狼瘡性腎炎 ((Ipusnephretis,LN))概述 狼瘡性腎炎是指系統性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時伴有明顯腎臟損害臨床表現的一種疾病。
紅斑狼瘡典型病案一例供同仁及患者參閱
病 案：（肝腎陰虧，虛熱內擾）。系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎
臨床表現：面部蝶形紅斑或呈片紅斑，或面部紅斑呈暗紅色，雙手紅斑及甲下紅斑，皮疹或皮膚光過敏，低熱或自覺發熱，五心煩熱，口咽干燥，盜汗，失眠多夢，腰酸乏力，目赤心煩，牙齦出血，或有皮下紫斑，或皮下網狀青斑，舌質紅，苔少或薄黃，脈細數或弦數。
病 例：李某某，女，33歲，教師。家住北京市順義區，2005年10月8日初診。
患者自3年前有間斷關節疼痛，曾服用解熱止痛的西藥無明顯好轉，半年前出現面部紅斑，發熱，關節疼痛加重，診為“系統性紅斑狼瘡”，應用強的松及環磷酰胺等藥物治療，半年來面部紅斑時輕時重，就診時口服強的松每日15mg，面部蝶形紅斑呈暗紅色，雙手紅斑色鮮，自覺發熱，五心煩熱，體溫正常，口干咽燥，失眠盜汗，口腔潰瘍，脫發，疲乏，多關節疼痛，下肢皮下見數個紫斑，刷牙時偶有牙齦出血，腰部有酸因感，飲食及二便正常，月經量少，色淡后期，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，心肺無明顯陽性體征，化驗血紅蛋白103g/L，血白細胞5.0×109/L，血小板60×109/L，尿蛋白+++，24小時尿蛋白定量3.0g，尿中紅細胞+，血沉34mm/h，肝腎功能正常，杭核體陽性，滴度為1：160，抗Sm抗體陽性，血免疫球蛋白系系在正常范圍，補體C3稍低于正常。
辨證：綜合分析患者癥狀，辨證為肝腎陰虧，虛熱內擾。
中醫診斷；周痹。
西醫診斷：系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎
藥用：狼瘡定配方顆粒 每天1包，每天2次。
連續應用4周，面部紅斑明顯消退，五心煩熱消退，能正常睡眠，月經來潮，量、色正常，再用8周后，化驗血小板正常，尿蛋白陰性，血沉18mm/h，面部紅斑消退，無關節疼痛，病情穩定，狼瘡定配方顆粒繼服，門診隨訪鞏固治療。服藥四個療程后停藥，五個療程后復診，各項檢查均正常，身體健康良好，囑停用各種藥物，隨訪至今無復發。
狼瘡性腎炎是指系統性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時伴有明顯腎臟損害臨床表現的一種疾病。
【診斷】
一、病史及癥狀
多見于中、青年女性，輕者為無癥狀蛋白尿（<2.5g/d）或血尿，無水腫 、高血壓；多數病例可有蛋白尿、紅白細胞尿、管型尿或呈腎病綜合征表現，伴有浮腫、高血壓或腎功能減退，夜尿增多較常見；少數病例起病急劇，腎功能迅速惡化。多數腎受累發生于發熱、關節炎、皮疹等腎外表現之后，重型病例病變常迅速累及漿膜、心、肺、肝、造血器官和其它臟器組織，并伴相應的臨床表現。約1/4的病人以腎臟損害為首發表現。對于生育年齡婦女有腎臟疾病時應常規檢查與本病有關的免疫血清學指標。本病診斷大多參照美國風濕病學會1982年制定的系統性紅斑狼瘡診斷標準。
