鞠XX，男，71歲
2017-5-8首診 患者因“眩暈伴陣發(fā)性心悸1年”就診。一年來(lái)頭暈頑固，行走不穩(wěn)，視物旋轉(zhuǎn)，血壓正常時(shí)亦如此。時(shí)有心悸、乏力，無(wú)胸悶、胸痛，平素怕冷，喜熱食，口干、口苦，時(shí)有飲水嗆咳，左側(cè)肢體麻木、不靈活。府行成形、2日一行、通暢，欠寐、每晚有效睡眠4-5h。糖尿病20年，高血壓15年，均規(guī)范治療，血壓、血糖均維持穩(wěn)定；陳舊性腦梗塞4年。阜外醫(yī)院冠狀動(dòng)脈CTA示：正常。時(shí)測(cè)血壓125/66mmHg。 舌質(zhì)淡暗胖大有裂，苔薄白，脈沉細(xì)短。 辨證屬于肝腎不足、肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)上擾。治法當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、清熱平肝、潛陽(yáng)熄風(fēng)。處方以天麻鉤藤飲加味。 天麻20g 鉤藤15g 石決明30g 山梔子15g 杜仲30g 桑寄生15g 懷牛膝30g 黃芩15g 夜交藤30 茯神30g 益母草15g 生黃芪30g 莪術(shù)15g 烏梢蛇30g 絡(luò)石藤30g 14劑，水煎服 患者以上方調(diào)服2周，2017-5-22復(fù)診時(shí)見(jiàn)：頭暈、心悸明顯改善、十去其七，口干、口苦、飲水嗆咳已消失，睡眠明顯改善、每晚有效睡眠達(dá)8h，現(xiàn)仍覺(jué)乏力、左側(cè)肢體麻木不靈活、大便2日一行。舌質(zhì)淡暗胖大有裂，苔薄白膩，脈沉細(xì)弦滑。效不更方，繼續(xù)以原方去益母草、加仙鶴草30g、決明子30g，14劑、水煎服治療。 按：眩暈指感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車(chē)船、旋轉(zhuǎn)不定，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒。可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病，如：梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等。 《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，……，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆。”認(rèn)為眩暈為肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素之一。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》言：“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》記載：“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也。”認(rèn)識(shí)到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。 本例患者為頑固眩暈、行走不穩(wěn)、視物旋轉(zhuǎn)、時(shí)有心悸、乏力，平素怕冷、喜熱食、口干、口苦及時(shí)有飲水嗆咳，左側(cè)肢體麻木、不靈活，便干日2次，眠可、每晚有效睡眠4-5h，有糖尿病、高血壓、腦梗塞病史，舌質(zhì)淡暗胖大有裂，苔薄白，脈沉細(xì)短。故綜合辨證為肝腎不足、肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)上擾，初診處方以天麻鉤藤飲加味。天麻鉤藤飲可補(bǔ)益肝腎、清熱平肝、潛陽(yáng)熄風(fēng)。服用2周后頭暈、心悸明顯改善，口干、口苦、飲水嗆咳消失，睡眠明顯改善、每晚有效睡眠達(dá)8h，現(xiàn)仍覺(jué)乏力、左側(cè)肢體麻木不靈活、便干日2次。舌質(zhì)淡暗胖大有裂，苔薄白膩，脈沉細(xì)弦滑。效不更方，繼續(xù)以原方去益母草、加仙鶴草30g、決明子30g，14劑、水煎服治療。 天麻鉤藤飲出于《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》。其針對(duì)肝腎不足、肝陽(yáng)偏亢、生風(fēng)化熱之證，證屬本虛標(biāo)實(shí)，而以標(biāo)實(shí)為主，治以平肝熄風(fēng)為主，佐以清熱安神、補(bǔ)益肝腎之法。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥；石決明咸寒質(zhì)重，功能平肝潛陽(yáng)，并能除熱明目，與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；懷牛膝易川牛膝以偏補(bǔ)肝腎并引血下行、活血利水，共為臣藥；杜仲、寄生補(bǔ)益肝腎以治本；梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽(yáng)；益母草合牛膝活血利水，有利于平降肝陽(yáng)；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。方中另加生黃芪補(bǔ)氣固表，仙鶴草扶正補(bǔ)虛，莪術(shù)破血行氣，烏梢蛇逐痹驅(qū)風(fēng)，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，決明子清肝通便。方得六輔，則功力倍宣、相得益彰。 | 
