四飲（痰飲、懸飲、溢飲、支飲）辨治

痰飲辨治

     漢代張仲景在他所著的《金匱要略》一書中有專門講痰飲的一篇，方證詳細，切乎實用。今就其辨治情況簡介如下：

    一、痰飲的涵義
    痰飲之名，有廣義與狹義之分：廣義之痰飲，為痰涎水飲之總稱。《金匱》作為篇名，包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四個內容，原文如下：

即現代臨床所見的胸水、慢支、哮喘、胃中水飲等病。狹義之痰飲原為四飲之一，即“水停心下，轆轆有聲者”。后世臨床又作為久咳痰喘的通俗名稱(實為原書中的支飲)。以上是名義的區別。?
    在中醫診斷學中，對痰飲二字又作為辨證方法用：咳唾之粘液，稠而厚者為痰，清而稀者為飲。根據痰液的稠與稀可以分辨邪正相爭的盛衰情況。《醫宗金鑒》云：陽盛煎灼成痰，陰盛凝蓄為飲。”陽盛為熱，陰盛為寒。熱痰、寒痰之分，與此意義相近。痰從火化宜清，飲從寒化宜溫。急性炎癥多熱痰，稠厚色黃，治宜清火化痰。慢性炎癥多寒飲，清稀色白，治宜溫陽化飲。稠與稀反映抗病能力的強與弱，黃與白反映熱化程度的快與慢，治各不同。 

    二、病因病機

    《金匱》所列四飲的病因病機很復雜。簡括而言之：外因冒雨受寒，先傷體表衛外之陽氣，進而影響肺氣宣肅失常，以致不能通調水液，聚而成痰。又因飲水過多，或者過食生冷，中焦陽氣被遏，脾胃健運失常，飲食少，不能輸布精微，濕阻而成飲。如果久病衰老，腎陽不足，對水飲的蒸化分利失司，可形成腫滿。諸家們概括為：其本在腎，其標在肺，其制在脾。三者之間，尤其是脾陽居中，脾陽不振，上不能輸精以養肺，下不能助腎以制水，三焦通道失常，發為痰飲喘腫。
    原文云：“夫病人飲水多，必暴喘滿。食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”這在日常生活體驗中確是可以覺察到的。

    《圣濟總錄》云：“三焦者，水谷之道路，氣化之所終始也。三焦調適，氣脈平勻，則能宣通水液行入于經脈，化而為血，灌溉全身。三焦氣澀，脈道不利，水飲停滯，聚為痰飲。”

    2.辨飲邪去留：
       (1)從嘔與渴測知：嘔為飲邪欲去之象；渴為陽復之機；不渴則為飲邪留而不去。

       (2)測心下有無堅滿？心下堅為邪實，滿為飲邪積聚。如無心下堅滿之征，則為水飲之邪并未留聚。亦可憑此分辨虛實。

       (3)測背部有無寒冷感？久病痰飲喘咳者，往往背部有寒冷感如掌心大一處，此為胸陽不振，故病人常欲著厚衣。

       以上口不渴、心下堅滿為留飲之征。背部寒冷為伏飲之候。“留”與“伏”二字指深久、頑固而言。

?    四、治療原則
    1.病痰飲者，當以溫藥和之。水飲屬于陰邪，受寒則凝，得溫則行，故以溫化為原則。水飲之邪與人體的陽氣關系非常密切，而且互為影響。水飲之邪盛，則陽氣被遏；反過來，陽氣虛者則水飲之邪難化。故溫陽氣化水飲之法，是邪正雙關的。
    2.病溢飲者，當發其汗。溢飲證溢散于四肢，用汗法可以發散之。
    3.短氣有微飲，當從小便利之。水飲之邪從小便中利之，為最捷徑之法。
    上半身腫，汗以發之；下半身腫，從小便利之。這是常規。發汗用溫衛陽之法使水飲之邪外散，利尿用溫腎陽法使水飲之邪下泄。化痰飲與治水腫有相通之處。 

