皮膚基底細胞癌的診斷、預后和管理

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基底細胞癌（BCC）是一種異質性惡性腫瘤，具有不同的生物學行為和臨床表現，通常發展緩慢，很少發生轉移，預后良好。但基底細胞癌是全球最常見皮膚癌，發病率高，常見于身體高度曝光區域，經常復發，可侵犯和破壞局部組織。本文旨在簡明綜述BCC最新組織病理學特征、臨床表現和發展進程。本文還總結了目前可用的治療方案和新的有發展前途的制劑。 

基底細胞癌（BCC）占全球皮膚癌的70-80%，但由于登記很難實行，實際發病率難以估計。此外，BCC作為最常見的皮膚癌，發病率正上升。

BCC死亡率低，經適當治療后治愈率高，但致殘率高，最常見于身體暴露區域。此外，BCC給衛生服務帶來經濟負擔。組織病理學上呈侵襲性生長的亞型發病率增加，這種類型更難治療，且有BCC病史患者患病風險增加。

患者教育和預防措施，以及個性化和專業化的醫療隨訪可抑制BCC發生率升高，有助于早期診斷和治療，可更有效治療和減少侵襲性發展。

BCC可根據臨床評估進行診斷，但需行皮膚活檢確診。根據基底細胞癌的位置、大小、病理特點、是否復發和特定皮損可將其分為低風險性和高風險性BCC，分別為低復發率（轉移率）和高復發率（轉移率）。Dandurand等人根據基底細胞癌的大小和位置，將第三組中度危險的復發性淺表基底細胞癌與其他復發性基底細胞癌和結節型基底細胞癌區分。

高風險性BCC：具有1個或多個侵襲性組織病理學特征（見表1），復發性BCC（除淺表性BCC外）、結節型BCC，位于高風險發病部位，直徑＞10 mm；

中度風險性BCC：復發性淺表性BCC、結節型BCC，位于高風險發病部位，直徑＜10mm，位于中度風險發病部位，直徑＞10 mm，或位于低風險發病部位，直徑＞20 mm；

低風險性BCC：原發性淺表性BCC、Pinkus 腫瘤或結節型BCC，位于中度風險發病部位，直徑＜10 mm，位于低風險發病部位，直徑＜20 mm。

皮膚活檢和整個皮損檢查對確定BCC亞型十分重要，有助于為治療后復發率的預測提供附加信息。此外，未進行皮膚活檢的BCC診斷方法，也許無法確診侵襲性BCC亞型， 從而無法選擇合適的治療，并且可能增加誤診的幾率。

對于小的典型BCC可切除活檢組織。通常行削切活檢或鉆孔活檢是一種簡便和可控制的方法，通常根據此可診斷，但偶爾不準確因為其只代表基底細胞癌的一部分。

在這些病例中，臨床診斷準確，無臨床特征的高風險性復發性BCC（見表1），臨床醫生通常選擇活檢確定治療方法。當與低風險性基底細胞癌有多處類似，而不具有高復發風險的特征時，治療基底細胞癌偶爾無需根據先前的活檢。

基底細胞癌組織病理學診斷通常簡單明了。基底細胞癌需與其他疾病進行鑒別診斷，包括附屬器腫瘤與汗腺癌（如透明細胞外分泌腺腫瘤和汗腺癌、腺樣囊性癌）、毛囊來源腫瘤（如毛母細胞瘤、促結締組織增生性毛母細胞瘤、基底細胞樣毛囊錯構瘤）、皮脂腺來源腫瘤（如基底細胞樣皮脂腺癌）。小組織活檢不利于進行鑒別診斷。臨床、組織病理學、組織化學和免疫組化評估通常可確診為BCC。

大多數BCC表現為單一皮損，多發皮損不常見。BCC大多發展緩慢，無癥狀，開始表現為糜爛或微小創傷后出血。

大多數皮損見于日光暴露區，超過90%的BCC位于面部，部分見于軀干，少見于陰莖、外陰或肛周。需仔細檢查BCC高風險發病部位，即內側和外側眼角、鼻唇溝和耳后（見“預后”）。

表2 常見基底細胞癌臨床表現。

多發性基底細胞綜合征

在一些罕見綜合征中可見多發性基底細胞癌。其中，基底細胞痣綜合征（BCNS）最常見。

基底細胞痣綜合征

基底細胞痣綜合征，又稱痣樣基底細胞癌綜合征或Gorlin綜合征，是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，由PTCH1基因、PTCH2基因或UFU基因突變引發。BCNS外顯率高，但表現度多變。

