《傷寒論》第七講 陽明病篇

 《傷寒論》第七講之陽明病篇

根據(jù)2018年3月11日講課錄音整理（廖漁）

主持人好，同學們好，大家好：

今天我們講《傷寒論》第七講，陽明病篇。

陽明病篇開宗明義 條文：“陽明之為病，胃家實是也”，這是陽明病的病機，也是陰明病篇的綱領(lǐng)性條文。

我們注意一下，在《傷寒論》六篇當中，陽明病篇是唯一以病機開頭的篇章，其他五經(jīng)都是以癥狀開頭。比如“太陽病脈浮頭項強痛而惡寒”；“少陽病口苦咽干目眩也”；“少陰病脈微細但欲寐也”，是吧。

陽明病篇以病機開頭只是偶然的順手寫的還是作者另有意思？我們慢慢再看下去；問曰：“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”。這些都是對胃家實進行了分型，各種類型的胃家實病證。

條文“太陽陽明者，脾約是也”，對“太陽陽明”一句名稱各有各的不同的解釋，很多醫(yī)家認為是要有太陽病癥狀，沒有的話就不能說是太陽陽明。但是我們想想，有太陽證的話就應(yīng)該是表里雙解，就不可能只是“脾約”了。在太陽病篇有“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之的條文”。讓人一頭霧水。后面“跗陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)......其脾為約，麻子仁丸主之”。哦，似乎有點明白了，那么可不可以理解為脈浮一癥即為太陽病癥狀？因為有脈浮一癥故稱之為太陽陽明？非常可能。也就是說這里的“太陽病”并非是真的太陽經(jīng)證病，只是有相似于太陽病的癥狀出現(xiàn)而已。

從上面的條文我們看到，陽明病篇第一句是講陽明病病機；“陽明之為病，胃家實是也”。后面講了一堆問答，最后歸納一句話：“大便難者，此名陽明也”。也就是陽明病的癥狀是大便難，大便干解不出。所謂陽明病就是幾種類型的大便不通而已，至于對其病機理論的解釋實在沒有必要吹毛求疵。我一向主張不要考證，不要過度強解，對前人書中實在無法合理解釋的條文就應(yīng)當放過，不必強解。在《傷寒論》中陽明病篇還算是比較通暢的一個章節(jié)，無論是病理病機或癥狀都是比較好理解的。

這里我們先放下陽明病，先講下另外一個話題。在上節(jié)課結(jié)束時我給大家布置了課外作業(yè)：為什么《傷寒論》中太陽病篇章占了一半篇幅？不知大家做得如何。希望大家能在群里發(fā)出來看看，大家討論，無所謂對錯，本來也沒有標準答案。有很多同學給我發(fā)來了短信，談了他們的看法，非常好，至少說明了你認真思考過這個問題。大多數(shù)的看法是從六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)、五運六氣理論論證為什么《傷寒論》中太陽病篇幅大，認為各經(jīng)和太陽經(jīng)相聯(lián)緊密，坦率說我對這些回答不是太滿意。不滿意的原因不是因為他們的回答不正確，我說過沒有正確答案。而是對回答問題時的概念已經(jīng)轉(zhuǎn)移不滿意，也就是我們常說的偷換概念，比如說外交辭令一般常用這種方法，記者提問，聽說貴國環(huán)境污染嚴重是嗎？回答說我國一向?qū)Νh(huán)境保護很重視。沒有正面回答，王顧左右而言他偷換了概念。我相信同學們不是故意要換概念的，只是不習慣用邏輯思維和論點論據(jù)回答和討論問題。

只有一位同學的回答沒有離題，他是這樣回答的：1。是不是因為古代外感病較多，而且張仲景就治療觀察得多，也就記錄整理得多。太陽病篇幅就大了。2，古今中外寫書都是前面章節(jié)寫得好，后面才思涸竭了就草草收場，《傷寒論》也是這樣。這個回答無論正確不正確，都是正面回答了我的問題。我在上次講課結(jié)束出這個題目的意思，實際上并不是真的要求大家能回答這個問題，真實的目的也是想觀察一下大家的思維能力和思想方式。我在前幾課講過，要求大家多讀書，讀好書課外書，讀哪些書？政治、經(jīng)濟、歷史、地理、邏輯學、天文物理等等等等，甚至金庸的武打小說《天龍八部》《射雕英雄傳》，我最喜歡他的《笑傲江湖》。這樣思維才能活躍思路，才能廣闊。霍金的《時間簡史》，歐文的《邏輯學導(dǎo)論》，斯塔夫里阿諾斯的《全球通史》，這些經(jīng)典書都是必讀之書；讀不懂也不要緊啊沒有人會笑話你，我也經(jīng)常讀不懂。至少你讀了就知道別人是怎么思考的，怎么講理的，你講理都不會讓我怎么和你交流？現(xiàn)在的教育已經(jīng)讓很多人失去了思考能力了。

