高血壓，合理用藥的竅門（四），談氯沙坦、厄貝沙坦等的應(yīng)用

溫馨提示：可以直接閱讀粗體字，不為醫(yī)學(xué)術(shù)語而煩心。

高血壓須終生服藥

高血壓如何科學(xué)合理的服藥？怎樣才能達(dá)到理想的控制血壓效果？小編閑來就說說這個(gè)問題，倘若能對(duì)高血壓患者有一絲幫助，幸甚大也。順接前文，繼續(xù)說說血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotension Ⅱ receptor blockers，ARB)——俗稱“沙坦”類藥。

一，作用機(jī)理：

“沙坦”類藥通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1（主要位于血管和心肌組織）受體結(jié)合、松馳血管平滑肌、對(duì)抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到平穩(wěn)有效降壓、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚(左心室)、減輕心衰以及預(yù)防房顫電重構(gòu)、改善高血壓患者胰島素抵抗、促進(jìn)尿酸的排泄，顯著降低心臟和腦卒中血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。

二，臨床應(yīng)用

1，降壓作用

沙坦類藥通過拮抗血管緊張素受體AT1，阻斷循環(huán)和局部組織中AngⅡ所致的動(dòng)脈血管收縮交感神經(jīng)興奮和壓力感受器敏感性增強(qiáng)等。同時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)，能增加NO和PGI2合成，維持正常的血管張力。

2，減輕左心室心肌肥厚

ARB抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。

3，對(duì)腎臟保護(hù)作用

沙坦類藥（ARB）增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力，降低蛋白尿，保護(hù)腎臟而延緩慢性腎功能不全的過程。

4，對(duì)腦血管保護(hù)作用

ARB能持續(xù)性抑制AngⅡ?qū)е碌难芾w維樣壞死和動(dòng)脈壁增厚，在降低動(dòng)脈壓的情況下仍可增加腦血流量，減少缺血性腦血管疾病的發(fā)生。

三，主要缺點(diǎn)：

1，可引起高血鉀

但發(fā)生率較“普利”類低。

才無忌支招：①必要時(shí)查血鉀。②可與排鉀利尿藥合用。

2，可引起血管神經(jīng)性水腫。

但發(fā)生率較“普利”類低得多。

才無忌支招：停藥，終生遠(yuǎn)離“沙坦”類(ARB)。

3，哺乳期不能使用，同CCB。

四，禁忌證：

絕對(duì)禁忌：對(duì)沙坦過敏者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠。

相對(duì)禁忌：嚴(yán)重腎衰竭、單側(cè)腎臟且腎動(dòng)脈狹窄、膽道阻塞性疾病、主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病。

五，10大優(yōu)點(diǎn)

①不良反應(yīng)較少，患者服藥耐受性好。

②緩慢平穩(wěn)有效降壓。

相比較而言，CCB降壓效果快而“強(qiáng)”（尤其是短效CCB），因此頭痛，心率增快，面部潮紅發(fā)熱感等不良反應(yīng)多點(diǎn)；ARB降壓效果慢而“弱”，因此頭痛等不良反應(yīng)少些。

③對(duì)心率影響較小。

和β受體阻滯劑、鈣通道阻滯藥相比，很少引起較大心率變化。既沒有β受體阻滯劑對(duì)心率的“剎車”減速作用，也較少有鈣通道阻滯藥對(duì)心率的“踩油門”加速作用。

④不引起踝部水腫等。

還和CCB比較。

⑤不引起咳嗽。和“普利”類比較，這點(diǎn)是最大優(yōu)勢(shì)。

ACEI和ARB同屬RAS抑制藥，只是抑制的“位點(diǎn)”不同。兩類藥可以被看成“胞兄弟”，相同的地方多，不同的地方少。（ARB）沙坦類不引起咳嗽是它們很有用的區(qū)別，（ACEI）普利類引起頑固性干咳常用RAB沙坦類代替。