盡管日光暴曬并不一定導致BCNS中基底細胞癌出現，但其能促進BCC發展，相較于非裔美國人，其更常見于白種人。

基底細胞痣綜合征臨床表現，見表3

疑似BCNS患者初始評估需包括詳細的體格檢查、家族史和頜部、顱骨、胸部、脊柱和手部X光片檢查。推薦7歲以上患者定期神經系統監測與互補性的MRI檢查，對新生兒和臨床疑似患者進行超聲心動圖評估。口腔、皮膚隨訪和減少UV暴露非常重要。應避免放射治療。

復發性基底細胞癌

BCC治療不徹底可能復發，臨床表現可能與原基底細胞癌不同。疤痕或邊緣自發糜爛應高度懷疑為BCC，但BCC可深度浸潤疤痕組織，也可能被遺漏，特別是當引發細微顏色和硬度改變時。通常無珍珠樣白色邊界。深層復發性BCC表現正常或表面為棕色紅斑，可被誤認為表皮囊腫。

BCC一般包括葉狀、柱狀、帶狀和束狀基底細胞，胞質少，在外周排列成柵欄狀，其與表皮基底層類似。事實上，腫瘤細胞具有毛囊上皮細胞的許多特征，特別是毛囊基質細胞。通常表皮至真皮處半橋粒缺失，可見細胞凋亡和周圍間質纖維黏液化。

大部分BCC分為結節型、小結節型、淺表性、浸潤性和硬斑樣，但混合型BCC常見（見表4和圖1A-f）。其他亞型包括基底鱗狀BCC、纖維上皮瘤樣BCC（Pinkus腫瘤或Pinkus纖維上皮瘤）、BCC伴附屬器分化、角化型BCC和其他變異（許多無特別臨床特征）。

圖1,基底細胞癌組織學特征。（A）結節型基底細胞癌（BCC）鏡下特征。需注意主要基底細胞的大型實質小葉（黑色箭頭所示），周圍呈柵欄樣和囊性區域（星狀，蘇木精-伊紅[HE ]×20）。（B）小結節型BCC微觀特征。注意小結節型基底細胞癌突出（箭頭所示，HE×40）。（C）淺表性BCC的鏡下特征。注意典型基底細胞芽從表皮基底層（黑色箭頭）萌出或回縮（HE×40）。（D）浸潤型基底細胞癌的鏡下特征。注意侵入性骨小梁樣（黑色箭頭）腫瘤細胞（HE×20）。（E）硬斑性基底細胞癌伴周圍神經侵害的鏡下特征（插圖黑色箭頭所示）。注意基底細胞癌間質硬化和細鏈化(星號處)（HE×20）。（F）混合型BCC鏡下特征。注意結節型（單星號處所示）和浸潤性（雙星號處所示）基底細胞癌共存（H&E×40）。

基底鱗狀細胞癌

基底鱗狀細胞癌，也稱異型性基底細胞癌，WHO公認為BCC亞型。然而，其無特定的臨床特征。腫瘤細胞細胞質豐富，角化顯著伴多形性細胞核，呈浸潤性生長。該BCC亞型具有侵襲性生物學行為和腫瘤復發和轉移的風險增加。

纖維上皮瘤樣基底細胞癌

纖維上皮瘤樣基底細胞癌，也稱Pinkus纖維上皮瘤或Pinkus 腫瘤，是罕見的BCC亞型，通常表現為單一紅斑或肥厚結節，最常見于軀干和四肢，但身體其他部位也可見多發皮損；其可能與脂溢性角化病或皮贅類似。診斷依據病理學特征：基底細胞呈樹枝狀，由表皮向下延伸，周圍為纖維肌性基質；鄰近結締組織可見腺管及毛球樣結構。Pinkus 腫瘤生長緩慢。先前放射治療可增加Pinkus腫瘤發生風險。

基底細胞癌伴附屬器分化

該BCC亞型無特殊臨床表現，組織病理學上可見多種附屬器分化，包括基底細胞管和導管、皮脂腺、毛囊、外分泌腺和頂泌汗腺。特別需與汗腺癌鑒別診斷。部分病例可能被誤診為皮膚附屬器腫瘤變異。