《傷寒論》這本書給我的感覺是本時間跨度很大的書，雖然說普遍認為《傷寒論》成書于1700年前，晚了《內(nèi)經(jīng)》三百年，而且是張仲景寫的，獨立寫的。但我看《傷寒論》中《太陽病脈證辨治篇》原來極可能是卷獨立的書，成書時間應(yīng)該早于《內(nèi)經(jīng)》。也就是說是不同的人前后跨越數(shù)百年寫的，非常可能。

從陽明病篇后面五篇幅則成書可能和《內(nèi)經(jīng)》同時代或晚于《內(nèi)經(jīng)》，這些推測可以從《傷寒論》各章節(jié)文風中感覺到，你們不見后面篇章的問答對話形式的寫法明顯增加嗎。

另外，我們要將經(jīng)驗記錄時間和成書時間分開來看，這是兩個概念，將日常生活的經(jīng)驗記錄下來和將這些語錄整理成冊是兩個概念。如果說一位作者要寫文章或書的話，一般在整體架構(gòu)上會協(xié)調(diào)好，不至于像《傷寒論》這本書樣出現(xiàn)太大的不平衡，你們可以看下《傷寒論》這本書的目錄，哪有這樣寫書的呀，太陽病篇占了一半，太陰病篇卻只有一頁，如果說是一個作者寫的我看這個作者腦子就有問題了。所以極可能是多位作者、多段時間的記錄。當然我這樣說沒有什么根據(jù)，可以找到各種理由來反駁我，我也是沒有什么強有力的證據(jù)支持我的觀點，這只是個根據(jù)常識進行的推理而已。

如果說以外感病發(fā)病率高，因此《太陽病脈證辨治篇》在《傷寒論》中占比重大的理由來解釋似乎也說得過去，也是一個原因吧。古人的平均壽命是很短暫的，不到二十歲，所以現(xiàn)代的一些如腫瘤、心血管疾病、退行性病變等古人應(yīng)該是少見的，排在前幾位的應(yīng)該說是外感類如呼吸系統(tǒng)感染胃腸道感染等。

 再有一個在《傷寒論》中的描述很有意思，似乎這也可以證明這本書跨度大時間早：在太陽病篇第十二條有“?咀三味”。后面桂枝加葛根湯有“生姜三兩（切）”和“附子破八片”。?咀是用牙咬咀嚼的意思，這三味藥是桂枝芍藥甘草，用牙咬咀嚼說明什么問題？桂枝芍藥即使是新鮮的也是很難咬的，不信你咬咬試試。那么我們試分析一下：用牙咬咀嚼說明了三個問題：一是沒有刀。二是有刀但不鋒利。三是太珍貴舍不得用。反正都是大致的一個意思，沒有刀用。桂枝湯后面又有桂枝加葛根湯有生姜三兩（切），又說明有刀。有刀用來切生姜說明不是舍不得用，不切桂枝芍藥是因為切不了，太硬，切生姜可以，切硬的桂枝不行。常識告訴我們現(xiàn)代鐵器切樹枝是沒有問題的，而其他硬度不夠的如銅器則不行。2600年前也就是公元前600年，鐵器和鐵的冶煉才傳入中國，中國公元前600年之前還屬于青銅器時代，春秋戰(zhàn)國時期，這個時期也就是《內(nèi)經(jīng)》成書前600年。湖北江陵出土的越王勾踐劍說明2500年前已經(jīng)有很鋒利的青銅器，也可能民間太少，醫(yī)生和一般家庭沒有。等等，別急。我們好像又發(fā)現(xiàn)了問題：在桂枝湯第一次出現(xiàn)時有桂枝需“?咀”二字，后面桂枝再也沒有“?咀”過了。什么原因呢？這個有三種可能：第一條，作者認為前面已經(jīng)說過需“?咀”，后面不必浪費筆墨，照辦即可。第二是桂枝不需要加工。第三可以加工，是家家都有鋒利的刀了。從后面有些條文注明桂枝“去皮”“別切”看，否定了第一二條，特別是注明“別切”證明是叮囑你雖然能切或慣例要切但這個你也“別切”。符合第三種可能。既然如此那么我們似乎可以得出如下結(jié)論：第一，《傷寒論》中方藥的記錄早于這個時間，也就是2500年前，也就是早于《內(nèi)經(jīng)》500年。。第二，《傷寒論》的確是跨時間段幾百年的書，從沒有鋒利的刀到有了鋒利的刀的過程。好了，這些都是瞎扯扯，雖然并非沒有這個可能，但也不必太當真。

