《傷寒論》學習筆記155

少陽病篇/少陽病的兼變證/柴胡桂枝干姜湯（少陽不和兼有太陰脾虛）

   我們注意到，張仲景的組方也罷，辯證也罷，常常具有對偶統一的規律。什么叫對偶統一呢？

   就太陽表證來說，
* 中風有汗   和
* 傷寒無汗   就是對偶統一。
 
   就太陽經氣不利來說，
* 桂枝加葛根湯的“項背強幾幾，伴有汗出惡風寒”  和
* 葛根湯適應證的“項背強幾幾，伴有無汗惡風寒”  那就是對偶統一的。

* 大青龍湯適應證的外有表寒里有火。
* 小青龍湯適應證的外有表寒里有水，水火就是對偶統一的。

   我們現在學了少陽病，談到了大柴胡湯的適應證之一，是少陽不和兼有陽明里實。那必然應當有一個方子，涉及到了少陽不和兼有太陰脾虛。
   這是哪個方子呢？就是我們下面要提到的柴胡桂枝干姜湯。

   看原文第147條。
   《傷寒論》“一四七、傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 ”

“傷寒五六日，已發汗而復下之”-  一個外感病五六天的時候，用了發汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個傷脾陽的過程，他很可能就出現了便溏，所以底下脾陽虛便溏的癥狀，他不再說了。又汗又下，它不傷脾陽嗎。

   下面的癥狀，
“胸脅滿微結”- 這是少陽經有邪，少陽經氣不利。

“小便不利”- 這是三焦氣機失調，也是少陽氣郁的表現吧，三焦氣機失調。

“渴而不嘔”- 口渴是津液耗傷的結果，有津傷，不嘔說明這個少陽的熱邪沒有犯胃。

“但頭汗出”- 這是三焦熱郁。由于熱郁三焦，熱不得外越，所以身上沒有汗，陽熱上蒸而見到頭部汗出，這是我們又遇到一個但頭汗出的證候。

   我們就此回憶一下，我們已經學過的但頭汗，全身無汗的癥狀，在那些證候中可以出現呢？ 
* 無形熱邪蘊郁心胸，留擾胸膈的梔子豉湯的適應證，在陽明病篇的開頭。
* 濕熱發黃證，邪熱內郁，不能外越。
* 水熱互結的大結胸證。
* 在太陽病篇最后談到的火邪傷陰內熱證，里有熱要逼迫津液外越，結果呢，津液不足，汗出無源，身上沒有汗。
* 我們現在提到的是，少陽三焦熱郁證。
 
   因此，我們在臨床上，要是遇到一個病人，他主訴，大夫，我就是頭上冒汗，身上沒有汗的時候。那你學過《傷寒論》了，你就用《傷寒論》中所學過的這些證候，去對照他，看他屬于哪個類型，然后選擇《傷寒論》中的方子來治療。

“往來寒熱”- 是邪在少陽經，正邪相爭，互有進退，所以見到寒來熱往，熱來寒往。

“心煩”- 是膽熱循經上擾心神，同樣體現了少陽受邪，經腑同病的臨床表現。

“為未解也”- 這是病沒有好。

   這樣我們歸納它的基本病機是，少陽不和，三焦失暢。
   實際上“三焦失暢”這句話嚴格的說是多余的，因為少陽不和就包括了三焦失暢，只不過我在這里再強調一下。

   津液不足，中陽受傷。
   中陽受傷在這個原文中沒有具體的癥狀表現，我們是根據又汗又下來推測出來的，也根據在柴胡桂枝干姜湯中它用了甘草干姜湯溫補脾陽，以藥測證推測出來的，如果要補充臨床癥狀的話，它應當有便溏。
    （筆記者總結,病機：少陽不和，三焦失暢。津液不足，中陽受傷。）