角化性基底細胞癌

角化性BCC表現為表面多個小型角囊腫，其結構特征與結節性基底細胞癌類似；其特征為瘤島中心角蛋白（角囊腫）凸出。需與基底鱗狀細胞癌進行鑒別診斷。

毛母細胞瘤和基底細胞癌的區分仍具有挑戰性，特別當缺乏活檢標本時。BCC免疫表現通過為Ar ，CK20-，PHLDA1-，有助于進行鑒別診斷。

基底細胞癌通常不表達上皮膜抗原，而往往表達BerEP4和CD10，這有助于與鱗狀細胞癌進行鑒別診斷。

皮膚鏡可用于鑒別可疑皮損，其不僅有助于臨床鑒別診斷，還可用于評估指導BCC管理的附加信息。一些作者報道皮膚鏡診斷高度敏感和可靠，但其特異性和陽性預測值存在顯著差異。在所選取的病例中，通過肉眼觀察和皮膚鏡檢查足以開始行非手術治療，如外用咪喹莫特；但若未成功治愈，應考其他代治療。

表5 基底細胞癌常見皮膚鏡特征。

Menzies等人提出了色素性基底細胞癌的診斷模型，必須是無色素性的網狀結構，且如下6個特征中有1個或多個呈陽性：藍灰色的大卵圓形巢，多個藍灰色結節，楓葉樣結構，輻輪樣結構，潰瘍和樹狀毛細血管擴張。深色的色素性基底細胞癌難以與色素痣和黑素瘤區分。

據報道，相較于多光子顯微鏡和光學相干斷層掃描技術，反射式共聚焦顯微鏡可更準確診斷基底細胞癌，其能更好顯示與BCC特征相關的組織病理學。

局部侵襲性BCC，因其本身固有的生物學特性，或因多年未經治療，可破壞鄰近組織結構。硬斑樣基底細胞癌和鱗狀基底細胞癌大多表現為侵襲性行為，因此亞臨床播散風險更高；這些BCC亞型需進行更積極的治療。表1總結了BCC廣泛亞臨床侵襲的主要預測因素。

高風險性BCC特征包括鼻部基底鱗狀細胞癌和硬斑樣亞型，面頰部硬斑樣亞型，術前直徑＞25 mm。Batra等人制定了預測BCC亞臨床侵襲的風險量表，可幫助患者準備和選擇治療方案，但需對該量表進一步驗證。

預后分為可能愈和復發風險，BCC的預后分組有助于選擇合適的治療方案。治療復發性基底細胞癌時需考慮局部侵襲的風險和治療難度。

復發性基底細胞癌

高風險性BCC復發風險增加。表5總結了BCC復發的主要預測因素。

Dandurand等人不確定變量-是否使用免疫抑制劑和曾接受放療是引發BCC復發的風險因素。此外，神經侵襲和其他間質和/或上皮細胞的功能，而不是不同亞型組織學特征，被認為是引發BCC復發的不確定風險因素；未報道患者年齡、性別和BCC發展時間為BCC復發的風險因素。

轉移性基底細胞癌

盡管大多數BCC發展緩慢，轉移率為0.0028-0.5%，無論是淋巴轉移還是血行轉移。原發性BCC診斷中位年齡為45歲，中位轉移時間為9年。高風險部位的原發性BCC，局部侵襲性或復發性基底細胞癌、免疫障礙性基底細胞癌患者和男性患者被認為轉移風險增加。影像學技術，如MRI，有助于對BCC分期。

腫瘤轉移（mBCC）后預后差，通常累及局部淋巴結，也累及肺和肝。McCusker M等人最新綜述報道mBCC遠處轉移和局部轉移中位生存期分別為24和87個月。生存率延長可能與轉移部位有關，因為骨轉移生存期縮短，肺轉移生存期延長，但需進一步研究來證實這些說法。

治療的目標是完全切除BCC，并最大限度的保護其功能和外觀；應根據患者的風險因素和偏好進行個性化治療。另一方面，低風險部位的BCC積極治療可能導致患者不必要的致殘和成本增加，但侵襲性BCC的不恰當治療可導致BCC復發，帶來破壞結果。