二、體檢發現
急性期發熱較常見；多數病人有貧血貌；面部蝶形紅斑為特征性改變。可伴有關節紅腫、脫發、皮疹、心臟雜音或心包積液、肝脾腫大、淋巴結腫大及不同程度浮腫或胸腹水等。
三、輔助檢查
（一）尿常規檢查可有不同程度的尿蛋白、鏡下血尿、白細胞、紅細胞及管型尿。
（二）多數有中度貧血，偶呈溶血性貧血、血白細胞下降，血小板多數少于100×109/L，血沉較快。
（三）免疫學檢查：血清多種自身抗體陽性，γ-球蛋白顯著增高，血循環免疫復合物陽性，低補體血癥，尤其在活動期。血紅斑狼瘡細胞陽性，皮膚狼瘡帶試驗陽性。
（四）重型活動性狼瘡性腎炎伴有可逆性的Ccr不同程度下降、血尿素氮和肌酐升高、血白蛋白降低或肝功轉氨酶增高；終末期狼瘡性腎炎Ccr明顯下降和血肌酐、尿素氮顯著升高。
（五）影象學檢查：B超示雙腎增大提示急性病變；部分病人合并肝、脾腫大或心包炎。
（六）腎活檢可了解病理類型、病變活動性和決定治療方案。以腎臟損害為首發表現的系統性紅斑狼瘡，腎活檢有助于確診。
[四、鑒別診斷
以腎病綜合征起病而無明顯系統性紅斑狼瘡表現者，應排除原發性腎病綜合征；伴有肺出血者應與Goodpasture綜合征及小血管炎鑒別。
[【治療措施】
一、狼瘡性腎炎的治療基于臨床表現、實驗室和腎活檢資料。對于輕癥系統性紅斑
狼瘡（如僅有皮疹、低熱或關節癥狀等）和免疫血清學檢查異常，若尿檢正常、腎活檢顯示腎小球正常或輕微病變者，酌情用非甾體類抗炎藥改善癥狀，一般無需用糖皮質激素或細胞毒藥物，密切追蹤病情變化；若尿檢異常、腎活檢顯示腎小球局灶節段性系膜增生伴有節段性壞死、新月體形成及局灶性腎小球硬化者，用中、小劑量糖皮質激素（如強的松20～40mg/d），酌情加用細胞毒藥物或雷公藤制劑。
二、重型系統性紅斑狼瘡（如高熱、關節痛、無力和/或病變迅速累及漿膜、心、肺、肝、造血器官和其它臟器組織）伴急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征，腎活檢顯示彌漫增生性腎小球腎炎或新月體性腎炎，腎功能進行性減退時，應給予標準激素治療加CTX沖擊治療；或甲基強的松龍沖擊治療，每日1.0g，靜點3～5日為一療程，繼以中等劑量的強的松維持，必要時7～10天后可重復一次，一般不超過3個療程。當上述方法效果欠佳或病情較重時，可考慮血漿置換療法；不能用CTX者可試用環胞霉素A、霉酚酸酯等。伴有急性嚴重腎功能不全、嚴重高血容量、心力衰竭時應緊急透析，使其渡過危險期，為藥物治療創造條件和爭得時間。
三、表現為無癥狀蛋白尿（尿蛋白>2g/24h）者可用糖皮質激素，酌情加用細胞毒藥物，雷公藤制劑與強的松合用亦有一定療效；表現為無癥狀血尿者，可用雷公藤制劑（常規劑量或雙倍劑量）或CTX治療。有條件者最好根據腎臟病理類型選擇用藥。
四、呈腎病綜合征者，但尿中紅細胞不多，腎功能穩定，或腎活檢顯示膜型狼瘡性 腎炎，應首選強的松0.8～1.0mg/kg.d，若2～4周后效果不佳時，加用CTX，若伴有腎功能減退，嚴重高血壓，腎活檢顯示腎小球增生明顯或發生病理類型轉變時，則應給予標準激素治療加CTX沖擊治療。
五、對于固定不變的蛋白尿而無系統性紅斑狼瘡表現者、或氮質血癥而腎臟病理以
慢性病變為主者，一般不要長期用強的松和細胞毒類藥物治療。
