥1 次，等待拆線。如放有橡皮條引流，適當增加敷料。 2) 傷口紅腫 Ⅰ/ 乙、Ⅱ/ 乙或Ⅲ/ 乙的傷口容易出現局部炎癥反應，表現為傷口紅腫，輕度壓痛，但無滲出，觸診無波動感。傷口消毒處理后，繼覆以70%酒精紗布2～4 層，再用凡士林紗布覆蓋，以減少酒精揮發。一般每日換藥1～2 次，直至紅腫消退為止。也可選用透熱、超短波、紅外線等理療。 3) 傷口脂肪液化 表現為傷口內有水樣物溢出，或水樣物中混有油珠。若滲液較少，只須剪去1～2 根縫線，內置以生理鹽水紗條或凡士林紗條引流，每天換藥1 次；若滲液較多，應及時敞開傷口，凡士林紗布充分引流并以慶大霉素鹽水紗布外敷，待肉芽組織生長新鮮后，及時行Ⅱ期縫合，以縮短愈合時間。 4) 感染傷口的處理 早期感染傷口 主要表現為縫線反應和針眼膿腫。一般在術后2～3天 ，針眼周圍及縫線下組織輕度紅腫、觸痛明顯，腫塊或硬結，伴體溫升高，則用70 %的酒精紗布濕敷，每6h 更換1 次。若縫線反應進一步發展，就有可能形成針眼膿腫，擠壓時有膿液自針眼內溢出。此時，可用棉球擠壓針眼，使膿液溢出， 經2 %的碘酒局部燒灼后，再用70 %的酒精紗布濕敷。經2～3天處理無明顯好轉或針眼有較大膿腫，可間斷拆除縫線，再用70 %的酒精紗布濕敷，6h更換1 次，直至炎癥消退為止。 中期感染傷口 傷口局部及周圍皮膚明顯脹腫并有壓痛，甚至有波動感出現。可先用針頭試穿抽膿或經B超診斷，確診為傷口化膿后: (1) 根據膿腫的大小將傷口敞開呈口大底小（漏斗）狀，實行最低位引流；如傷口全層空虛，下方感染，則間斷性拆除縫線，分解成幾個小的傷口，實行對通引流； (2) 清除傷口內膿液、壞死組織及異物（如線頭等），再用3%的過氧化氫溶液沖洗。也可采用傷口灌洗，一般傷口選用等滲鹽水加0.02 %呋喃西林溶液或尤瑣溶液灌洗； (3) 放置合適的引流。填塞引流條時，應從傷口底部開始，填塞的紗條不宜過緊或過松，過緊妨礙引流，過松易造成肉芽水腫。此外紗條的尾端應留在傷口外面便于引流。有時由于短期內滲液較多，可僅換外層敷料，引流條暫不作處理。切口引流條的選擇： a) 凡士林紗布多用于較新鮮、分泌物較少的肉芽創面或小的剛切開引流的化膿傷口； b) 干紗布由于具有吸附作用，常用于分泌物較多的感染性傷口； c) 鹽水紗布常用于剛切開的切口膿腫者； d) 抗生素沙條可用于各種嚴重的感染性切口； e) 魚肝油沙條具有營養和促進肉芽、上皮生長的作用，用于愈合緩慢的傷口； f) 碘仿沙條不僅具有殺菌作用，而且能夠吸收創面滲液、保持創面干燥、促進肉芽組織生長、加速創口愈合。 (4) 傷口處理完畢，應根據傷口的具體情況，覆蓋一定數量的無菌敷料。滲液較少時，覆蓋3～4 層即可，滲液較多時，應適當增加敷料。 (5) 若傷口擴創并經多次換藥處理后分泌物不多或僅有血性分泌物，傷口較淺，肉芽生長良好，可用碟形膠布拉攏傷口，以后酌情換藥。 后期傷口感染 由于急性感染處理不當，逐漸轉化為慢性感染并可轉變為竇道。此時應注意觀察炎癥浸潤范圍、分泌物的多少、引流是否通暢、是否存在異物、肉芽是否健康等。根據不同情況予以相應處理: (1) 炎癥范圍廣：若炎癥處于浸潤期時，應加強抗感染和理療等措施，促進炎癥局限。紅腫嚴重者，可用25%的硫酸鎂濕敷； (2) 分泌物多：可用含新生態氯的溶液（氯亞明Dakin 溶液Eusol 溶液）沖洗或濕敷； (3) 引流不暢：應擴大引流口，保持傷口碟形敞開，使肉芽由深至淺生長。