   我們用柴胡桂枝干姜湯這張方子，這張方子里頭有，柴胡和黃芩，是清解少陽的，看講義的第148頁，柴胡桂枝干姜湯。

《傷寒論》“柴胡桂枝干姜湯方 　　柴胡半斤　桂枝三兩（去皮）　干姜二兩　栝蔞根四兩　黃岑三兩　牡蠣二兩（熬）　甘草二兩（炙） 　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服，汗出便愈。”

第一組藥：柴胡、黃芩這是小柴胡湯的兩個最主要的藥物，清解少陽，解經邪、清腑熱、暢氣機、清郁火，針對了少陽病的兩大主要特征。
?第二組藥：干姜二兩、甘草二兩，這不就是甘草干姜湯嗎？它是溫補脾陽的。
   以上兩組藥，和解少陽，溫補脾陽。

   它用了桂枝來暢達三焦，桂枝有通陽化氣的作用。

   我們在黃連湯中，黃連湯的適應證是什么？ 
   是，上有熱，而下有寒“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”
   它（黃連湯）用了清上溫下的藥，中間加了個桂枝，來協調上下陰陽、協調上下寒熱，實際上就是暢達三焦。而在柴胡桂枝干姜湯中的這個桂枝，就是通陽化氣，調暢、暢達三焦的。

   它用了天花粉來生津止渴。（筆記者注：天花粉，中藥名?！侗静菡x》：藥肆之所謂天花粉者，即以萎根切片用之，有粉之名，無粉之實。）

   用了牡蠣，牡蠣是軟堅散結的。
   軟什么堅，散什么結？ 在這個證候中，是散氣機凝結，治療脅痛的，脅痛這一個癥狀沒有提出來，實際上他有脅痛，氣郁滯于少陽靜脈，少陽經脈布兩脅，還有兩脅的脹滿、兩脅的疼痛，所以用牡蠣來散氣機之凝結。

   就這樣一個方劑，寒溫并用，攻補同施（補是補津液），它治療少陽不和、太陰脾虛，津液不足，三焦失暢，有很好的療效。  
?* 它和大柴胡湯正好是對偶統一的一張方子。

   我們現在怎么用這個柴胡桂枝干姜湯？

   我們臨床用的時候就抓住三個癥狀，或者說就抓三個方面的問題。   
第一個，抓肝膽有濕熱，肝膽有氣郁，象脅痛，要抓癥狀的話就可以抓脅痛，胸脅脹滿。 
第二個，抓脾陽不足，脾氣虛，那就是有便溏，大便溏薄。 
第三個，就抓津液不足的口渴，有口干、口渴。 
   抓這三個，就可以用這張方子。

   你看我們遇到肝病的病人，特別是慢性肝炎的病人，病程長久，一般的情況下，我們都常常用苦寒的藥，來清解肝經的毒熱，用著用著肝經濕熱未退，脾陽脾氣已傷，病人大便溏薄，一天三次、四次，肝功能還不正常，所以這個時候又有口干、口渴，那你用柴胡桂枝干姜湯這張方子就有很好的療效。

一、關于柴胡劑治療肝病，小柴胡湯的加減和柴胡桂枝干姜湯的加減，在臨床上常常用得到。

   我們北京中藥大學國醫堂，有一個肝膽病會診中心，我們劉渡舟老師在世的時候，用柴胡劑治療肝膽病，特別乙肝，就有豐富的經驗，劉老去世以后我們肝膽病會診中心每天病人還是很多，我們所用的治療方法，仍然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年來摸索出來的小柴胡湯加減化裁而來的治療肝病的方子，和柴胡桂枝干姜湯治療肝病的思路，借著這個機會我也給大家做一個簡單的介紹。

   乙型肝炎的病人，病程比較長久，我指的慢性肝炎，病程比較長久，中醫常常辨為濕熱毒邪內郁，所用的基礎方是，
柴胡12克  黃芩12克  這就是小柴胡湯的兩個打頭的藥，
土茯苓10 - 15克   
茵陳  12 - 15克，我常常用的量比較多一點，用20克。 
鳳尾草12 - 15克 
草河車10 - 15克 
葉下珠10 - 12克，這個藥是個南方的藥，在眾多的中草藥中，從實驗室的實驗來看，它對乙肝病毒有比較好的抑制作用，但是在北京很難買到，這個藥如果有的話，我們就可以在土茯苓、鳳尾草、草河車中去掉一個藥，比如土茯苓我們可以不用。因為這些藥它的性味大體相仿，都是苦寒的，都是清熱利濕的。 