    五、四飲證治
    《金匱》有四飲之分，是根據發病部位進行歸納的。
?1、發于胃腸者，稱為痰飲。
?2、發于胸脅者，稱為懸飲。
?3、淫溢于四肢者，稱為溢飲。
?4、發于心肺者，稱為支飲。
?     所見證候不同，方治各異。
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    1..痰飲水飲停于胃中，嘔吐清水，脘部可聞及振水音，胸脅支滿，目眩。甚則少腹拘急，小便不利，脈弦滑，舌苔膩。證屬水飲內停，脾腎陽虛。治宜溫陽化飲法，以《苓桂術甘湯》為主方。按：方用桂枝、甘草溫振心陽，茯苓、白術健脾滲濕。桂枝配白術亦可溫脾陽，桂枝配茯苓能通陽利水。此為“治痰飲以溫藥和之”的基礎方。嘔吐、眩悸，加半夏、生姜。如果飲邪留于胃腸，心下堅滿，瀉后反快，繼而復滿者，選用甘遂半夏湯(甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜)。若腸中轆轆有聲，腹滿，口干舌燥者，選用己椒藶黃丸(防己、椒目、葶藶子、大黃)以攻之，使水飲之邪前后分消。

    2.懸飲水飲流于胸脅，咳唾引痛，氣短息促，有時只能偏臥一側，脈沉弦，舌苔薄白者，證屬水停胸脅，上迫肺氣。治宜峻下逐水法。選用《十棗湯》攻之。

    按：方用大戟、甘遂、芫花三味為末吞服，有峻下逐水之功。配以大棗使水下不傷正氣，作為方名，意即在此。后世多用控涎丹即于此方中去芫花，加白芥子而成，逐水之力稍緩，消炎化痰之力加強，同為一法。

    3.溢飲干嘔不渴，飲溢四肢，身體疼重，無汗惡寒，甚至浮腫，咳唾白沫痰，脈弦緊，舌苔白者。證屬水飲內停，加之風寒之邪外襲。治宜宣散風寒外邪，溫化水飲法。選用《小青龍湯》為主方。

    按：方用麻黃、桂枝宣散風寒外邪，桂枝配芍藥、甘草調和營衛，干姜、半夏、細辛溫化水飲，五味子收斂肺氣，開闔兼施，為溫肺化飲之主方。不論新病、久病，有無表證，凡屬風寒束肺之咳喘都可應用。如果有煩躁口渴者，可加石膏。或用《大青龍湯》(麻黃、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大棗)

    4.支飲咳逆倚息不得臥，其形如腫，痰液清稀而白，遇寒即發，多年不愈，甚則咳唾喘滿，腰背疼痛，目泣自出，身體振動，脈弦緊，舌苔白膩。證屬寒飲內盛，陽氣不振。治宜溫肺腎、逐水飲法。溫肺多選《小青龍湯》。溫腎多選腎氣丸(地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、桂皮、附子)。逐水飲配《葶藶大棗瀉肺湯》(葶藶子、大棗)。飲邪上逆，頭暈目眩者，用澤瀉湯》(澤瀉、白術)。若咳嗽氣喘，有痞悶堅滿，面色黧黑者，用《木防己湯》(木防己、石膏、桂枝、人參)，既可溫陽補氣利水濕，又能清熱利水祛風濕，對陽氣虛而有水濕腫滿、兼發熱者可并治之。

    綜觀四飲所列方劑，約有下列四大方法：

    1.溫陽利水化飲法：溫脾陽用《苓桂術甘湯》》。溫腎陽用《腎氣丸》。溫心陽用《木防己湯》。
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    2.理肺除飲法：溫肺化飲用《小青龍湯》。發汗清熱用《大青龍湯》。瀉肺逐水用《葶藶大棗瀉肺湯》。

    3.和胃化飲泄滿法：和胃化痰止嘔用《小半夏加茯苓湯》。和胃逐水飲用《甘遂半夏湯》。 

    4.攻下逐水法：峻下逐水用《十棗湯》。前后分消用《己椒藶黃丸》。 

    于此可見，治飲之法有汗、利、溫、清、補、瀉等多種變化，應很好地掌握運用。