必要時應剪除過渡生長的肉芽，引流條填塞應松緊適度； (4) 肉芽創面處理： a) 肉芽組織水腫：如水腫明顯，用10% NaCl 紗布濕敷，局部加壓包扎，每日換藥兩次即可。 b) 肉芽營養不良：用40℃溫熱生理鹽水行濕敷，也可用魚肝油紗布濕敷，同時予以支持治療。 c) 肉芽生長過度：用剪刀剪平，或用石炭酸或10～20%硝酸銀棒燒灼，再用等滲鹽水濕敷。 d) 陳舊肉芽創面：以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血顯露新鮮肉芽，外敷魚肝油紗布。 外科竇道、瘺管和潰瘍 對于經久不愈的竇道、瘺管和潰瘍，應尋找有無引流不暢、異物存留等因素存在，并作細菌培養、組織活檢，以除外特殊感染及腫瘤等疾病。同時行竇道造影，以探明該竇道的走向及是否與腹腔相通。診斷明確后，必須再次敞開傷口，尤應注意的是，當傷口淺層肉芽組織生長快于傷口基底組織的生長，表層肉芽已愈合并覆蓋了傷口底部，臨床醫師常常不忍心作擴創術，認為病人傷口留有彎道，經換藥處理也可愈合。實則不然，彎道給引流和清創帶來困難，可能還存有線結等異物。因此，臨床醫師應“忍痛割肉”，在探針引導下切開已愈合的肉芽甚至皮膚，直視下再仔細清創，這時可能還會有意想不到的收獲（取得線結），此后，傷口即會迅速愈合。
◇特殊傷口的處理 1) 厭氧菌感染 其特點是：①多為混合性感染，約占85%；②分泌物有惡臭、產氣；③遲發性，無芽孢厭氧菌生長緩慢，有時潛伏期長達10年。常見的厭氧菌感染有脆弱類桿菌，少見的有破傷風桿菌和梭狀芽孢桿菌。對厭氧菌感染傷口的處理是將傷口充分敞開，徹底清創，用3%過氧化氫溶液或1 :5000 高錳酸鉀溶液沖洗，再用上述溶液浸泡紗布濕敷。破傷風還需注射一定劑量的破傷風抗毒血清（TAT）。氣性壞疽傷口應積極進行清創，擴大引流，用雙氧水或1%高錳酸鉀溶液沖洗；青霉素每日1000萬單位以上，輔以高壓氧療。遲發性傷口感染也可不作切開，可在穿刺下行甲硝唑灌洗，沖洗加壓，經數次沖洗后也可治愈。 2) 結核性傷口 診斷明確后首先進行全身抗癆治療，在全身及局部病情穩定后，再進行局部病灶清除。顯露膿腔底部，用生理鹽水沖洗，將鏈霉素粉撒于殘腔內。根據殘腔大小，再將附近肌肉分離成瓣，轉移填充空腔，用細腸線將肌瓣縫合固定在腔底，最后縫合皮膚。有竇道者，宜放置膠片引流，切口加壓包扎。或用鏈霉素溶液或魚肝油紗布填充，持續2～3周。如有引流條，可在1～2日后取出。 3) 綠膿桿菌傷口 分泌物呈藍綠色，甜腥味。宜充分敞開傷口，至炎癥和健康皮膚交界處，并用凡士林紗布壓迫止血，然后用1～2%苯氧乙醇濕敷；創面較小者可用3%醋酸溶液或10%的水合氯醛濕敷，每日1 次。也可在室溫25℃以上，用40～42℃生理鹽水浸浴清洗傷口內膿汁，以改善局部血運，促使肉芽生長。應注意：這類特殊感染傷口之敷料應與一般感染傷口敷料分開處理，應裝入塑料袋中，移至指定地點進行焚燒。 ◇外科創面識別 1) 正常愈合過程：創面從外向內范圍縮小、變淺，創面分泌物少，無特殊氣味，肉芽鮮紅，生長平衡，易出血，為正常生長表現。 2) 創面分泌物觀察：創面滲出的血液和漿液易辯認，少許漿液無大妨礙，膿性分泌物則應正確識別，液的性質和量與細菌的種類、數量及感染的范圍因素有關。根據膿液的顏色粘稠度，氣味可初步判斷出細菌的種類： a) 淺黃色或黃白色稠厚的膿液，多數是葡萄球菌感染； b) 淺紅色稀薄的膿液多數為鏈球菌感染； c) 淡黃色、粘稠、有糞臭氣味，多大腸桿菌感染； d) 藍綠色并有生姜氣味或腐霉味，多綠膿桿菌感染。 