彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL） 是一種高度異質性的非霍奇金淋巴瘤，表現為彌漫結構、成熟B細胞表型以及大細胞形態，伴隨有多個亞型和遺傳圖譜。不同亞型具有各自獨特的生物學特性，對于指導臨床預后有著重要意義。 一、根據DLBCL細胞來源的分型 在細胞克隆演變過程中，基因變異不斷積累，產生了特異性表達腫瘤生物學的基因表達譜。基因表達譜技術可以幫助研究人員更準確地判定細胞來源，通過分析B細胞分化不同階段或者共同表達的特定轉錄標志物進行分型。2000年Alizadeh等人首次對于DLBCL的基因表達譜進行研究將其分類為生發中心B細胞（GCB）及活化B細胞（ABC）兩種亞型，后續Rosenwald對其進行補充加入了“未能確定細胞來源的第三種類型”，開啟了對DLBCL治療的新思路。 基因表達譜的常用方法是從冷凍組織中提取RNA做微陣列分析，然而因其價格昂貴，并不是每位患者都可以承擔。于是，免疫組織化學技術得以廣泛應用。最常用的是 Hans分類，后來在Hans分類基礎上又增加了GCENT1和FOXP1。 在基因分型技術應用于臨床以前，仍然使用免疫組化（IHC）為基礎的分類法，缺點是難以準確判斷ABC型。 2017年ASH會上Abstract 416 從GELA/LYSA和LNH01-5B/03-B研究中檢測1843例初發CD20+DLBCL患者的標本，提出了準確性更高的基于IHC的分類法：以GCB標記CD10為標桿，結合三種ABC標記（MUM1，FOXP1和IGM）進行判斷，比如CD10陰性并且≥2個ABC標記則歸為ABC型，具體請參考下表。 總體來看，這種新方法的準確性達93%，相比傳統Hans法分類的ABC和GCB，新方法對PFS和OS的預測效用均更好（新方法vs. Hans法：HR for PFS=2.0 vs. 1.74; HR forOS=1.95 vs. 1.87）。 總結：GCB和ABC亞型在染色體突變，信號通路的激活以及臨床預后方面存在差異，GCB型DLBCL患者總生存率高于ABC型DLBCL。值得注意的是，這兩組分型與DLBCL分子分型和治療方法的選擇并沒有“必然聯系”。 免疫組化方法有一定的局限性。Scott等提出了一種在FFPE樣本中檢測特定RNA表達來判定DLBCL細胞起源的方案，即Lymph2Cx分析法。該方法以Nanostring技術為基礎，利用51個FFPE活檢組織建立了基于20個基因的細胞起源分析法。并利用另外68個FFPE樣本進行了驗證，二者達到了95％的一致性。Lymph2Cx分析法和傳統基因芯片表達譜的結果高度一致。lymph2cx準確而快速的優勢，有望使其成為替代免疫組織化學的新方法。 NanoString數字化基因分析系統是最新的多重基因定量檢測技術。此技術可直接檢測條形碼探針標記的單個mRNA轉錄子，并通過數字計數進行定量。僅需100 ng的RNA即可對逾八百個特異的mRNA轉錄子進行準確的定量，且無需酶促和擴增過程。其檢測的敏感性和準確性與實時熒光定量PCR(QPCR)技術相當。此外該技術有效的克服了FFPE樣本所提取RNA的低質量問題。 二、根據DLBCL細胞共識集群的分型 分型的方法對治療方案的有效選擇至關重要，不同亞型對治療的反應可能截然不同。一些研究者認為細胞來源的分型并沒有闡述腫瘤細胞生物學特性。 因而有研究人員提出不使用細胞來源的方式對DLBCL進行分型，而是利用共識集群和綜合基因分析方法來確認DLBCL未知的生物異質性，并給出腫瘤分型。通過比較DLBCL基因標志物，運用全基因組陣列以及多聚類算法，得出腫瘤細胞內本質區別的幾個分型。 細胞共識集群（consensus clusters）分類法：該方法將DLBCL分為三個個類型。 1 氧化磷酸化型(oxidative phosphorylation，OxPhos)，表現為基因上顯著地富集了氧化磷酸，線粒體功能以及電子傳遞鏈 。 氧化磷酸化型DLBCL并不表現為激活/功能性BCR信號通路，氧化磷酸化標志物可能是線粒體營養代謝過程中發生改變的一些分子類型，這些分子可以清楚的顯示氧化磷酸化過程在DLBCL分型中的功能。氧化磷酸化型DLBCL細胞的基礎氧消耗量（OCR）明顯高于非氧化磷酸化型DLBCL。編碼電子傳遞鏈復合物組成成分的基因在氧化磷酸化型DLBCL中選擇性上調，說明相比于其他DLBCL組群，在線粒體氧化代謝過程中存在潛在差異。氧化磷酸化－DLBCL型的蛋白酶體亞基表達上升，可以調控線粒體膜電位和細胞凋亡。這種類型的DLBCL可能對蛋白酶體阻斷劑或bcl－2家族抑劑敏感。 2 B細胞受體／增殖集群（B cell receptor/proliferation）型。表現為編碼BCR信號通路組成部分的基因上調和B細胞受體陰性的DLBCL。 