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來源：第三軍醫大學新橋醫院 張正豐 注：此文為發表在《The Spine Journal》 16 (2016) 123–129的文章，劉科碩士將其翻譯為中文。本文轉自公眾號脊柱外科醫生張正豐，已獲授權。 背景資料：單純前路手術是治療頸椎小關節脫位推薦的方法，但前路缺乏三柱固定的植入物。 目的：本研究介紹前路椎弓根螺釘內固定技術(anterior pedicle screw ，APS)治療對頸椎小關節脫位的新方法，并報道12例患者的應用。 研究設計：病例系列和技術報告。 病人樣本：樣本為12例頸椎小關節脫位的病人。 結果衡量：綜合分析正側位、中立和斜位X線片及CT掃描結果來評價復位、融合及椎弓根螺釘置入的準確性。利用1.5T的磁共振成像評估脊髓壓迫和減壓。根據美國脊髓損傷協會(ASIA)的分類對神經功能狀態進行評估。 方法：12例頸椎小關節脫位患者采用頸椎前路椎弓根螺釘鋼板內固定治療。這12例患者(9名男性和3名女性)，節段分布從C3- C4至C6-C7;病因診斷包括4例單側和8例雙側小關節脫位;神經功能狀態包括4例ASIA分級A級，2例B級，兩例D級以及4例E級。椎間盤切除、復位、植入一個包含自體骨的PEEK籠之后，再在透視輔助下沿椎弓根軸線植入APS。 結果：術后所有患者均成功復位和滿意的解剖矢狀排列。沒有由于技術運用而導致的并發癥或內固定失敗。4個ASIA A級和1個B級患者無神經功能改善;一個ASIA B級患者神經功能改善至C級;2例ASIA D級患者神經功能改善至E級;沒有ASIA E級患者出現神經功能惡化。 結論：前路椎弓根螺釘鋼板固定治療頸椎小關節脫位是一種安全、有效但技術上具有挑戰性的選擇。 關鍵詞：前路椎弓根螺釘;前路手術;頸椎小關節脫位;脊柱穩定;椎弓根軸位影像;技術 頸椎小關節脫位的外科治療有多種方式，包括單純前路、單純后路、前后聯合、后前聯合、前后前聯合的方法[1,2]。在這些方法中，單純前路，包括閉合或開放復位、椎間盤切除和有效融合是被推薦的，特別是表現為創傷性頸椎間盤突出癥而無脊髓損傷的情況[2–7]。盡管如此，對于一些雙側小關節絞鎖的病例很難達到滿意的復位。 然而，生物力學和臨床研究的數據表明，前路固定比后路固定的穩定性要差[8,9]，也有單獨前路鋼板固定失敗的報道[10]。因此，在某些雙側小關節脫位的病例中，后路固定之后再行前路有效融合也作為一種被推薦的治療選擇[2]。如果頸前植入物可以提供有效的三柱穩定，就可以使病人避免額外的后路手術。 最近，前路椎弓根螺釘(APS)在頸椎已有報道[11–19]。它的尸體解剖學和形態學研究證實了在頸椎植入的安全性[11,18,19]。在尸體實驗的生物力學特性表明APS的拔出強度是椎體螺釘的2.5倍左右，并且2節段重建穩定與后路固定系統相似并優于前路鋼板固定[12,16]。 單純APS和APS鋼板的初步臨床應用已有報道[14,15,19]。通過透視輔助椎弓根軸線成像的APS固定方法也已報道[14]。然而，APS鋼板的應用僅作為單側固定的臨床報告[14,15,19]，其抗旋轉仍然有潛在的一個生物力學擔憂。我們開發了一個新的前路鋼板可以與APS和椎體螺釘共同應用以抗旋轉，并且報告了治療頸椎小關節脫位的初步結果。 2014年4月到2015年4月間，作者收治了12例行APS固定外科治療的頸椎小關節脫位患者。這12例患者(9名男性和3名女性)，脊柱節段分布從C3-C4至C6-C7;病因診斷包括4例單側和8例雙側小關節脫位;神經功能狀態包括4例ASIA分級A級，2例B級，兩例D級以及4例E級;隨訪時間為3個月至16個月(平均10個月)(Table 1)。 