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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，包括冠心病心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性休克。其發病率及病死率逐年上升。西醫治療多采用搭橋、支架植入及西藥治療，提高了患者的生存率，但患者臨床多有不適癥狀及生活質量下降，中醫治療以往的重點均放在“活血化瘀”“補氣活血”或“溫經散寒”上，中國中醫科學院基礎所原所長、博士生導師沈紹功主張冠心病提倡從痰論治，而且要分辨虛實。 痰為實邪，實中有虛，治痰宜分清虛實。較早提出者系明代的劉純，他在《玉機微義》中提到：“治痰不能不辨虛實，血氣虧乏而兼痰者，必須補瀉兼行。”薛立齋在《明醫雜著注》中更明確：“凡痰證欲食之思，此中氣虛弱，宜用補中益氣為主。”“腎氣虧損，津液不降，則濁泛為痰者，宜六味地黃丸為主。” 冠心病辨痰之虛實，大都指的是廣義之痰，辨證的關鍵看舌苔：苔薄為虛，苔膩為實。虛者伴心悸氣短，神疲腰酸；實者伴憋悶納呆，尿黃便干。虛者以氣虛為主，伴見腎虧；實者以痰濁瘀血為主，伴有氣滯。 冠心病實證從痰論治：要抓住“痰濁閉塞”的5個主癥：苔膩脈滑，胸悶痞痛，口黏納呆，頭重肢困，形胖痰多。參考“四高”（高血脂、高血糖、高血壓、高尿酸），其中尤以苔膩為重，但見苔膩便是，他證不必悉具。 治則：祛痰化瘀。 方藥：溫膽湯合瓜蔞薤白白酒湯，輔以活血化瘀藥：竹茹10克，枳殼10克，茯苓10克，陳皮10克，全瓜蔞30克，薤白10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎10克，丹參30克，車前草30克，草決明30克。 祛痰序貫4步：①三竹換用：竹茹、天竺黃、竹瀝水。②佐以化濕：茵陳后下、澤瀉、金錢草。③佐以散結：海藻、昆布、浙貝。④佐以軟堅：生龍牡、海蛤殼。祛痰立法要注意辨寒熱，熱痰苔黃痰黏，選加黃連、生梔子、蒲公英；寒痰苔白痰稀，選加桂枝、姜半夏、白芥子。狹義之痰重在消導，選加萊菔子、生山楂、生內金；廣義之痰重在透豁，選加柴胡、桔梗、蟬衣。根據痰性，伍用3法：①氣虛必生痰濁，伍補氣藥選加仙鶴草、扁豆衣、生黃芪。②氣滯必凝痰濁，伍理氣藥選加烏藥、木香、香附。③痰瘀必見互結，伍化瘀藥選加三七粉沖、蘇木、澤蘭、地龍。 給痰出路，分利兩便：利尿選加石韋、車前草、白花蛇舌草、澤蘭；潤腸選加白菊花合當歸、草決明、桃仁。臨床常用的祛痰藥（效藥有18味）：竹茹、天竺黃、枳殼、全瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、桔梗、海藻、昆布、萊菔子、石菖蒲、郁金、蒼術、陳皮、茯苓、茵陳、澤瀉。痰瘀互結者，宜祛痰化瘀藥（效藥有11味）：以導痰湯為主方合血府逐瘀湯，主藥有膽星、天竺黃、全瓜蔞、薤白、萊菔子，再佐丹參、地龍、紅花、桃仁、丹皮、蘇木。 化瘀序貫4步：①行氣以化瘀：石菖蒲、郁金、川楝子、元胡、香附。②活血以化瘀：川芎、丹參、赤芍、丹皮、紅花。③剔絡以化瘀：地龍、水蛭、土元。④奇藥以化瘀：三七粉、澤蘭、蘇木、雞血藤、益母草、血竭、川牛膝、劉寄奴。 冠心病氣虛生痰者，宜補氣祛痰，以香砂六君為主方合溫膽湯，主藥有參類（高血糖者不用升高血糖的黨參）、生芪、白術、仙鶴草，再佐竹茹、枳殼、茯苓、陳皮；屬腎虧者，宜益腎祛痰，以調腎陰陽為主方合少量祛痰藥，主藥有枸杞子、菊花、生地、黃精、生杜仲、桑寄生、澤瀉、云苓、陳皮、桑白皮、生苡仁。 【驗案】 李某，女，67歲。患冠心病8年，常感胸悶痛，近日食后腹脹、便溏，于某醫院查心電圖示：QT時限延長，ST段下移，診為心肌缺血；肝功不正常，診斷為“乙型肝炎”。刻下診：胸悶痛，頭暈氣短，乏力腹脹，納差便溏，日行7～8次，溲赤灼熱，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。 辨證：痰濁閉阻心脈，氣機不通，故胸悶氣短；肝者，木火也，肝木克土，脾土為濕邪所困則納差，運化水谷、水液功能失司則便稀；痰濁阻于中焦，聚于腹中則腹脹；乏力系精微不能輸布四肢；頭暈氣短，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑均系痰濁上犯，肝火亢盛之象。病位在心、肝、脾，證屬痰濕內蘊，清陽不升。 診斷：痰濁閉阻，清陽不升胸痹、泄瀉（西醫屬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛）。 治法：祛痰清火，利濕止瀉。茵陳溫膽湯化裁：茵陳后下15克，澤瀉10克，竹茹10克，枳殼10克，茯苓10克，陳皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川楝子10克，元胡10克，丹參30克，生芪15克，當歸10克，金錢草30克，車前草30克，薄荷10克。 結果：上方每日1劑，水煎，分2次服。連服7劑，腹脹減輕，便溏減為5~6次/日，余癥猶在。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑數。痰熱未盡，故上方去補氣養血的生芪、當歸，加入祛痰清熱，寬胸理氣之全瓜蔞30克，薤白10克；清熱利濕之野菊花10克；降氣消脹之萊菔子10克；并加木香10克，煨葛根10克，加強止泄之力；連翹10克，蒲公英10克，苦寒清熱；心慌時加川芎10克，石韋10克，升降氣機。加減投服2月余，胸悶胸痛消失，飲食二便正常。各項檢查均已達到正常水平。 胸痹苔膩者，系痰濁閉塞之證，退苔膩乃取效之本，此案①“溫膽湯”并加茵陳、澤瀉祛痰除濁，清利肝經濕熱。澤瀉與車前草并有利小便以實大便之意。②萊菔子祛痰力強，但具瀉下之力，故用煨葛根、木香，克制其瀉下之性，兼祛痰行氣，除脹止瀉。③石韋引余熱下行，從尿道排出，與川芎互用，發揮升降作用，為治心慌之特效藥對；車前草清熱利濕，驅邪外出，給痰火以出路，金錢草解肝臟濕熱之邪，促使受損肝細胞再生。④《類證治裁》云：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也，濁陰得以上逆。而阻其升降……”濁陰為痰瘀互結，故用丹參，痰瘀同治。⑤薄荷引藥入肝經。⑥連翹、蒲公英苦寒清熱不傷胃，加大祛痰力度。全方突出祛痰清熱，痰瘀同治而獲效。（沈寧 中國中醫科學院針灸醫院） （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） |
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