垂盆草，這也是一個草藥，也是在實驗室的實驗中發現它對于乙肝病毒有一定的抑制作用，也是如果說藥房沒有鳳尾草，沒有草河車的時候你可以用垂盆草，沒有垂盆草的時候，用鳳尾草、草河車都可以。炙甘草，加上炙甘草之后來保護中焦，保護胃氣。
?這是一個基礎方，清熱利濕，疏郁解毒。

   * 如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢？
   一個是脅部刺痛，具體地說肝區刺痛，或者沒有什么更多的自覺癥狀，但是化驗指標呢，γ球蛋白升高，這提示了由瘀血的指征，如果兼有血瘀的我們就在前面的基礎方里面加紅花10克，茜草10克，當歸10克，白芍10克。

   * 如果有早期肝硬化的傾向，做B超大體可以知道，有肝硬化的傾向的，就再加土鱉蟲，又稱土元，加10克，澤蘭10克，澤蘭又利水又化瘀，生牡蠣30克，鱉甲30克，或者配著服用鱉甲煎丸，來增強化瘀軟堅消癥的效果。有早期肝硬化的時候，我自己在上述的基礎上還加莪術和白術這兩個藥，莪術這個藥大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝腫瘤的作用。

   * 如果兼有濕毒凝結，你怎么知道是濕毒凝結呢？比方說，面色黧黑而有油垢，這個病人一到，你覺得他這個臉好象沒有洗干凈那種黑的顏色，沒有光澤，這是濕毒，還有肢體腰背酸脹，苔膩不脫，舌苔那么厚膩，你用一般的藥物都脫不下來，這種病人在臨床上比較少見，所以見到這種情況，劉渡舟老師的經驗，是在基礎方子上加，生石膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹葉12克，銀花10克，是個甘寒的、清熱的、行濕的、化濁的這樣一組藥。

   * 如果兼有脾虛便溏，當然這個脾虛便溏是輕度的，肝膽濕熱未退，兼有輕度的脾虛便溏，那就在前面的基礎方上，加茯苓15克，白術10克。

   * 如果兼有脾寒泄瀉，一天拉二三次，四次，這叫脾寒泄瀉了，這個拉肚子輕一些的，那就是基礎方和柴胡桂枝干姜湯交替服用。如果是拉的比較重的，那就過渡到我們現在剛剛講過的這個柴胡桂枝干姜湯，直接用柴胡桂枝干姜湯來治療。

   現在我們又回到柴胡桂枝干姜湯上來了，它可治療慢性肝炎，肝膽濕熱未退，脾陽脾氣已傷，經常有輕度的慢性腹瀉。這個方子不寒不熱，肝病的病人病程又比較長，用它比較穩妥，而且也有比較好的療效。
?   我記得30年前，我在東直門醫院做住院醫生的時候，老醫生們遇到肝炎的病人，開肝炎二號，我很奇怪，我很好奇，肝炎二號是什么東西呀？我就到藥房去看，我以為是做成的一個制劑，或者是成藥呢，我到那一看，肝炎二號，藥房的師傅居然就拿協定處方來抓湯藥，抓草藥，我再一查它的藥物組成，原來就是柴胡桂枝干姜湯，就治療慢性肝炎，甲肝也罷，乙肝也罷，兼有脾虛的既肝膽濕熱未退，津液已經有不足，又兼有脾虛的，可見柴胡桂枝干姜湯在治療肝熱脾虛的這種類型的肝炎的過程中，它應當是有比較好的療效的。
   關于柴胡劑治療肝病我們就說這么多。

