|
2018 年美國胃腸病學會（ACG）發布了成人克羅恩病的管理指南。克羅恩病在世界范圍內發病率呈增長趨勢，治療方案也正在迅速增加。該指南回顧了克羅恩病的臨床特征、自然史、診斷和治療的各方面進展，總結了 53 條評述。此外，針對診斷、治療方面提出了 60 條推薦建議。 按照 GRADE 系統，證據等級分為：高（H）、中（M）、低（L）、極低（VL）。推薦強度包括：強烈（S）、有條件（C）。 克羅恩病的臨床特征 1. 克羅恩病的主要癥狀包括腹痛、腹瀉和疲勞，體重減輕，發熱，生長發育遲緩，貧血，反復發作的肛瘺，或其他的腸外表現。 2. 克羅恩病的診斷需結合臨床，尚未可確定診斷的金標準。通過內鏡、影像學、病理組織學可發現慢性腸道炎癥的證據。 鑒別克羅恩病與潰瘍性結腸炎是有挑戰性的，克羅恩病的診斷的線索包括：非連續性病變，少見直腸受累，深/線形/匐行性的結腸潰瘍，狹窄，瘺管，或肉芽腫性炎癥。 3. 克羅恩病的腸外表現包括典型的關節病（包括軸向和外周）；皮膚病（包括膿皮病、壞疽和結節性紅斑）；眼部病變（包括葡萄膜炎、鞏膜炎、虹膜炎）；和肝膽疾病（即：原發性硬化性膽管炎）。其他的克羅恩病的并發癥包括：血栓栓塞（靜脈和動脈）；骨代謝疾病；骨壞死；膽石病；和腎結石。許多其他的免疫介導性疾病也與克羅恩病有關，包括哮喘、慢性支氣管炎、心包炎、銀屑病、乳糜瀉、風濕性關節炎和多發性硬化癥。 克羅恩病的自然史 （上下滑動即可查看） 4. 在大多數情況下，克羅恩病是一種慢性、漸進、破壞性的疾病。 5. 克羅恩病的病灶部位一般固定，但有時也會進展。 6. 部分克羅恩病的患者會表現出非穿透性、非狹窄性的疾病表現，但多達一半的患者在確診后的 20 年內會出現腸道并發癥（如狹窄、膿腫、蜂窩織炎）。回腸、回腸結腸或近端胃腸受累的患者更易進展出現腸道并發癥。此外，受累部位廣泛以及深潰瘍也是導致腸道并發癥的危險因素。 7. 在長時間的觀察中，只有 20～30% 的克羅恩病患者病情不進展或活動。所以，大多數患者需要積極確定可控制腸道炎癥的治療方法。 8. 與疾病進展有關的風險因素包括：起病年輕，初期廣泛的腸道受累，回腸/回腸結腸受累，肛周或嚴重的直腸疾病，以及表現為穿透型或狹窄型的患者。腹部肥胖可能是發生穿透性病變的危險因素。 9. 克羅恩病的癥狀與炎癥的活動度不相關，因此不應成為指導治療的唯一依據。定期通過內鏡或斷面掃描進行客觀評價，以避免錯誤或過度治療。 10. 多達四分之一的患者可能發生肛周瘺管。 11. 克羅恩病的癥狀在大多數情況下是慢性的、間斷的。只有少數患者會出現疾病持續活動或長期緩解。 12. 在缺乏免疫抑制劑或生物制劑的情況下，多達一半的患者會出現激素依賴和/或抵抗。 13. 高達 80% 的克羅恩病患者需要住院治療，但在確診后的幾年里，每年的住院率呈現下降趨勢。 14. 克羅恩病患者 10 年的腹部手術的累積風險為 40% 至 55%。近期與生物制劑相關的研究表明，10 年的手術風險可能已經下降至 30%。第二次手術的 10 年累積風險是 35%，盡管有最近的研究表明，這一風險可能下降到接近 30%。 15. 在克羅恩病中，術后 5 年復發的發生率為 50%。 16. 克羅恩病患者的總死亡率略有上升，死亡率是普通人群的 1.4 倍。增多死亡的原因包括胃腸道疾病、胃腸道癌、肺病和肺癌。 克羅恩病的腸道惡性病變 17. 累及結腸的患者結直腸癌發生增加，危險因子包括病程、結腸累及范圍、原發性硬化性膽管炎、結直腸癌家族史、慢性炎癥的程度。 18. 小腸受累的患者發生小腸腺癌的風險增高，并很難在術前診斷。 克羅恩病的診斷 常規實驗室檢查 19. 初步的實驗室檢查應包括評估炎癥、貧血、脫水和營養不良。 20. 