3種髖關(guān)節(jié)常見疾病的影像學(xué)診斷

來源：骨今中外

臨床特點(diǎn)：退行性骨關(guān)節(jié)病是一種由于關(guān)節(jié)軟骨的退變所造成的慢性關(guān)節(jié)病,目前發(fā)病機(jī)制不明，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性多見于45歲后，約占70%，女性多于男性；繼發(fā)性的平均年齡較小，一般在40歲左右，病因很多，有數(shù)十種，常為先天性髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不良、骨折、脫位和股骨頭壞死等。本病起病緩慢，主要癥狀為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈和疼痛，多在早晨起床或久坐后明顯，活動(dòng)后消失，但活動(dòng)或負(fù)重時(shí)間長后又感不適。晚期因滑膜皺褶受刺激可產(chǎn)生持續(xù)的疼痛，癥狀隨著年齡的增長而加重。

病理改變：關(guān)節(jié)軟骨首先表現(xiàn)為不光滑，變脆,變薄和蟲蝕狀缺損。軟骨隨著病變的發(fā)展彎曲消失，露出骨端，不斷摩擦暴露的骨面硬化而且光滑，外圍部分發(fā)生骨質(zhì)萎縮。由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓、軟骨破壞、骨質(zhì)疏松和積液使關(guān)節(jié)軟骨下形成多個(gè)小孔，成為囊狀透光區(qū)。軟骨退變后修補(bǔ)產(chǎn)生的贅生物于骨端邊緣形成骨刺。剝脫的軟骨碎片和骨碎片浮動(dòng)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，刺激滑膜滲出，加速關(guān)節(jié)囊的纖維化和瘢痕形成。

X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成，局部軟骨下骨質(zhì)密度增加 (圖14 )，頭臼囊性變以及股骨頭密度和形態(tài)的改變。關(guān)節(jié)間隙變窄是最常見的早期征象，常表現(xiàn)為不均一(負(fù)重區(qū)更明顯 ) ； 骨贅開始出現(xiàn)在股骨頭凹邊緣處和股骨頸的前側(cè)面 (Laustein 位 - 仰臥屈髖外展照片顯示較佳 )呈尖角狀。軟骨下反應(yīng)性硬化為關(guān)節(jié)軟骨下廣泛密度增高，以髖臼頂部較明顯。晚期出現(xiàn)軟骨下囊變，單個(gè)或數(shù)個(gè)并存，表現(xiàn)為圓形、類圓形透光區(qū)，邊緣清，常有硬化帶。關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體，常由于骨贅脫落或軟骨鈣化或骨化形成，前者保持原有形態(tài)，后者表現(xiàn)為圓形、類圓形高密度環(huán)，多為單個(gè)。

CT表現(xiàn)：同X線表現(xiàn)一樣關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成 (圖2 )，局部軟骨下骨質(zhì)密度增加，頭臼囊性變以及股骨頭密度和形態(tài)的改變，但能較好顯示髖關(guān)節(jié)囊腫增厚及關(guān)節(jié)積液

圖15 雙髖退行性骨關(guān)節(jié)病CT掃描VR冠狀位重建示雙側(cè)髖臼骨質(zhì)增生,骨性關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)間隙輕度變窄

多平面重建(multi-planarreconstruction，MPR)能較好顯示軟骨下囊變，囊變邊緣輕度硬化(圖16)，可清楚顯示囊變區(qū)與關(guān)節(jié)間隙有一小孔相通。

MRI表現(xiàn)：骨性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨質(zhì)增生及軟骨下骨囊腫等。關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及軟骨下骨囊腫T₁WI上為低信號(hào)，T₂WI上為高信號(hào)；骨質(zhì)增生在T₁WI及T₂WI上均為低信號(hào)。骨性關(guān)節(jié)炎主要靠X線平片及CT診斷，MRI在骨性關(guān)節(jié)炎中重點(diǎn)是觀察關(guān)節(jié)軟骨，有研究認(rèn)為MRI對(duì)于觀察骨性關(guān)節(jié)炎早期的軟骨異常、小囊變或侵蝕性改變以及滑膜炎的檢出更有效，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)斑片狀、小圓形長T₁長T₂信號(hào)影，局部滑膜水腫、增厚。隨著關(guān)節(jié)病變的加重，MRI可以顯示骨質(zhì)硬化、骨贅形成和骨囊腫形成，但這些異常改變?cè)诋惓線平片及CT上更易顯示。