我們回到正題陽明病篇。

陽明病篇共有一十三方：白虎湯、豬苓湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、土瓜根方、豬膽汁方、茵陳蒿湯、梔子蘗皮湯、麻黃連軺赤小豆湯、吳茱萸湯。

如果我們承認六經(jīng)辨證學說，也就是同意陽明病病機：陽明之為病，胃家實是也。那么陽明病就有經(jīng)證和腑證，相關(guān)方劑有：白虎湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、土瓜根方、豬膽汁方。共8方。

如果我們不同意六經(jīng)辨證學說，只同意認證學說，也就是“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”。也就是只認可大便難一個癥狀，那么就只有調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、土瓜根方、豬膽汁方。共7方。

其余5方豬苓湯、茵陳蒿湯、梔子蘗皮湯、麻黃連軺赤小豆湯、吳茱萸湯等，無論從辨證或認證看都和陽明病無關(guān)。

既然是按照我的觀點也就是否定《傷寒論》理論體系說法，我們只按癥候群講，現(xiàn)在我們重點講三個方子：白虎湯方、承氣湯方、吳茱萸湯。

白虎湯是陽明經(jīng)證方，條文：“傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之”。大家可以看到這個條文是不正確的，是有矛盾的。“里有寒”一句完全和“陽明之為病，胃家實是也”以及白虎湯的方劑藥物構(gòu)成相矛盾。為什么會有矛盾，一般認為是錯簡了，這個我們不要太深究吧，如果一字一句深究起來就沒辦法學下去了。像這類的條文在《傷寒論》中實際上有不少。

白虎湯是溫病學派極端推崇的一個方子，在后世醫(yī)家的辨證和用方總結(jié)中，得出用于“大熱、大汗、大渴、脈洪大”的四大癥經(jīng)驗。臨床有報道用白虎湯治療現(xiàn)代大葉性肺炎和乙型腦炎的，但最近幾年也少見了。原因應(yīng)該是臨床屬于溫病的大葉性肺炎和乙型腦炎本來就少，危急關(guān)頭敢上的就更少了。我一向主張使用經(jīng)方要遵循“但見一癥便是”原則，白虎湯亦不例外。白虎湯的煩、渴是其主癥，但四癥“大熱、大汗、大渴、脈洪大”同時出現(xiàn)的可能基本沒有。除非是運動員劇烈運動后出現(xiàn)大熱、大汗、大渴、脈洪大，病人很難想像有這種疾病和癥狀。

近年使用白虎湯有兩例記憶深刻：一例是男性青年，考試通過后聚會通宵喝茶，第二天大汗淋漓，興奮，大渴，無大熱；白虎湯一劑顯效。第二例五十余歲女性，近期大煩大渴，日飲水數(shù)升，無大熱大汗。以白虎加人參湯治療，也是一劑顯著效果，但三劑后則效果不明顯，癥狀反復(fù)。后來確診該病人為干燥綜合癥，轉(zhuǎn)用炙甘草湯得到緩解。使用白虎湯者建議參閱張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中對石膏一藥的解釋，不要認為白虎湯是個非常寒涼的方劑，這樣可以擴大白虎湯使用范圍，不止限于溫病熱病。單純的白虎湯在現(xiàn)代臨床使用幾率并不高，倒是人參白虎湯使用多些。

承氣湯類的方子包括大、小、調(diào)胃三承氣湯，用于陽明腑證。我們先以大承氣湯為例；

條文：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”

大承氣湯方：大黃四兩，厚樸半斤，枳實五枚，芒硝三合。換算成現(xiàn)代計量是：大約大黃60克，厚樸120克，枳實60克，芒硝0.3升。每味藥都份量極重。后世醫(yī)家總結(jié)此方就是四個字原則：“痞、滿、燥、實”。一藥一字，分別是：大黃治痞，厚樸消滿，芒硝潤燥，枳實去實。痞的癥狀是種胃皖部的自我感覺癥狀，相似于胃動力不足功能失調(diào)。大黃治療痞癥首見于太陽病的大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯中。厚樸除滿，枳實去實，芒硝潤燥軟堅已有定論，不必多說。現(xiàn)代醫(yī)學臨床中將大承氣湯用于發(fā)熱汗后譫語的大便難的意義已不大， 而在用于各型膽囊炎、胰腺炎則更具重要臨床意義。

大承氣湯的煎法：水一斗，先煮厚樸枳實二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，微火一二沸即可。從大黃的五升煮至二升看，時間應(yīng)該不短。從調(diào)胃承氣湯、小承氣湯中大黃和諸藥同下看，后世某些醫(yī)家的大黃后下瀉下力更強之說法沒有根據(jù)，更何況大黃在方中主要作用在于治痞。小承氣湯和調(diào)胃承氣湯使用方法參照“痞、滿、燥、實”四字訣，對癥使用，也就是說少了哪味藥就少哪個癥。

