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沒有金剛鉆，瓷器活還真是攬不了，對于醫生來說，手中的診療設備來個鳥槍換炮式的大升級，肯定是喜笑顏開的事。當年有一位師兄，幾乎是用詠嘆調的口吻向Dr.Why贊美著腹腔鏡的推廣：“以前做個腸癌手術，只有主刀在里面切切切，我們旁邊拉鉤什么都看不到，現在多好，步驟看的清清楚楚……”
新技術和設備的使用，確實解放了醫生也造福了患者，比如心腦血管疾病患者一般不會陌生的動態血壓儀。上周發表在《新英格蘭醫學雜志》上的一項大規模隊列研究顯示：在預測高血壓患者的5年內死亡風險和心血管風險，評估預后上，動態血壓監測（ABPM）比傳統的診室血壓測量準確度高出50%[1]！
得了高血壓雖然不會一個傳染倆，但也別把它不當回事……真的很危險的
高血壓的危害，相信也不用Dr.Why絮絮叨叨一大堆了，中風和冠心病最主要的危險因素之一，又患者眾多，誰能不怕呢？去年年底美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）一改動高血壓臨床指南，各路媒體和學術期刊就是鋪天蓋地的解讀和報道，架勢簡直不亞于諾獎……
要確診高血壓，自然就得測血壓，而相較傳統的診室血壓測量，24小時動態血壓監測有不少優勢，它可以記錄患者血壓晝夜節律的變化、評價治療效果、還能發現“白大衣高血壓”（White-coat Hypertension，即就診測量時血壓升高，但平時自測或24小時監測血壓正常的人群）和隱匿性高血壓患者[2]。
其實現在的動態血壓儀已經重量降到不到1斤，挺好攜帶的了……
然而患者們平時去門診，往往無緣一睹動態血壓儀的真容，血壓計讀數一出，那邊估計取藥單都寫好了……這倒不是醫生們偷懶。由于是24小時監測，患者戴著ABPM機器的時間至少需要一天，再加上預約機器、檢測報告出爐和拿結果復查等步驟……跑過醫院的讀者應該都知道，這么一套程序下來得多麻煩。 就是由于便利性、費用、缺乏統一的血壓分段指標、預測預后價值缺乏大規模數據證實等問題，雖然ABPM的好處醫生們幾乎都清楚，但對于是否推廣它的使用，各路專家也是爭論不休[3-4]。目前只有英國、日本、澳大利亞等少數國家在相關指南中推薦使用ABPM評價血壓，我國還主要局限于住院患者。
用，還是不用？循證醫學，循證醫學，能拿隊列數據和臨床試驗說話，就不要在期刊上斗嘴嘛。為了驗證ABPM在高血壓管理中的價值，西班牙高血壓學會于2004年啟動了一項全國范圍級的隊列研究[5]，本次研究使用的數據正是來源于這項隊列中近6.4萬名中老年受試者的資料。
研究團隊將受試者按血壓測量的結果分為了四組：持續性高血壓（診室測量≥140/90mmHg，ABPM≥130/80mmHg）、白大衣高血壓（診室測量≥140/90mmHg，但ABPM正常）、隱匿性高血壓（診室測量正常，但ABPM≥130/80mmHg）和正常血壓，隨訪時間平均達到4.7年，過程中有3800余名受試者因各種原因去世，其中近1300名死于高血壓最嚴重的后果——心腦血管疾病。
本次研究中85%的診室血壓測量是通過電子血壓計完成的，水銀血壓計在慢慢退出歷史舞臺了…
ABPM果然不是吃素的。在研究團隊參考性別、年齡、吸煙、BMI等因素調整數據后，普通血壓計測得的患者收縮壓升高1個標準差（19mmHg），基本對預測患者預后失去了提示意義，但ABPM測量升高1個標準差（14mmHg），仍然會提示患者在5年內的全因死亡和心血管死亡風險上升54%！
而且，ABPM也確實起到了揪出隱匿性高血壓的價值，這些很可能被醫生忽略的患者（約占受試者整體的8%），死亡風險竟會比正常人上升192%，比持續服用高血壓藥物治療的患者還要危險！同時本次研究也證明，“白大衣高血壓”并不是可以用暫時緊張等理由一筆帶過的事，出現這種情況的人群（28%）與正常人相比，死亡風險也會上升79%。
當年Dr.Why在大學入學的體檢，似乎就是白大衣高血壓……雖然那會正值盛夏
論文主要作者之一，倫敦大學學院教授Bryan Williams表示：“這項迄今為止最大規模的研究無疑是變革性的，研究結果清晰地表明，ABPM在預測高血壓患者的心腦血管疾病和死亡風險方面比傳統血壓測量更好，它應該成為醫生們評價血壓的常規策略，以便于實現早診斷、早治療，從而挽救患者生命。”[6]
而在《新英格蘭醫學雜志》同期配發的社論中，賓夕法尼亞大學教授Raymond Townsend表示，希望本次研究能夠推動類似的隊列研究在美國開展，從而進一步推廣ABPM的使用[7]，因為目前美國ABPM的低使用率相當程度是由于醫保買不了單，而動態血壓儀又價格偏高導致的[8]。