圖 16雙髖退行性骨關(guān)節(jié)病 CT掃描MPR重建示雙側(cè)髖臼骨質(zhì)增生,骨性關(guān)節(jié)面下小圓形假性骨囊腫

臨床特點(diǎn)：化膿性髖關(guān)節(jié)炎是一種急性發(fā)作的嚴(yán)重關(guān)節(jié)感染。一般多發(fā)在嬰幼兒和少年兒童。近年，成人及老人的化膿性關(guān)節(jié)炎正逐漸增多。化膿性關(guān)節(jié)炎中髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率最高，約占化膿性關(guān)節(jié)炎的50%以上，后果也最嚴(yán)重，因髖關(guān)節(jié)位置深在，周圍肌肉厚，兒童對(duì)檢查不合作,且髖部神經(jīng)多為多原性神經(jīng)支配,癥狀多變,以至延誤診斷,影響治療,導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直,喪失功能造成終生殘廢。另外因?yàn)榧毙匝葱怨撬柩准盎撔躁P(guān)節(jié)炎發(fā)病率正在下降,醫(yī)師對(duì)本病的警惕性低,更少有人專門研究骨關(guān)節(jié)感染性疾病,所以一旦發(fā)病,常常延誤診斷,且治療不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的后遺癥。

病理改變：早期滑膜充血水腫、白細(xì)胞浸潤、滲出液為漿液性，內(nèi)有大量中性白細(xì)胞；關(guān)節(jié)軟骨未破壞，病變是可逆的，治療適當(dāng)關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。進(jìn)一步發(fā)展，滑膜炎癥加重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液增多,并含有膿細(xì)胞，滲液變?yōu)檎吵矶鴾啙帷＠w維蛋白溶解酶滲入到關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)面粘連,妨礙關(guān)節(jié)軟骨代謝產(chǎn)物釋放及關(guān)節(jié)液內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)軟骨。細(xì)菌破壞關(guān)節(jié)軟骨引起軟骨下感染及骨壞死，成為軟骨下骨髓炎，造成股骨頭壞死。兒童股骨上段或髂骨急性化膿性骨髓炎，膿液穿破骨皮質(zhì)，合并化膿性髖關(guān)節(jié)炎，其治療比血源性化膿性髖關(guān)節(jié)炎更為困難，預(yù)后也差，常遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

X線表現(xiàn)：(1)早期(發(fā)病2～4d)X線片示髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,出現(xiàn)閉孔外肌征和閉孔內(nèi)肌征陽性,軟組織密度增加,關(guān)節(jié)間隙增寬,小兒骨骺核外移；(2)中期(5～10d)，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，繼而關(guān)節(jié)面骨質(zhì)糜爛破壞，兩者均以關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨破壞嚴(yán)重處最明顯，嚴(yán)重時(shí)，干骺端骨質(zhì)化膿壞死，可發(fā)生病理脫位(圖17)；(3)晚期，關(guān)節(jié)面以外的骨邊緣性侵蝕和破壞(圖18)，是化膿病變從關(guān)節(jié)囊韌帶附著處侵入骨內(nèi)的征象，此時(shí)病變進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，死骨塊游離，關(guān)節(jié)塌陷，關(guān)節(jié)軟骨廣泛破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，頭頸吸收，關(guān)節(jié)骨性融合。

CT表現(xiàn)：能較好顯示髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，增強(qiáng)掃描顯示髖關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)周圍滑液囊腫脹及環(huán)形強(qiáng)化。清晰地顯示小的髖臼及股骨頭骨質(zhì)破壞、壞死及增生。