手術前和手術后，所有患者均行CT掃描來確定精確的脊髓損傷、脊柱序列和融合情況，用1.5T磁共振矢狀位和軸位上T1加權和T2加權成像信號來明確脊髓壓迫和髓內信號強度的變化。術前和術后均獲得標準正側位和雙斜片，以評估脊柱損傷、復位和內固定。根據ASIA神經功能分級標準對所有患者入院時及每一次隨訪的神經功能狀況進行評估[20]。 2名ASIA A級患者在全麻下Gardner-Wells牽引成功閉合復位。另外10例在按照已經出版的標準前路椎間盤切除術[4]或前路小關節切除術(參見我們發表在spine雜志的方法)后進行開放復位。所有手術均術中頸椎牽引，不完全脊髓損傷患者行體感誘發電位及運動誘發電位的監測。所有病例均采用標準的Smith-Robinson頸椎前入路。 點擊查看大圖 APS是沿著透視輔助成像的椎弓根軸線植入，類似于之前發表過的報道[14]。首先，頸椎正側位片的角度要求終板重疊以獲得APS植入時的頭傾或尾傾角，左右斜位片的角度要求椎弓根圓形部分呈現最大以獲得椎弓根內傾角。椎弓根軸線同正中矢狀面通常是傾斜35°–50°(根據作者經驗，最常見為42°)(C3–C7)。 第二，椎弓根影像的皮質圓形區域中心即為進針點，通常距離上終板大約2毫米，位于椎體的中心附近(Fig. 1A)。對側斜位片確定頭尾側傾斜角度(Fig. 1B)。釘道是由一個1.7 mm的開口器創建。 第三，根據明確的矢狀面和冠狀面傾斜角度，開口器插入到椎體后緣(通常1.7厘米)，在斜位片上要位于椎弓根的圓形區域內(Fig. 1C,D)。 第四，1.5 mm克氏針電轉插入，并椎弓根內轉入。利用正側位、椎弓根軸線視圖透視反復確認(Fig.1E,F)。在插入1毫米的導針后，由一個空心圓錐進行攻絲(3.5毫米)。 最后，選擇合適長度的頸椎椎弓根螺釘鋼板(Z3)(Fig. 1G,H)。該鋼板可用于APS和椎體螺釘以對抗旋轉。椎弓根螺釘的直徑為4毫米，長度范圍為30、32、34毫米。椎體螺釘的直徑為4毫米，長度范圍從14、16毫米(Fig. 2)。 術后，戴頸托用來保護病人的脖子6個星期。術后通過CT掃描(1mm層厚)來檢查椎弓根螺釘置入的準確性 (Fig. 1I,J)。 ▲Fig. 1.C5-C6雙側小關節脫位(Case 3)APS植入的圖像。(A)斜位片顯示術中開口器插在C5椎弓根圓圈(箭頭)。(B)對側斜位片確認頭傾或尾傾角度(箭頭)。(C, D)術中斜位X線片顯示和確認開口器到椎體后緣(箭頭)。(E, F)術中斜位片顯示導絲插入C5-C6椎弓根(箭頭)。(G, H)術中透視圖像顯示C5-C6鋼板螺釘固定后。(I, J)術后CT顯示前路椎弓根螺釘在C5和C6的位置良好。(K, L)術前和術后的矢狀位CT顯示C5-C6脫位復位。(M, N)術前和術后的CT三維重建顯示精確的C5–C6脫位復位(箭頭)。(O, P)術前和術后MRI顯示脊髓T2矢狀位圖像的壓迫和解壓。 ▲Fig. 2. Z3前路頸椎椎弓根螺釘鋼板圖片：(A)鋼板、椎弓根螺釘、椎體釘。(B)空心絲攻和1毫米導絲圖片。(C)前路椎弓根螺釘鋼板固定的術中照片。 臨床資料匯總見表1。平均手術時間為118分鐘(范圍70 - 160分鐘)，平均失血量為153毫升(范圍50 - 210毫升)。1個節段植入2到3個椎弓根釘(C6和C7一個椎體的每側允許植入2個)(Fig. 3);每個節段植入椎體釘4到6顆。ASIA E級和D級的病人允許次日戴頸托走動。 術后X線、MRI和CT顯示頸椎序列良好，椎弓根螺釘準確置入椎弓根皮質內(Fig. 1K–P, Fig.3)。患者隨訪時間6個月以上，X線平片及CT掃描顯示成功的脊柱融合的。沒有由于技術運用而導致的并發癥或內固定失敗。