難治性甲亢1例：TRAb極度增高育齡期女性甲亢

4月16日中午2：15，由默克中國支持的甲狀腺私教課2018第三場直播課在螞蟻醫生平臺順利收官。

由于討論的病例非常有意思，應廣大螞蟻醫生的強烈要求，平臺決定予以本場直播即時回放15天的福利。（回看入口附文尾）

【病史簡介】

患者女，27歲。 

2014年第一次妊娠后，出現甲亢癥狀。 

2015年2月份確診甲亢，給予PTU治療，由于甲功控制不佳，停PTU、給予規律賽治抗甲亢治療后甲狀腺功能正常。 

由于患者甲狀腺III度腫大，于2015年11月行雙側甲狀腺次全切除術，術后給予L-T4 50μg替代治療。 

2016.02.03 甲功：TSH 0.01 mIU/L，FT311.94 pmol/L，FT4 25.31 pmol/L；隨即停用L-T4。

2016.03.02甲功：TSH 0.02 mIU/L，FT3 15.65 pmol/L，FT4 29.44 pmol/L；考慮甲亢術后復發，給予賽治15mg一日一次口服。

2016.04.27甲功：TSH 2.95 mIU/L，FT3 4.36 pmol/L，FT4 5.22 pmol/L。

2016年6月-2017年10月：賽治維持在7.5mg-10mg之間，甲功基本正常，期間有白細胞減少史。由于患者要求妊娠，甲功正常但仍然多次查TRAb均大于40 mIU/L，頸部仍然腫大，患者厭煩多次抽血，要求更改更有效治療方案。

圖1. 術后（2016.08.10）復查甲狀腺B超

圖2. 術后（2017.04.14）復查甲狀腺B超

遂于2017.11在廈門大學第一附屬醫院行第一次碘131治療。甲狀腺靜態顯象檢查結果提示甲狀腺重37.5克，予12 mCi碘131治療，治療后甲狀腺毒癥癥狀明顯好轉。

圖3.   2017.05.05攝锝檢查報告單

圖4.   2017.05.05攝碘率檢查報告單

但2018.01.18復查甲功（FT3 16.61 pmol/L↑，FT4 41.04 pmol/L↑），提示第一次碘131治療失敗，給予賽治5mg一日一次治療。

2018.03.13請同行會診，考慮甲亢復發，予第二次碘131治療。甲狀腺靜態顯象檢查結果提示甲狀腺重38.8克，予16 mCi 碘131治療。治療后甲狀腺毒癥癥狀明顯好轉，但TRAb仍>40 IU/L。

圖5. 2018.03.13攝锝檢查報告單（攝碘率結果手寫在報告單上）

【病例特點】
1. 育齡期婦女，第一次妊娠后才出現Graves甲亢

2. 因甲狀腺III度腫大，行甲狀腺次全切除術后，甲狀腺彌漫性腫大、甲亢并未得到改善

3. 短時間內行2次碘131治療

4. TRAb一直處于極度增高水平（> 40 IU/L）

5. 患者希望孕二胎

【參會醫生及患者最關心的問題】

1. 該患者TRAb為何一直如此之高？應選擇何種治療方案？

2. 該患者何時適合再次妊娠？

武曉泓教授的解答：

目前抗甲亢藥物、碘131、手術三種治療方案中，降TRAb效果最佳的是手術治療。因為手術治療去除了甲狀腺組織，相當于直接消除了抗原，隨著時間的延長，抗體水平會逐漸降低。但是很遺憾，該患者第一次手術行的是甲狀腺次全切，而非甲狀腺全切。

而藥物治療的作用是抑制甲狀腺激素合成（可比喻為“抑制甲狀腺激素生產工廠的加工”），其本身對TRAb并無直接干擾作用，因此降TRAb效果較弱。

在碘131治療后早期階段，由于甲狀腺被破壞，抗原釋放入血，TRAb水平會增高。治療后半年~1年，TRAb水平才會逐漸降低。

對于患Graves甲亢的育齡期婦女，建議TRAb陰性后再考慮懷孕，因為TRAb可通過胎盤，母體TRAb水平過高可引起胎兒甲亢（目前就有孕18周出現胎兒甲亢的文獻報道）。

既往建議半年內不考慮妊娠，目前國內外推薦1年內不考慮妊娠。原因：碘131治療半年內為療效觀察期，半年~1年內抗體有個逐步回落的過程。

該患者已在短時間內連續行兩次碘131治療，需要觀察至少半年時間。若TRAb水平仍居高不下，建議行第二次手術，將甲狀腺全部切除，術后給予L-T4替代治療。待TRAb陰性后，再考慮妊娠。