MRI表現(xiàn)：化膿性髖關(guān)節(jié)早期滑膜炎、關(guān)節(jié)囊腫脹、積液，滑膜增厚呈T₁WI中等信號(hào)，T₂WI上為稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯環(huán)狀強(qiáng)化，關(guān)節(jié)囊腫脹及積液為長T₁長T₂信號(hào)。關(guān)節(jié)軟骨變薄、中斷、缺損、消失，骨性關(guān)節(jié)面的侵蝕破壞，表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面為T₁WI上低信號(hào)、T₂WI上高信號(hào)病變所代替，關(guān)節(jié)面下骨髓亦可為長T₁長T₂病變所取代，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞由肉芽組織及血管翼代替，呈長T₁長T₂信號(hào)影，骨質(zhì)增生和骨膜增生表現(xiàn)為T₁WI、T₂WI低信號(hào)。

圖17右髖化膿性關(guān)節(jié)炎并半脫位X線平片示右側(cè)髖臼及股骨頭骨骺多發(fā)小片狀骨質(zhì)破壞，髖臼緣見明顯骨質(zhì)增生，右側(cè)股骨頭向外上方移位

圖18右髖化膿性關(guān)節(jié)炎X平片示右側(cè)髖臼及股骨頭多發(fā)骨質(zhì)破壞，髖臼明顯擴(kuò)張，右側(cè)股骨頭向內(nèi)上方移位，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄

臨床特點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)結(jié)核在關(guān)節(jié)結(jié)核中居首位，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的20%～30%，多見于學(xué)齡前兒童。常單側(cè)發(fā)病，骨型較滑膜型多見。發(fā)病緩慢，最早癥狀為步態(tài)發(fā)生變化，走路時(shí)健肢著地重而患肢輕，略顯跛行。繼而主訴腿痛，經(jīng)常放射到膝關(guān)節(jié)及股前內(nèi)側(cè)。跛行及疼痛初為間歇性，于休息后可以消失，以后逐漸加重呈持續(xù)性。夜驚為小兒髖關(guān)節(jié)結(jié)核的特征。肌張力低、肌肉萎縮有時(shí)為早期癥狀。當(dāng)病變蔓延至滑膜，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。但因髖關(guān)節(jié)位于深部，周圍軟組織多而厚，故關(guān)節(jié)腫脹常不易看出。后肌肉萎縮加重，患肢較細(xì)，臀折變平，皮下脂肪變厚。

早期由于肌肉攣縮，自動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受到相當(dāng)大的限制。最初主要是屈曲及過度伸直受限，后髖關(guān)節(jié)有固定在外展、外旋與屈曲位置的傾向，對(duì)伸展、內(nèi)旋與內(nèi)收的動(dòng)作呈抗拒性反應(yīng)。為了使外展的患肢與健肢保持平行，骨盆向患側(cè)下沉，因此，患肢似變長。其后由于閉孔神經(jīng)受到刺激，內(nèi)收肌痙攣,患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，此時(shí)骨盆為了維持兩腿的平行，而在患側(cè)抬高，因此患肢似變短。患兒走路時(shí)盡量把體重放在健側(cè)下肢，并以過分的骨盆扭曲、脊椎前凸及側(cè)彎來補(bǔ)償髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制，而使軀體及患肢變形。至晚期，髖關(guān)節(jié)由于纖維性強(qiáng)直，活動(dòng)完全受限可發(fā)生寒性膿腫，破潰后形成瘺管，可發(fā)生在不同部位，包括遠(yuǎn)離部位。