⑥，改善胰島素抵抗、促進(jìn)尿酸排泄

用于治療代謝綜合征。

⑦，減少尿蛋白

降壓作用外的作用，保護(hù)腎臟。高血壓合并糖尿病首選降壓藥。

⑧，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)

和CCB的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用可謂珠聯(lián)璧合。臨床常聯(lián)合應(yīng)用CCB和ARB(ACEI)。

9，進(jìn)食與否都不影響沙坦類藥物的服用。

推薦在一天中（清晨）固定時(shí)間服藥，利于維持血內(nèi)藥物穩(wěn)定濃度。

10，對(duì)男性性功能有改善作用

而利尿劑，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯藥等對(duì)男性性功能有抑制作用。

六，沙坦類藥物的共同特性之備注：

1，起始半量(同CCB等)，3～6周時(shí)（約1個(gè)月）達(dá)最大作用(同ACEI)，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。多數(shù)沙坦類隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬(較安全)。

2，所有的沙坦類藥具有相似的起效時(shí)間(約2h)，蛋白結(jié)合率和消除半衰期(約12h)，可以每日給藥1次。

七，主要“沙坦”類藥逐一說(國內(nèi)在應(yīng)用的)：

1，氯沙坦(losartan，科素亞，氯沙坦鉀)

在“沙坦”類藥物中，第一個(gè)應(yīng)用于臨床的降血壓。對(duì)心臟和腎有保護(hù)作用。

口服，生物利用度差(30%)，t1/2為 6～9h。部分經(jīng)肝代謝，可被肝藥酶CYP2C9和CYP3A4代謝，約2/3以原形經(jīng)腎排出。

該藥特色：對(duì)肝腎功能不良宜減量，易受其他藥物等影響藥物血濃度。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)于2011年發(fā)布的《高血壓合并2型糖尿病的血壓控制專家指導(dǎo)意見》指出，高血壓合并2型糖尿病患者必須實(shí)行更加嚴(yán)格降壓治療策略，有效控制糖尿病患者的血壓。專家指導(dǎo)意見同時(shí)提出血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為高血壓合并糖尿病治療的首選用藥，其中氯沙坦鉀片在多個(gè)經(jīng)典醫(yī)學(xué)研究中被證實(shí)其具有24小時(shí)強(qiáng)效降壓、長期平穩(wěn)降壓、改善血壓晝夜節(jié)律、以及心血管及腎臟保護(hù)作用，安全性高。

服法：1次/日，起始劑量及維持劑量為50㎎(小規(guī)格起始，其他沙坦類同理)。規(guī)格：50mg，100mg。

氯沙坦氫氯噻嗪片(海捷亞)

復(fù)方制劑，增加12.5mg氫氯噻嗪，增加降壓效果，排鉀利尿。

2，阿利沙坦酯（艾力沙坦酯，信立坦）

是我國自主研發(fā)的一類新藥，它是氯沙坦鉀經(jīng)肝代謝產(chǎn)生的活性成分EXP-3174的前藥，效果較氯沙坦強(qiáng)。有較強(qiáng)的降壓降尿酸作用。