BCR－DLBCL表達更多的細胞周期調節基因如CDK2和MCM（微小染色體維持蛋白缺乏）家族成員，DNA修復基因如PMS2家族成員以及H2AX等，以及B細胞重要的轉錄因子包括PAX5、OBF1、E2A、bcl－6、STAT6和MYC。在臨床試驗中，Bruton酪氨酸激酶抑制劑依魯替尼（Ibrutinib），以及PI3Kδ抑制劑Idelalisib的發現使B細胞惡性腫瘤治療發生重大轉變。 3 宿主應答(host response,HR)型.主要表現為活躍的宿主炎性浸潤。 HR－DLBCL的細胞表面標志物通過宿主反應獲得，并不是腫瘤自身的基因探針富集分析得到的，HR分型高表達Notch2（表示成熟B細胞發育的特定階段的分子標志物），這一集群富有T細胞介導的免疫反應以及經典的補體途徑，并且HR－DLBCL年齡較其他幾種分型輕。HR－DLBCL型可能對免疫調節方法更加敏感如來那度胺，PD1抑制劑。 總結：細胞起源和細胞共識集群分類系統都是高度可重復性的，二者之間沒有重疊體系，這說明它們涵蓋了DLBCL的不同生物學信息。細胞共識集群分類法對疾病的復雜程度又有了進一步的認識。 三、基于基因測序方法新的分型 2018年4月發表于著名的《新英格蘭醫學雜志》的研究，該研究共納入574例DLBCL的活檢病例，并通過外顯子測序及轉錄組測序、基于芯片技術的DNA拷貝數分析、有針對性的擴增子測序等方法對372個基因進行了分析，希望檢出有重現性異常的基因。根據該研究設計的方案，研究作者確定出DLBCL四個主要遺傳學亞型，并分別將其命名為： MCD型（同時出現MYD88L265P、CD79B的突變） BN2型（具有BCL6融合與NOTCH2突變） N1型（具有NOTCH1突變） EZB型（具有EHZ2突變及BCL2易位） 這四種亞型之間的遺傳學標記不同，且對免疫治療及化療的反應也有所不同：BN2型及EZB型療效較好，而MCD型和N1型預后較差。遺傳學通路分析表明MCD型和BN2型DLBCL與“慢性活化型”B細胞受體信號通路有關，而該通路與療效欠佳有關。具體分型見文章：《新英格蘭醫學雜志》新鮮出爐：DLBCL基因分型和病理機制。 四、 DLBCL的特殊分型 由染色體或FISH技術檢測淋巴瘤細胞有C-MYC基因易位，同時伴BCL-2基因易位或/和BCL6基因易位。這種病例預后較差，中樞神經系統復發率較高。同時也發現這種類型90%只發生于GCB型DLBCL，具有高復發的危險。但是當MYC異位位于非IgH鏈或者MYC和bcl－2蛋白表達水平較低時，疾病的惡性程度會降低。 經免疫組化檢測，同時伴有MYC和BCL2蛋白表達的DLBCL，占新診斷DLBCL的21%-34%，non-GCB中占30%-40%，主要見于DLBCL-ABC亞型，R-CHOP治療后結局不良，且為獨立的預后因素。 五、基于臨床及病理類型分型 富于T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤 原發中樞神經系統彌漫大B細胞淋巴瘤 原發皮膚彌漫大B細胞淋巴瘤，腿型a EB病毒陽性彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型(原老年性EB病毒陽性彌漫大B細胞淋巴瘤)a EB病毒陽性皮膚黏膜潰瘍a 慢性炎癥相關彌漫大B細胞淋巴瘤 淋巴瘤樣肉芽腫 原發縱隔(胸腺)大B細胞淋巴瘤 血管內大B細胞淋巴瘤 ALK+大B細胞淋巴瘤 漿母細胞淋巴瘤 原發性滲出性淋巴瘤 HHV8+彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型 伯基特淋巴瘤 伴11q異常的伯基特樣淋巴瘤a 伴myc和bcl-2或bcl-6重排的高度惡性B細胞淋巴瘤 高度惡性B細胞淋巴瘤，非特指型(原介于彌漫大B細胞淋巴瘤 和伯基特淋巴瘤之間不能分類的B細胞淋巴瘤) B細胞淋巴瘤，特征介于彌漫大B細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤之間，不能分類型 總結：基于精準治療的時代，利用新的技術進行分子分型進一步加強了對淋巴瘤生物學行為和預后影響方面的認識，將在DLBCL患者的預后預測、治療方案方面發揮重要作用，可以幫床醫師選擇最佳的治療方案。但錯綜復雜的信號通路網，突變體的存在與否以及不同生物標志物對治療預后的影響，傳統藥物和新型靶向藥物是否能通過新的分型得到可靠具有指導意義的預后數據，需要我們開展臨床試驗不斷探索。同時足夠的樣本量，樣本寬度以及新的研究方法（降低操作難度、成本、時間）也成為DLBCL研究的必需。 文章來源：大醫二院淋巴瘤之家 |
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