克羅恩病活動期的患者，應進行糞便檢測，包括糞便病原體、艱難梭菌檢測，并包括檢測腸道炎癥的檢查，如糞便鈣衛蛋白。 基因檢測 21. 基因檢測不能確診克羅恩病。 22. 某些遺傳變異與克羅恩病的不同表型表達有關，但目前仍作為一項研究工具。 血清學標記物 23. 目前尚缺乏可用于診斷克羅恩病的血清標記物。 內鏡 24. 對懷疑克羅恩病的患者進行評估時，應結腸回腸鏡檢及活檢。 25. 疾病的分布和嚴重程度應在診斷時記錄。建議對未受累的粘膜組織進行活檢，以確定組織病理學疾病的嚴重程度。 26. 上消化道內鏡檢查只在出現上消化道癥狀的病人中進行。 27. 視頻膠囊內鏡檢查對于高度懷疑克羅恩病小腸病變的患者而言，是一種有效的輔助診斷手段。 28. 有梗阻癥狀的患者應在膠囊內鏡檢查前進行評估，以降低發生膠囊潴留的風險。 29. 對疑似克羅恩病的患者而言，小腸鏡不是常規的診斷手段。但對需要活檢或小腸組織來進行診斷的患者，提供更多的信息。 影像學 30. 疑診克羅恩病時，應在檢查工作中包括小腸影像學。 31. CTE 在克羅恩病患者的小腸檢查中敏感性好，可媲美 MRE。 32.MRE 因無放射性，適用于年輕患者（＜35 歲）或需要反復檢查者。 33. 選擇何種小腸影像學檢查取決于專家及患者病情。 34. 盆腔 MR 斷層掃描和/或 EUS 可用于進一步評估肛周克羅恩病或直腸周圍膿腫患者。 35. 懷疑腹腔內膿腫時，應予腹盆腔斷層掃描。 確定疾病活動度和分布 36. IBD 類型、受累部位和疾病活動程度應記錄在病歷中。 監測疾病活動程度 37. 糞便鈣蛋白和糞乳鐵蛋白的測定可用于輔助監測疾病活動程度。 38. 血清 CRP 對炎癥的檢測是相對非特異性的，但在某些患者中，連續檢測也可用于監測疾病的活動程度和對治療的反應。 39. 計算機斷層掃描小腸造影（CTE）或磁共振小腸造影（MRE）的橫斷面影像學可用于監測小腸型克羅恩病患者的療效。 40. 治療的目標是達到鏡下黏膜愈合。 （1）內鏡下的評分對于評估黏膜愈合程度是可靠的，也可用于監測對治療的反應。 （2）回結腸切除術后一年內，通過結腸鏡檢查可對回腸的術后鏡下復發率進行評估，有助于指導進一步的治療。 克羅恩病的病情控制 中度-重度病情/中-高度風險 41. 克羅恩病維持治療時使用全身激素無效，局部激素治療亦療效有限。 42. 硫唑嘌呤、6-巰嘌呤、氨甲喋呤可用于活動性克羅恩病或輔助用于減少免疫原性的生物治療。 抗 TNF 制劑 43. 英夫利昔單抗與阿達木單抗對中-重度克羅恩病有效，可用于誘導緩解及維持緩解。 44. 有不充足的資料證實，在針對同一分子的不同生物制劑間換用時是安全有效的。 瘺管型克羅恩病 肛周/瘺管型 45. 克羅恩病出現肛周膿腫應立即進行外科引流。 腔內克羅恩病的維持治療 46. 部分無癥狀、輕度克羅病患者可選擇不維持治療。 47. 對病變局限于一小段腸段的無癥狀患者可考慮手術治療。 48. 目前尚缺乏資料表明柳氮磺吡啶及奧沙拉嗪可用于維持緩解，也不推薦用于長程治療。 克羅恩病術后 49. 小腸切除術后存在復發風險患者推薦進行預防性治療。 50. 對術后患者決定治療方案時，應對復發的危險因素予以考慮。 何時需轉診手術 51. 克羅恩病出現腸道并發癥時應予手術。 52. 最常見手術方式是切除病變腸段。 53. 克羅恩病患者出現腹腔膿腫應當外科手術，但部分患者可能在放射引導下引流后對藥物治療有效。 推薦意見 克羅恩病的診斷 常規實驗室檢查 1. 糞鈣衛蛋白可用于區分 IBD 與腸易激綜合征。（S，M） 內鏡檢查 2. 對于結直腸腫瘤的高危患者（異型增生、原發性硬化性膽管炎病史），結腸鏡檢查時應使用色素內鏡檢查。與標準的白光內鏡相比，色素內鏡有可能提高結腸異型增生的檢出率。（C，L） 3. 