口服吸收較好，達(dá)峰值2h,半衰期10h，藥效維持24h。

該藥特色：不經(jīng)肝藥酶p450代謝（和氯沙坦鉀不同），較少受它藥影響，不增加肝負(fù)擔(dān)。

服法：1次/日。規(guī)格：240mg。

3，纈沙坦（Valsartan,代文）

降壓等作用同氯沙坦鉀。

口服吸收差，生物利用度較差，脂溶性較差，體內(nèi)不被代謝，肝腎雙排泄。

服法：1次/日。規(guī)格：40mg，80mg，160mg。

該藥特色：原形肝腎雙排，肝功能不全時(shí)，無需調(diào)整劑量。腎功能不全時(shí)不需調(diào)整劑量，當(dāng)肌酐清除率<10ml>

纈沙坦氫氯噻嗪片（復(fù)代文）（同氯沙坦氫氯噻氫片，下復(fù)方制劑同理）

4，厄貝沙坦（irbesartan，安博維）

降壓作用相對(duì)較強(qiáng)，穩(wěn)定持久。

口服吸收較好，達(dá)峰值時(shí)間稍長，體內(nèi)不被代謝，原形經(jīng)腎肝膽道雙排泄。

服法：1次/日。規(guī)格：75mg，150mg，300mg。

該藥特色：①生物利用度高(同替米沙坦)，作用強(qiáng)而持久;②年齡>75歲，不需要調(diào)整劑量。③，目前在沙坦藥中使用最多。

厄貝沙坦氫氯噻嗪片（依倫平）：厄貝沙坦150mg/300mg+12.5mg氫氯噻氫。

5，坎地沙坦（Candesartan，搏力高)

坎地沙坦酯為前藥（同氯沙坦鉀，奧美沙坦酯，阿利沙坦酯），在腸道內(nèi)去酯化具有活性。

該藥特色：①坎地沙坦酯是前藥，體內(nèi)代謝成坎地沙坦發(fā)揮作用。②，原形經(jīng)腎排泄多（同氯沙坦奧美沙坦）。③較其他沙坦藥物達(dá)峰值時(shí)間稍長（同替米沙坦）

服法：1次/日。規(guī)格：4mg，8mg。

坎地氫噻片（復(fù)方制劑）

6，奧美沙坦Olmesartan，傲坦)

奧美沙坦具有優(yōu)異的降壓作用。較氯沙坦鉀稍強(qiáng)。其他作用氯沙坦鉀。

奧美沙坦酯為前藥在小腸去酯化具有活性。不經(jīng)肝藥酶p450代謝，因此不會(huì)出現(xiàn)與這些酶抑制、誘導(dǎo)或者代謝相關(guān)的藥物相互作用。半衰期約13h，幾乎以各50%，經(jīng)過腎肝雙經(jīng)排泄。對(duì)老年人、中度到明顯的肝腎功能損害(肌酐清除率[40 mL/分鐘)的患者服用本品，無需調(diào)整劑量。

該藥特色：作用強(qiáng)而持久，在體內(nèi)不被代謝，平衡雙徑排泄（各50%）。

服法：1次/日。規(guī)格：20mg。

奧美沙坦氫氯噻嗪片(復(fù)傲坦)

7，替米沙坦(Telmisartan，美卡素)

屬于非聯(lián)苯四氮唑類（同依普羅沙坦），結(jié)構(gòu)相仿，功能相似。

降壓效果較強(qiáng)，穩(wěn)定持久。

口服吸收較好，生物利用度高（同厄貝沙坦），達(dá)峰值時(shí)間稍長。

該藥特色：①生物利用度高(同厄貝沙坦)，作用強(qiáng)而持久;②不經(jīng)肝臟代謝，幾乎完全以原形經(jīng)糞便排泄。③所以，輕中度肝損，劑量<>

服法：1次/日。規(guī)格：20mg，40mg，80mg。

8，依普羅沙坦(eprosartan)

和替米沙坦一樣屬于非聯(lián)苯四氮唑類ARB。除了能通過突觸后AT1受體阻斷AngⅡ的效應(yīng)外，還可以抑制突觸前AT1受體，“前后各一巴掌”抗交感活性。

服藥吸收不完全，生物利用度差，脂溶性較差，服藥3h達(dá)峰，終末消除半衰期為5～7h，藥效維持24h。原形經(jīng)肝膽管(2/3)及腎(1/3)雙通道排泄。性別年齡對(duì)依普羅沙坦的藥代動(dòng)力學(xué)沒影響。

該藥特色：不被細(xì)胞色素p450系統(tǒng)代謝，因此與其他藥物發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)小。

服法：1次/日。規(guī)格：300mg，600mg。