六、終末期狼瘡性腎炎按慢性腎衰處理。
七、 一般治療：包括休息、飲食、利尿、降血壓、抗凝和防治各種并發癥等，應根
據患者的病情參考原發性腎小球疾病的治療。
八、中醫中藥辨證施治可提高療效、減少癥狀和減少西藥的副作用。
狼瘡性腎炎患者的注意事項
系統性紅斑狼瘡90％以上見于女性，凡青、中年女性患者有腎臟疾病表現，伴有多系統病變，特別是發燒，關節炎，皮疹，血沉顯著增高者，均應懷疑狼瘡性腎炎，并應做常規檢查和與紅斑狼瘡有關的免疫血清學化驗，以明確診斷。
狼瘡性腎炎患者的注意事項：
(1)飲食：狼瘡腎炎患者應攝取足夠的營養，如蛋白質、維生素、礦物質，以清淡為宜。水份、鹽份宜作適度限制。避免大量的煙、酒或刺激性食物。骨質疏松可以使用維生素D。
(2)運動：運動可以促進血液循環，增進心肺功能，保持肌肉、骨骼的韌性，對任何人都有助益，狼瘡病人自不例外.(散步.氣功)不要過度疲勞.但關節發炎則不適宜活動。
(3)避免日曬: 狼瘡病人對陽光敏感，是紫外線的β波長所造成的，應盡量避免日照。
(4)預防感染：患者因病情的影響或類固醇或免疫抑制劑的副作用影響，免疫能力普遍下降，非常容易受到細菌侵犯，而引起各器官的感染。常見的有呼吸道感染、泌尿道感染、腸胃道感染、及傷口的感染等問題。
(5)調整情緒：患者在突然的情境下被診斷為狼瘡，對精神上是一個沉重的打擊,往往情緒低落，焦慮、憂郁、氣憤、罪過、否認、憂郁等情況接鐘而來。但情緒和疾病有著密不可分、相互影響的關系。患者就面臨著身體與心理的挑戰。要打贏這場戰爭，保持心情的愉快，有助于病情的改善。同時親朋好友要給予關愛和支持。
狼瘡性腎炎臨床表現
狼瘡性腎炎臨床表現－狼瘡性腎炎專題
狼瘡性腎炎(Ipusnephretis,LN)是以腎臟損害為主要表現的系統性紅斑狼瘡（sys-temic lupus erythematosus,SLE）是一種累及多系統、多器官的具有多種自身抗體并有明顯的免疫紊亂的自身免疫性疾病。SLE患者約35%～90%有腎臟累及的臨床表現，如蛋白尿、紅白細胞尿，管型尿及腎小管和小球濾過功能的變化。腎臟受累表現與腎外器官受累有明顯的腎病綜合征或腎功能損害卻無明顯的多系統受累。根據一般病理檢查，SLE時腎臟受累者約占90%，加上電子顯微鏡及免疫熒光檢查，則幾乎所有SLE均有程度不同的腎臟病變。腎臟病變直接影響LN的預后。
狼瘡腎炎主要癥狀有三方面：
1．全身表現：間斷發熱；顴部紅斑，由于形狀似蝴蝶，又稱蝶形紅斑；無痛性口腔潰瘍；多個關節腫痛；發生癲癇或精神異常；手足遇冷變得蒼白，溫暖后轉為紫紅，繼之恢復常色，又稱雷諾氏現象。
2．腎臟表現：單純性血尿或蛋白尿；血尿、蛋白尿伴浮腫、腰酸或高血壓，即腎炎樣表現；大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫，即腎病綜合征樣表現；血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退，呈急進性腎炎表現；慢性腎功能衰竭表現。生活中可表現為其中一種情況。
3．化驗異常：血常規出現白細胞減少（ < 4.0×109/L），或貧血，或血小板減少（ <100× 109/L）；血沉快；補體 C3低；抗核抗體及自身抗體陽性。腎活檢不僅有助于確診狼瘡腎炎，更能明確腎臟受損的嚴重程度，有利于判斷病情和正確的治療。