4個ASIA A級和1個B級患者無神經功能改善;一個ASIA B級患者神經功能改善至C級;2例ASIA D級患者神經功能改善至E級;沒有ASIA E級患者出現神經功能惡化。 ▲Fig. 3. C6–C7雙側小關節脫位雙側APS固定(Case 1)：(A, B)術前和術后的矢狀位CT顯示C6–C7脫位復位，(C, D)術前和術后的CT三維重建顯示的C6–C7脫位復位，(E, F)術前和術后MRI顯示脊髓T2矢狀位圖像的壓迫和解壓，(G, H)術中C5-C6鋼板螺釘固定后透視圖像，(I, J)術后CT顯示C6雙側和C7單側椎弓根螺釘位置固定好。 本回顧性研究的目的是報道一個應用前路APS固定治療頸椎小關節脫位的外科技術。也是一個應用APS和椎體釘抗旋轉臨床應用的初步報告，以及12例頸椎小關節脫位的手術療效。結果表明，沿椎弓根軸線視角成像APS植入是可行和安全的。它也表明，新的APS鋼板足夠固定頸椎小關節脫位。 與前后聯合，后前聯合，前后前聯合治療頸椎小關節脫位相比，單純前路利用APS固定不僅最小化手術損傷和手術時間，還能提供更高的頸椎三柱穩定性。生物力學研究和臨床系列表明ASP固定具有可靠的穩定性[11–19]，因此術后僅采用頸托外固定6周。相比其他APS應用頸椎前路減壓融合的臨床報告[14,15,19]，本文同時應用APS和椎體螺釘的APS鋼板能提供更強的固定。 此外，它允許從C6和C7椎體兩側插入2顆APS (Fig.3)，因為C6和C7進釘點位于椎體表面的同側[11–19]。雖然C3- C5進釘點的位于中央或對側，每一個節段從對側植入APS是允許的(Fig. 1K–P)，這樣從理論上較APS同側固定提供了更強的抗旋轉[14,15,19]。 前路椎弓根螺釘和鋼板內固定在放置螺釘時有損傷椎動脈，脊髓或神經根的潛在風險。在透視下確定理想的APS進釘點能確保APS準確植入椎弓根。事實上，前路APS植入的安全區域比后路椎弓根螺釘的更大[14,15]。然而，有些頸椎椎弓根壁皮質有不完整的情況[21–25]，神經血管損傷的潛在致命后果在APS植入仍然是一個嚴重的問題。術中要利用正側位、椎弓根軸線視圖的透視反復確認，甚至利用實時計算機系統導航或移動CT技術。此外，明顯的優勢或異位的椎動脈，在術前影像學也應考慮。本報道中，沒有出現椎弓根釘的植入失敗和并發癥，優于先前報道的APS[14,15]和后路椎弓根螺釘的報道[26,27]。 雖然用APS固定有一些優點，可以應用于頸椎骨質疏松癥、強直性脊柱炎、腫瘤，但椎弓根軸線視圖成像要求較高技術、熟悉頸部解剖、以及有特殊成像技術的經驗。隨著計算機導航系統或移動CT技術的應用，不僅僅只沿著透視輔助視圖成像的椎弓根軸線，C3–C5也可能設計出兩側APS的植入軌跡。 由于植入點距上表面只有約2毫米，鋼板的邊緣可能在理論上影響頭側頸椎間盤退變。APS通常與矢狀面傾斜42°，螺帽尾端切跡可能有遲發性食管并發癥的潛在危險，需要長期隨訪。APS鋼板的應用只有三組小樣本單側固定的臨床報道[14,15,19]，雖然沒有報告嚴重的并發癥，APS只有在具備高水平的手術技巧時才能作為常規應用。 綜上所述，目前的數據表明，椎弓根軸線視圖成像下APS植入是可行的、安全的。新的APS鋼板采用單側或雙側APS及椎體螺釘能夠有效固定頸椎小關節脫位，并優于其他報道的APS。然而，熟悉頸椎解剖、對特殊的成像技術有足夠的經驗、對于術中椎弓根的可視化是這個手術的關鍵。因此，這種技術建議由經驗豐富的外科團隊使用。 References 1.Glaser JA, Jaworski BA, Cuddy BG, Albert TJ, Hollowell JP, McLain RF, Bozzette SA. 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