對于接受定期結腸鏡檢查的患者，如果內鏡醫師能夠使用高清白光內鏡檢查，則不推薦對 IBD 患者進行結直腸腫瘤檢查時常規采用色素內鏡。（C，M） 4. 在克羅恩病的結直腸腫瘤監測檢查中不應使用窄帶成像（NBI）。（C，VL） 5. 受過良好訓練、熟練操作染色內鏡的醫師，可不采用隨機活檢，而只采用有針對性的活組織檢查。（C，VL） 疾病影響因素 6. 非甾體類抗炎藥 (NSAIDs ) 可能會導致疾病加重，應盡可能避免用于克羅恩病患者。（S，L） 7. 吸煙會加劇疾病活動，導致疾病的復發，應該避免。應鼓勵積極的戒煙計劃。（S，L） 8. 以防止疾病爆發，在克羅恩病患者中不應限制抗生素的使用。（C，VL） 9. 壓力、抑郁和焦慮是導致克羅恩病患者生活質量下降的因素之一，并導致依從性降低。評估和管理壓力、抑郁和焦慮應該作為克羅恩病患者全面護理的一部分。（S，VL） 克羅恩病的藥物治療 輕度-中度病情/低風險 10. 柳氮磺胺嘧啶是治療輕中度結腸克羅恩病患者的有效藥物。（C，L） 11. 口服美沙拉嗪，與安慰劑進行對比，并未被證實可有效誘導緩解并達到黏膜愈合，而不應被用于治療活動期克羅恩病。（S，M） 12. 回腸控釋的布地奈德可用于輕中度回結腸型克羅恩病患者的誘導緩解，9 mg/d 是有效劑量。（S，L） 13. 甲硝唑對腔內克羅恩病的炎癥治療并不優于安慰劑，不應作為首選治療手段。（C，L） 14. 環丙沙星對腔內的克羅恩病的療效與美沙拉嗪相似，但在誘導緩解方面未被證明比安慰劑有效。不應作為控制克羅恩病腔內炎癥的治療藥物。（C，VL） 15. 在克羅恩病患者中，抗真菌治療沒有被證實可有效誘導或維持緩解，或達到黏膜愈合，不應作為首選的治療手段。（C，VL） 16. 對于進展緩慢的病人，使用止瀉劑、其他非特異性藥物和飲食控制，結合密切觀察癥狀緩解、炎癥加重或疾病進展，都是可采用的。（S，VL） 中度-重度病情/中-高度風險 17. 口服糖皮質激素是一種有效的治療方法，可用于短期內緩解中度至重度活動期克羅恩病的癥狀和體征。（S，M） 18. 糖皮質激素并不能持續使用，應該謹慎使用。（W，L） 19. 硫唑嘌呤（1.5～2.5 mg/kg/d）和 6-巰基嘌呤（0.75～1.5 mg/kg/天），在短期誘導癥狀緩解方面，與安慰劑效果相似，此種情況下不推薦使用。（S，L） 20. 對于需要限制激素使用的克羅恩病患者，可使用硫嘌呤類藥物（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤）。（S，L） 21. 硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤是維持緩解的有效藥物。（S，M） 22. 在首次使用硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤前可考慮硫嘌呤甲基轉移酶（TPMT）的檢測。（S，L） 23. 甲氨蝶呤 (大于 25 mg/周) 是一種有效的治療方法，可考慮用于激素依賴性克羅恩病患者的誘導緩解，以及維持緩解。（C，L） 24. 抗腫瘤壞死因子藥物（英夫利西單抗、阿達木單抗、塞妥珠單抗）應用于治療對激素抵抗的克羅恩病。（S，M） 25. 抗腫瘤壞死因子藥物用于對巰嘌呤類藥物、甲氨蝶玲無效的克羅恩病。（S，M） 26. 英夫利西單抗聯合免疫抑制劑（巰嘌呤類藥物）比單獨使用其中一種藥物治療效果更佳。（S，H） 27. 對于中重度活動期患者，抗整合素單抗（維多珠單抗）無論是否與免疫抑制劑聯用，均比安慰劑有效，可用于克羅恩病患者的誘導緩解。（S，H） 28. 那他珠單抗的療效優于安慰劑，可用于活動期克羅恩病患者的誘導緩解。（S，H） 29. 那他珠單抗僅在 JC 病毒陰性時可作為那他珠單抗誘導的維持緩解。