3) 創口深度觀察：為正常地了解創口深淺度，為創口是否需要引流或擴創縫合提供依據，一般采用探針來試探，但在試探中動作要輕巧，切勿用力過大、過猛(特別在體腔和關節附近的傷口)。 4) 肉芽創面觀察: a) 正常生長肉芽：鮮紅色，表面呈顆粒樣凸起，分泌物極少，無水腫，易出血； b) 水腫性肉芽：淡色，呈水腫樣，分泌物極多，表面光滑，高出皮膚，觸時可浮動； c) 潰瘍性肉芽：創緣呈堤狀隆起，由于局部血液供應不良，創面呈紫黑色，甚至發生壞死，外觀其表面多有凹陷。 5) 外科創面處理： a) 清潔創口或肉芽組織生長健康的創口，用無刺激的油膏或凡士林紗布履蓋； b) 傷口分泌物多，肉芽水腫的感染傷口用2～3%鹽水濕敷；有膿液用0.1%利凡諾爾溶液濕敷； c) 輕度感染的創口，用生理鹽水濕敷； d) 肉芽組織不健康者用刮匙清除后濕敷。肉芽組織過高時用剪刀修平； e) 綠膿桿菌感染用1：1000苯氧乙醇濕敷，或可試用暴露療法，必需時用橡皮管或導尿管插入創口內，以大量生理鹽水沖洗，或1%青霉素溶液創口內沖洗（但大量沖洗可有全身吸收作用，故濃度不宜超過1%）。
◇外科換藥注意事項 1) 引流通暢， 利于排除濃液或防止積血； 2) 清除創口異物、壞死組織； 3) 保護新鮮肉芽組織， 有水腫者消除肉芽組織； 4) 保護好創口周圍皮膚， 預防發生皮炎或濕疹
◇外科換藥間隔時間 開放性傷口多為感染性傷口，所以換藥間隔時間一般比清潔傷口為短，臨床中見到許多的傷口，都因換藥太頻而不易愈合，而有些傷口因延遲更換敷料而致惡化。所以，應該根據傷口的情況具體合理對待，如滲出液多者，根據創口發生原因或面積大小，采取包扎、暴露療法或及時換藥，如滲出液不多者，可每日或隔日更換1次，如愈合期的傷口，可采取間隔換藥法，即隔4～7天換藥1次。 1) 清潔傷口或肉芽組織健康傷口 此類傷口不需換藥太勤，一般3天換藥1次。換藥的目的是觀察傷口愈合情況，對傷口周圍進行消毒，以防引起傷口化膿。一般采用無刺激性油膏或凡士林紗布覆蓋，也可采用雷佛奴爾溶液紗布覆蓋。 2) 分泌物多肉芽水腫的感染傷口 此類傷口一般要間日換藥1次，嚴重者要1日換藥1次。換藥目的是局部應用消炎藥，盡快控制感染，促進健康肉芽組織生長。一般采用雷佛奴爾溶液或慶大霉素濕敷。 3) 分泌物多而肉芽不水腫的傷口 此類傷口一般要間日換藥1次。換藥目的是局部應用消炎藥，減少分泌物，保護健康肉芽組織生長。一般采用生理鹽水濕敷。如果外口小者，可先用雙氧水沖洗。 4) 肉芽組織過高的傷口 此類傷口以女性小腹、乳腺等部位為多見。換藥目的是消除過高的肉芽組織，防止感染。一般先用剪刀剪去過高的肉芽組織，一般剪得要比皮膚稍低，無感染者可用生鹽水濕敷，有感染者可用雷佛奴爾溶液濕敷。 5) 肉芽組織不健康傷口 此類傷口換藥的目的，是去除不健康的肉芽，促進健康肉芽長出。一般是用刮匙或剪刀清除不健康肉芽，以稍微滲血為度，可連續多次。一般用生理鹽水濕敷，也可用雷佛奴爾溶液濕敷。 6) 久治不愈的傷口 對于久治不愈，僅有局部炎性表現的傷口，一是要重新處理傷口，一部分是由于傷口內留有骨片、毛發、線頭之類的遺物或死腔;二是病人可能有糖尿病或結核病，要注意全面檢查，對因治療。 7) 另外，哺乳期婦女乳腺傷口，會因乳汁溢出而污染；會陰部傷口，因尿液污染；關節部位的傷口因關節的頻繁活動而成為久治不愈的傷口，在治療時要注意告誡病人防止污染或固定關節。 |
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