   那么柴胡桂枝干姜湯除了治療肝病之外還可以治療什么證候呢？
 
二、 治療糖尿病。
   它不是有一個主證是口干、口渴，津液不足嗎，而糖尿病有一部分病人，他的臨床表現就是口干、口渴、多飲、津液不足，所以當糖尿病的病人主證見到口渴，見到便溏，見到情緒低落、精神抑郁的時候，我們可以用柴胡桂枝干姜湯，但是要加味，加增強養陰生津的藥的份量。加生地、加玉竹、加麥冬、甚至可以養腎陰，加山萸肉，養肺陰，加沙參、五味子等等，也可以加人參，氣陰雙補。這是用柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病。

三、 用柴胡桂枝干姜湯還可以治療慢性結腸炎。
   慢性結腸炎以腹瀉為主要特征，伴有口干，津液不足的這種臨床表現，又可以伴有胸脘痞悶，腹痛，腹痛是脾虛，脾絡不和，胸脘痞悶是少陽氣郁。用柴胡桂枝干姜湯加白術，加山藥。如果這種慢性結腸炎有過敏現象，甚至把它診斷為過敏性結腸炎，或者叫做結腸過激綜合征，我們用柴胡桂枝干姜湯合痛瀉要方，就是陳皮、白芍、防風、白術，這不是大家所熟悉的痛瀉要方嗎，再加烏梅，或者再加藁本，藁本這個藥不是個解表藥治頭痛的嗎？其實藁本可以治頭目的風邪，也可以治腸道的風邪，所以痛瀉要方里頭用防風，防風是個解表藥，它可以治外在的風邪，也可以治腸道說拉就說疼就疼的腸道風邪，所以防風和藁本都可以用于，結腸過激綜合征、過敏性結腸炎等等，但是藥量不要大，藥量一大就走表，頂多6克。

四、柴胡桂枝干姜湯還可以治療乳腺增生、肋軟骨炎。
   我們不是說臨床用它的時候抓三大主證嗎，脅痛、口、便溏，我們前面講的是，肝炎有脅痛，糖尿病有口干，結腸炎有便溏，現在所說的乳腺增生、肋軟骨炎，都有胸脅的疼痛，這不是內臟的病，而是胸壁之外的病，同樣也可以用柴胡桂枝干姜湯。乳腺增生，肋軟骨炎，胸脅疼痛伴有口干、便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜湯，但是要加軟堅散結的藥物，比方說，夏枯草，昆布、海藻，還要加重牡蠣的用量。

五、 除此之外，柴胡桂枝干姜湯，它本來是治療少陽不和兼有太陰脾虛又有津液不足的，少陽病本來就有熱，發熱。
   所以柴胡桂枝干姜湯也可以治療熱病，比方說，治療瘧疾，寒多熱少的，因為它有干草干姜湯在里頭，治療瘧疾，瘧疾不是寒熱交作，發有定時嗎，那個寒多熱少的這種情況下，你用柴胡桂枝干姜湯的時候，黃芩的量不要重，甚至可以去掉黃芩，治療瘧疾發熱惡寒、寒多熱少，加重干姜的量，斟酌去掉黃芩。

六、也可以治療熱入血室。
   關于熱入血室證，我們在少陽病篇的最后會具體的講，它本來是應當用小柴胡湯來治療的，對于有些熱入血室證的病人，他在寒熱交作的基礎上，又伴有太陰脾虛的，我們也可以用， 柴胡桂枝干姜湯來治療。
?
七、還可以治療胸膜炎、膽囊炎，有發熱但是要伴有便溏，伴有口干。

八、對于發熱性的疾病，感冒是最常見的，柴胡桂枝干姜湯也可治療感冒。
   感冒發熱。什么情況用它呢？  感冒發燒兼有心脾陽虛的，為什么在這里加了個心，因為它有桂枝和干草，是補心陽的，而甘草和干姜是補脾陽的，所以感冒發熱兼有心脾陽虛的用柴胡桂枝干姜湯，療效很好。
?   柴胡桂枝干姜湯的適應證，我們就介紹這么多。