值得一提的承氣湯條文還有一條是：“病人煩熱，汗出則解，又如虐狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也......宜下之......與大承氣湯”。此條文對病情癥狀描述較準確，如注意觀察這類病人臨床并不少見。常見于現(xiàn)代醫(yī)學的上呼吸道感染3~5天后，病情得到控制，但病人卻訴下午不適；體溫在37~38度間，詳細詢問癥狀會有大便難。如使用承氣類方會有良好效果。注意這條條文“日晡所發(fā)熱者，屬陽明也”，一般是用藥后通便即退熱。

總體來說，承氣湯類方劑如果說只限于用在“大便難”二字上在現(xiàn)代是沒有什么太多意義了，“大便難”在臨床有多種原因，需要針對性治療，而不是一通了之。

最后是吳茱萸湯方。

條文：食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。

讀《傷寒論》我主張讀原文的，不要去讀那些注釋過的。大家都有文化，不明白的地方查查字典百度一下，反復(fù)多讀就會明白。如果最后還有不明白的地方不要急，不是你笨；你不明白的地方別人一樣不明白，那個注釋寫書的也是不一定就明白，實話說我也常常有很多地方不明白。有些書中描述的癥狀左思右想和現(xiàn)代疾病對不上號，原因是很多的；比如說太陽病篇中“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”這條。這是現(xiàn)代什么病啊，吐下后還出現(xiàn)精神系統(tǒng)癥狀？會不會是古人吃了毒蘑菇中毒了？發(fā)汗吐下過度可以造成脫水、水電解質(zhì)失衡，但“反復(fù)顛倒，心中懊憹”不是這種表現(xiàn)癥狀。更何況在《傷寒論》有失陰救陽的原則，所有的過汗失血都是急救其陽，發(fā)汗吐下后梔子豉湯主之就非常值得懷疑。整個條文只有虛煩不得眠一癥梔子豉湯主之是可以的，其他解釋不通。當然如果你用現(xiàn)代中醫(yī)理論去穿鑿附會解釋，病機上也是可以解釋得通的，但沒有太多的臨床意義。《傷寒論》作為一本兩千年前的方書，錯簡、錯字和各種錯誤在所難免，我們沒必要強解。在一些學術(shù)群我曾經(jīng)多次表達我的觀點，如果你能穿越回到兩千年前，到一個只有幾千人的中等城市，你到一條滿是爛泥的街上，看到幾個衣不蔽體、食不裹腹、平均壽命不到20歲、識字率不超過百分之五、和野獸差不多樣的人群，那你會另有想法。如果你想像力不行，那你到云南貴州貧困地區(qū)去看看就知道了，那些地方比古代還要好十倍。還是那句話，我們尊敬前人但不要迷信。

我們回來說吳茱萸湯。

吳茱萸湯在陽明病篇中出現(xiàn)，但是無論從辨證或者辨癥上看都和陽明病沒有任何關(guān)系。“陽明之為病，胃家實是也”。“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”，和吳茱萸湯的方解都沾不上邊。吳茱萸湯如果說要歸經(jīng)的話也應(yīng)該歸于太陰病，至少歸于厥陰病。所以“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”的條文從病機上說是錯誤的，當然從癥狀上說可以歸于陽明。但請注意，如果把中間幾個字去掉則是可以的，也就是“食谷欲嘔，...... 吳茱萸湯主之”。在臨床，脾胃虛寒的食谷欲嘔，常用吳茱萸湯主之，而且效果良好。

原方中吳茱萸湯方中吳茱萸一升，約60~80克，相當重的份量，現(xiàn)代能用上10克就算是大膽的了。火神派對附子干姜研究得很透徹，但對吳茱萸的研究不到位。我曾經(jīng)在《新經(jīng)方實驗錄》一書中說過，吳茱萸一味有相當于附子理中丸一方的作用，要用好吳茱萸類的方子建議大家好好讀下《中藥大辭典》中吳茱萸條。在溫經(jīng)湯中我們可以看到吳茱萸湯的影子，說明吳茱萸湯不僅僅是入太陰厥陰經(jīng)而且入少陰腎經(jīng)，入沖任二脈。在臨床吳茱萸湯方是個好用而且常用的方劑，對于婦女的神經(jīng)性頭痛、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、痤瘡等有很好的效果，還是那句話，把握好陰陽，吳茱萸湯是陽性處方，只適用于陰證。對于虛寒病人，吳茱萸單味藥長期服用可能有延緩衰老、推遲婦女絕經(jīng)期的效果，單味藥每天1~2克，研細末沖服。

好，今天的課就講到這里。最后有個思考題請大家記一下：在陽明病白虎湯證條文中有：“傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之”。請問， 按八綱辨證論治應(yīng)該用什么方?

同學們再見。