大多數原發性基底細胞癌可通過手術或非手術方法成功治愈，但高風險性復發性BCC需要更積極的治療。

皮膚科醫生和整形外科醫生在門診部幾乎可以提供所有的治療選擇。雖然大多數治療方案是公認的，且已被廣泛應用，但研究人員正進一步評估替代方案。

手術治療

手術切除

完整的手術切除是治療低風險性和高風險性BCC的標準療法。

BCC的特點、表現（原發性、復發性或未完全切除性）、亞型，局部解剖位，亞臨床侵襲范圍和醫生偏好有助于充分確定手術切緣寬度。

一項2010薈萃分析示一般BCC切口≤2 cm， 2-5年復發率為≤3%，但不包括硬斑性和先前受照射或已切除BCC的患者；這項研究表明，手術切緣的寬度增加與BCC大小成比例，而切緣尺寸通常依據醫生偏好、皮損大小和BCC的位置確定。據報道，手術切緣3 mm，治愈率達95%，但通常手術切緣為4 mm。病理學檢查更大的手術切緣和切緣陰性表明治療效果良好。雖然大多數病理切緣陽性的BCC患者，5年后仍無瘤生存且不再復發，報道所說的平均復發率（27%）指每個案例都受到適當管理。

傷口通常需一次性閉合，或皮瓣和植皮手術修復，少數病例需進行二期愈合。

表2總結了手術切除后BCC復發的相關因素。

BCC大小與復發率無關，但大多數較大皮損見于低風險的解剖部位；頭部基底細胞癌的大小和復發率呈正相關。

手術切緣評估通常基于手術標本隨機垂直切面的組織學檢查-“bread loaf 技術”；主要缺陷在于由于評估的組織切片的數量有限，不一定能檢測切緣中的BCC（診斷不充分）。此外，BCC通常表現為不規則性浸潤，特別是浸潤性和硬斑性亞型，未檢測到指狀腫瘤細胞突出。高風險性BCC應考慮行術中切緣評估。

復發性BCC進一步復發的風險可接近50％，特別當側向和深層邊緣受累時。此外，這些患者復發可能表現為更具侵襲性的組織學亞型，并且發現較晚。位于高風險發病部位的BCC，伴侵襲性特征以及深層邊緣未被完全切除需再次切除，在這些部位，應考慮Mohs顯微描記手術；盡管此為常見指征，但仍缺乏支持Mohs手術可有效治療高風險性復發性BCC的隨機對照試驗（RCTs）的數據。非侵襲性且未完全切除的BCC管理仍有爭議，但應考慮臨床隨訪。

已報道的BCC未完全切除率各有不同，并且其受手術經驗、解剖部位（頭頸部較高）以及組織病理亞型（混合性和硬化性亞型較高）的影響。由于組織學評估的局限性，可能低估了未完全切除病變的發生率。

表6. BCC的常見手術切除技術

藥物治療

僅小型BCC、低風險部位以及不會或不能接受手術切除治療或其他治療的患者考慮局部治療。主要優點為：美容效果好，保留周圍組織，可在家庭使用，可治療多發性BCC，對臨床和亞臨床皮損有效。盡管如此，由于這些局部治療有嚴重的不良反應，因此其可能并不是最耐受的療法。事實上，簡單的手術（如對門診患者施行的刮除術和電干燥法）較為精確且不依賴患者依從性。在敏感部位（如面部），相較于Mohs顯微描記手術，局部治療可能會導致更嚴重的不良反應。

表7.常見的藥物治療

其他療法

表3. BCC的其他可用療法。

基底細胞癌隨訪

BCC風險分類對治療有影響。手術和放射療法為公認的一線療法，據報道其治愈率高且復發率低。然而，有必要進行關于BCC治療的RCT，特別是在高風險部位，對手術治療和新型的局部微創治療進行比較。

可使用刮除術和電干燥法成功治愈非毛發生長部位的低風險性原發性BCC。然而，仍缺乏有關刮除術和電干燥法治療這些亞型的隨機對照試驗（RCT）。其他治療方法為手術切除，并隨后對切緣進行評估。在切緣陽性患者中，應考慮進行Mohs顯微外科手術或再切除手術后的切緣進行評估。放射治療可用于治療非手術候選者，以及切除術后切緣為陽性的患者也可考慮。

高風險性原發性BCC應手術切除，術后需對切緣進行評估，若軀干或四肢皮損>20 mm，理想狀況下應保證10 mm切緣。其他BCC或切除術后切緣呈陽性的患者應接受Mohs顯微外科手術。手術治療（手術切除或Mohs顯微外科手術）后切緣呈陽性的BCC患者以及非手術候選者可考慮放射治療。若有大量神經受累或廣泛的嗜神經侵襲，則應進行MRI檢查評估疾病擴展范圍，并且應考慮放射治療。