每 6 個月需檢測 JC 病毒抗體，抗體陽性時需停止治療。（S，M） 30. 對于激素、巰嘌呤類、甲氨蝶玲、抗腫瘤壞死因子治療失敗的中重度克羅恩病患者可使用優特克單抗，該藥也可用于既往未使用過抗腫瘤壞死因子的患者。（S，H） 31. 環孢素、霉酚酸酯和他克莫司不應用于克羅恩病。（S，M） 重度/暴發性疾病 32. 靜脈注射糖皮質激素可用于治療重度或暴發性克羅恩病。（C，M） 33．抗 TNF 藥物 (英夫利西單抗、阿達木單抗、塞妥珠單抗) 可用于治療重度活動期克羅恩病。（S，M） 34. 英夫利西單抗可用于治療暴發性克羅恩病。（C，L） 瘺管型克羅恩病 肛周/瘺管疾病 35. 英夫利西單抗對治療克羅恩病肛周瘺管有效。（S，M） 36. 英夫利西單抗可能對克羅恩病腸瘺、直腸陰道瘺有效。（S，M） 37. 阿達木單抗和塞妥珠單抗可能對克羅恩病肛周瘺管有效。（S，L） 38. 巰嘌呤類藥物（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤）可能對克羅恩病瘺管有效。（S，L） 39. 他克莫司可用于短期治療克羅恩病肛周及腸皮瘺。（S，M） 40. 抗生素（咪唑類）可用于治療單純的肛周瘺管。（S，M） 41. 治療肛周瘺管，英夫利西單抗聯合抗生素比單獨使用英夫利西單抗更有效。（S，M） 42. 在使用抗腫瘤壞死因子藥物治療克羅恩病之前，應進行膿腫引流（手術或經皮）。（C，VL） 43. 在治療肛周瘺管時可考慮放置掛線，可增加英夫利西單抗的療效。（S，M） 腔內克羅恩病的維持治療 44. 一旦用糖皮質激素誘導緩解，就應該考慮使用硫嘌呤或甲氨蝶呤。（S，M） 45. 對糖皮質激素依賴的患者應使用巰基嘌呤或甲氨蝶呤，也可與抗腫瘤壞死因子藥物聯用。（S，M） 46. 口服 5-氨基水楊酸在克羅恩病患者中沒有被證明可用于藥物誘導緩解后的維持治療，也不推薦長期治療。（S，M） 47. 糖皮質激素對克羅恩病的藥物誘導后的維持治療無效，不應用于長期治療。（S，M） 48. 使用布地奈德來維持克羅恩病的緩解，不應超過 4 個月。（S，M） 49. 抗腫瘤壞死因子治療，尤其是英夫利西單抗、阿達木單抗、塞妥珠單抗，可用于抗-TNF 誘導的維持緩解。（S，H） 50. 抗腫瘤壞死因子單藥治療在維持抗 TNF 誘導的緩解方面是有效的，但由于免疫原性和喪失應答的可能性，應考慮與硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤或甲氨蝶呤聯合。（S，M） 51. 維多珠單抗可用于其誘導的緩解期維持。（C，M） 52. 只有在 JC 病毒陰性的情況下，那他珠單抗才可用于其誘導的維持緩解。（C，M） 53. 優特克單抗應當用于維持其誘導的緩解。（C，M） 克羅恩病術后 54. 所有克羅恩病患者應戒煙。（C，VL） 55. 美沙拉嗪在預防術后克羅恩病方面療效有限，但是對于只有回腸切除且沒有復發危險因素的患者，在沒有其他治療手段時，可選擇美沙拉嗪。（C，M） 56. 咪唑類抗生素 (甲硝唑和奧硝唑)，1～2 g/d，可用于克羅恩病患者的小腸切除術后，以防止復發。（C，L） 57. 巰基嘌呤可用于預防臨床和內鏡下復發，并且比美沙拉嗪或安慰劑更有效。然而，它們并不能有效防止嚴重的內鏡下復發。（S，M） 58. 在高危患者中，應在術后 4 周內開始抗腫瘤壞死因子藥物，以預防術后克羅恩病復發。（C，L） 59. 雖然缺乏相關數據，但對于克羅恩病術后患者，抗 TNF 治療應與免疫調節劑結合，可降低免疫原性，減少喪失應答。（C，VL） 何時轉診手術 60. 腹腔內膿腫應使用抗生素和引流治療（放射引導下或手術）。（C，VL） |
|
|