X線表現(xiàn)：初期X線檢查可無任何發(fā)現(xiàn)。早期變化有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹，閉孔內(nèi)肌陰影增寬。關(guān)節(jié)間隙變窄多為不均衡性狹窄。當(dāng)關(guān)節(jié)積液時(shí)，關(guān)節(jié)間隙反見增寬，髖臼變淺變平。后可見股骨頭、頸及髖臼邊緣有骨質(zhì)破壞。嚴(yán)重時(shí)可見廣泛骨質(zhì)破壞、股骨頭病理脫臼、關(guān)節(jié)完全損壞或關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，軟組織形成干酪樣膿腫時(shí)可有鈣化。骨型髖關(guān)節(jié)結(jié)核(圖19，20)多繼發(fā)于髖臼或股骨頭頸部結(jié)核(圖21)，表現(xiàn)為髖臼頂部或股骨頭頸部囊狀骨質(zhì)破壞，邊界清楚；髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬，髖關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直等改變同髖關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核。

圖19左髖關(guān)節(jié)結(jié)核(骨型)X線平片示左側(cè)股骨頭明顯骨質(zhì)破壞，股骨頭骨骺消失，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)囊腫脹

圖20右髖關(guān)節(jié)結(jié)核(骨型)X線平片示左側(cè)股骨頭骨骺及股骨頸明顯多發(fā)低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，股骨頭骨骺變小，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)囊腫脹

CT表現(xiàn)：可清楚地顯示關(guān)節(jié)囊增厚，關(guān)節(jié)積液和周圍軟組織腫脹。膿腫形成時(shí)可確定膿腫部位和范圍，增強(qiáng)掃描，關(guān)節(jié)囊和膿腫壁呈均勻環(huán)形強(qiáng)化。

MRI表現(xiàn)：關(guān)節(jié)感染的早期診斷非常重要，這樣才能進(jìn)行早期治療以阻止骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)變形。關(guān)節(jié)間隙改變及軟組織腫脹在平片上即可發(fā)現(xiàn)，但是感染早期的骨和軟組織改變以及積液易在MRI上顯示，能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞及骨髓浸潤病灶，并可以清晰顯示髖關(guān)節(jié)結(jié)核的滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨退變?nèi)睋p、骨質(zhì)水腫破壞、髖周冷膿腫等表現(xiàn)。

圖21左髖關(guān)節(jié)結(jié)核(骨型)X線平片

滑膜增生在T₁加權(quán)圖像上表現(xiàn)為較為均一的中等偏低信號(hào)；在T₂加權(quán)圖像上表現(xiàn)為中高低混雜信號(hào)，并可見不規(guī)則的低信號(hào)條狀、突起狀結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，高信號(hào)的液體滲出信號(hào)可分布于混雜信號(hào)間。關(guān)節(jié)腔積液，在T₂加權(quán)圖像上積液表現(xiàn)為高信號(hào)影。在MRI圖像中，軟骨損傷最早期的變化是層次模糊消失和信號(hào)改變。繼而軟骨表面毛糙不平，局部缺損、變薄，軟骨全層缺失及大面積剝脫。關(guān)節(jié)結(jié)核病理研究認(rèn)為滑膜結(jié)核多從軟骨邊緣侵蝕軟骨最終致軟骨全層剝脫，軟骨下骨暴露，進(jìn)而破壞骨質(zhì)。

骨質(zhì)水腫破壞表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷，正常骨髓高信號(hào)為異常的骨髓水腫及骨質(zhì)破壞信號(hào)所取代。在T₁加權(quán)圖像上表現(xiàn)為均一低信號(hào)陰影，在T₂加權(quán)圖像上表現(xiàn)為中高中低的混雜信號(hào)。骨髓水腫在T₁加權(quán)圖像上表現(xiàn)為稍低信號(hào)，T₂加權(quán)圖像上表現(xiàn)為稍高接近于骨髓信號(hào)的片狀模糊影。冷膿腫在T₁加權(quán)圖像上表現(xiàn)為較為均一的低信號(hào)；在T₂加權(quán)圖像上表現(xiàn)為中高低混雜信號(hào)，呈環(huán)狀強(qiáng)化，并可見不規(guī)則的低信號(hào)條狀、突起狀結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影。