外科手術被認為是最有效且高效的治療方法，其可達到最佳治愈率，但考慮到功能和美容方面的考慮以及患者偏好，放射治療可能被作為主要的治療方法。當手術或放射治療為患者禁忌或不宜施用時，可考慮局部療法、光動力療法或冷凍療法來治療低風險性皮損、淺表性BCC，盡管其治愈率低。

隨訪包括完整的皮膚檢查和患者教育（見預防），但應該依據個體情況而定，因為患者對隨訪的持續時間和頻率并未達成共識。應考慮對多發性BCC的高風險患者增強監測并增加預防措施。局部復發部位可采用與原發性BCC相同的治療方法，但皮損區域性或遠端轉移的管理措施則需開展多學科的腫瘤學會議來進行探討。

對BCC風險因素的宣教在預防BCC中具有重要意義。UV輻射是BCC發展的主要風險因素，因而初級預防措施應包括防曬。限制日曬時間—主要是中午太陽（大多數地區為上午10點至下午4點），避免曬傷以及穿戴防護服（防紫外線的太陽眼鏡、長褲、長袖襯衫以及寬邊帽）—尤其是皮膚白皙患者，是重要的預防措施。應避免日光浴和使用日光浴美容院。

目前尚無充分的數據支持使用防曬霜來預防BCC。然而，謹慎的做法是, 提倡在特定部位適當使用防曬霜，因為它可以預防黑素瘤并且可能在預防BCC的發展中起作用，特別是在器官移植的患者中。

暫無公認的BCC化學預防措施。已提出幾種藥物（包括β胡蘿卜素、異維A酸和硒）可降低BCC的風險，但已觀察到藥物無效或存在不良反應，這一發現限制了它們的使用。選擇性COX-2抑制劑可能為理想藥物，但仍需進一步的研究來證實其有效性和安全性。曾報道，在曾患有BCC的患者中，α-二氟甲基鳥氨酸與BCC發病率降低有關，但有必要進行進一步的研究來證實這一說法。

進行常規的皮膚自查并且轉診皮膚科醫生對于早期BCC檢測和診斷具有重要意義，其可實現高成功治愈率，可能檢測到低侵襲性BCC，并避免BCC復發。

BCC是最常見的一種皮膚癌，并且其患病率逐漸增加。其可表現為不同的臨床和病理特征，進行臨床評估后便可診斷。然而，仍需進行皮膚活檢確診并且提供其他的預后和診斷信息。一旦確診，那么治療方法的選擇則取決于BCC特征和患者個體因素。數種療法可達到令人滿意的結果，預后通常良好，但BCC可能造成更大的致殘率。用于改善BCC治療的隨機試驗評估依舊缺乏。外科手術治療被認為是BCC的標準治療方法，但皮損大多出現在人體非常明顯的部位，而且不可能總保持患者身體外觀的美觀性。目前正在積極研究微創靶向治療，該療法可能在不久的將來替代一些BCC的外科手術療法。盡管如此，但是預防性措施仍是降低發病率、患病率以及減少BCC患者造成的衛生服務壓力的基礎。

BCC是一種最常見的皮膚癌癥，盡管大多數BCC患者預后良好，但她們也造成了衛生服務的壓力并可能造成較高的患病率。減少明顯增加的發病率的最佳方式是對BCC的風險因素、預防以及早期檢查進行宣教。仍需要質量試驗以及精心設計的醫療保健方案來支持一些預防性措施。

診斷通常簡單直接，并且一旦明確了BCC的特征，患者偏好應作為高水準的管理標準。手術治療以及放射治療可實現高治愈率和低復發率，并且兩者均有效。然而，由于大多數BCC的試驗報告結果均在低風險部位，因此需要進行更高質量的RCT來評估BCC治療方法。

局部靶向非侵襲性治療正處在積極研究之中。未來，若證明這些療法治愈率高同時可保證較少副作用（即美容/功能性缺陷）且可避免禁忌癥，那么他們可不需手術并在BCC管理中存在很大關聯性。分子特性可能是開發新藥的強大工具，并且其能更為準確、有效以及非侵襲性的治療BCC。

由MediCool醫庫軟件王盼 編譯，上海市皮膚病醫院陳裕充博士審核