雖說已經有外國吃瓜群眾在吐槽“這研究真的不是動態血壓儀廠商在打廣告嗎？”，但Dr.Why真心覺得，生死面前無小事，多買個儀器的費用，能比得上中風心梗發作住一天ICU的錢嗎？上醫治未病，能早點把高血壓控制住是多好的事情啊，現實世界可不帶讀檔和買后悔藥的選項。 ACC和AHA指南一調，全球就多了幾億高血壓患者。做做題多了解點相關知識，于人于己都是好事。 特約醫生點評 說句實話，看完這篇文章后，我是很吃驚的，很少見有自媒體能把嚴肅的學術問題，寫得如此重點突出，邏輯流暢。既然Dr.Why已經寫得那么專業了，那么我也不做更多的引經據典了，從一個醫生的角度和大家聊聊血壓以及動態血壓。 眾所周知，要想確定一個平面上的點的位置，需要有縱橫兩條線交匯，才能把這個點定位準確，高血壓的評估也是如此。橫線是日常血壓監控，而縱線就是文中所提到的動態血壓監測。通過對用戶一天40次到48次的血壓監測，最大程度的去復現患者日常生活的血壓情況，換句話說，就是為高血壓患者畫出一天的血壓波動曲線，大致就是下圖這個樣子，并且通過計算平均值，來確定用戶是否真的患有高血壓。 如果患者真的有高血壓，那么在我們已經知道，各種降壓藥物的起效時間，持續時間以及降壓幅度時，我們可以根據他的真實血壓曲線，進行準確的藥物干預。如果患者已經在服用降壓藥，我們同樣可以用這個曲線來明確藥物的有效性以及安全性，這里的安全性是指會不會因為服用降壓藥物，而導致出現血壓過低的情況。 總而言之一句話，動態血壓檢查，是將患者全天的真實血壓情況，以數據的方式展現在醫生面前的一種檢查措施。避免了很多經驗性用藥而產生的用藥物誤差。 目前國家衛計委在推動1000萬次動態血壓檢查計劃，就是要提高高血壓診斷的準確率，但真正做這個檢查的還是很少。所以我目前就在積極推動動態血壓檢查項目，希望用互聯網降低大家的動態血壓檢查時間成本。 紙短情長，作為后記已經說的太多，有未盡之意，歡迎大家留言討論。 作者：閔穎，自稱“一個在醫療圈兒里打了20年滾的胖子醫生，專業不錯，廚藝不錯，酒量不錯”，給自己的醫術評價只有六個字：有溫度的態度！ 參考資料： 1.Banegas J R, Ruilope L M, Sierra A d l, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(16), 1509-1520. 2.Pickering T G, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring[J]. New England Journal of Medicine, 2006, 354(22): 2368-2374. 3.Head G A. Ambulatory Blood Pressure Monitoring Is Ready to Replace Clinic Blood Pressure in the Diagnosis of Hypertension: Pro Side of the Argument[J]. Hypertension, 2014, 64(6): 1175-1181. 4.Redon J, Lurbe E. Ambulatory blood pressure monitoring is ready to replace clinic blood pressure in the diagnosis of hypertension: Con Side of the Argument[J]. Hypertension, 2014, 64(6): 1169-1174. 5.Banegas J R, Ruilope L M, de la Sierra A, et al. High prevalence of masked uncontrolled hypertension in people with treated hypertension[J]. European Heart Journal, 2014, 35(46): 3304-3312. 6.http://www./health/article-5630895/Blood-pressure-measured-wrong-scientists-claim.html 7.Townsend R R. The Value in an Ambulatory Blood-Pressure Registry[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(16), 1555-1556. 8.https://health./health-care/articles/2018-04-18/whats-the-best-way-to-track-your-blood-pressure |
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