狼瘡腎炎癥狀有時并不典型，僅有腎臟異常時，常被誤診為腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰，錯過最佳治療時機，病情不能得到及時改善，帶來尿毒癥、心衰或敗血癥等不良后果。因此早期診斷和早期治療非常重要。對于女性腎病患者應自查是否存在上述全身癥狀，如果存在，應進一步做相應的化驗檢查。
狼瘡性腎炎的用藥原則
1.早期可以口服激素為主加輔助藥物。
2.標準量激素無效可改用激素沖擊療法。
3.標準量激素加硫唑嘌呤加雷公藤片。
4.有感染者加用抗生素。
5.血漿置換或透析療法。
6.腎移植。
7.有條件者應當腎活檢，在病理基礎上指導用藥。
狼瘡腎炎的藥物治療
狼瘡腎炎是一種免疫復合物介導性腎炎。一般認為 ,腎小球結構正常或輕微病變、輕度系膜增生者 ,可用抗瘧藥、乙酰水楊酸或非甾體類抗炎藥等治療 ,可同時加用小劑量腎上腺皮質激素口服。膜型狼瘡腎炎多用激素加細胞毒性藥物治療 ,但要注意尿蛋白不易陰轉 ,且有藥物的不良反應。下面就狼瘡腎炎的藥物治療做一簡介。
抗瘧藥抗瘧藥物具有抗光敏感、抗炎、抑制免疫等作用 ,對系統性紅斑狼瘡 (ＳＬＥ)的皮膚損害及病變較輕的狼瘡腎炎可作為一種安全有效的藥物 ,與激素聯用可減少激素的用量 ,并可降低用激素引起的高膽固醇血癥 ,臨床應用羥氯喹可減輕腎損害。
激素激素是治療狼瘡腎炎的首選藥物。一般用標準療程的潑尼松治療狼瘡腎炎 ,即開始治療階段每日 1～ 1. 5毫克 /千克 ,每日晨頓服 , 8周后開始減量 ,每周減為原用量的 10%,減至小劑量每日 0. 5毫克 /千克時改隔日早晨頓服 ,視情況維持一段時間后 ,繼續減量至維持量 ,即隔日早晨服0. 4毫克 /千克。對于暴發型ＳＬＥ或出現急性腎衰者 ,可先給予甲潑尼松 0. 5～ 1. 0克加入生理鹽水中靜脈滴注 ,沖擊治療 3日 ,再改為標準療程潑尼松口服。
細胞毒性藥物近年臨床實踐表明 ,細胞毒性藥物聯合激素治療狼瘡腎炎較單純應用激素治療效果要好 ,常用細胞毒性藥物有如下四種。
環磷酰胺美國研究資料表明 ,狼瘡腎炎用激素加環磷酰胺治療對保存腎功能、減少腎臟死亡比單純用激素治療效果更明顯。腎活檢顯示 ,激素加環磷酰胺治療的患者 ,腎臟狼瘡活動性指數和慢性指數均低于單純用激素的患者。對激素治療失敗者加用環磷酰胺也能有效。國外環磷酰胺靜脈沖擊療法多采用每次 0. 75～ 1. 0毫克 /米 2,每月 1次 ,用 6次后改為每 3個月 1次 ,共治療兩年 ,同時口服小劑量潑尼松。國內采用在標準激素治療的同時 ,給予環磷酰胺 8毫克～ 12毫克 /千克加入生理鹽水中靜滴或靜注 ,連用兩日 ,每隔 2～ 4周沖擊 1次 ,直至病情穩定 1～ 2年后可考慮停止環磷酰胺沖擊治療。環磷酰胺約有 20%從腎臟代謝 ,故而當患者內生肌酐清除率 (Ｃｃｒ)小于 30毫升 /分鐘時 ,應適當減量。
硫唑嘌呤本品有免疫抑制作用 ,能直接抑制Ｂ細胞功能 ,耗竭Ｔ細胞 ,并能減少狼瘡病人的免疫復合物在腎臟沉積 ,還有非特異性抗炎作用。對于狼瘡腎炎患者 ,近年主張應用環磷酰胺沖擊治療 6～ 8次后改為口服硫唑嘌呤 ,待病情穩定再予撤藥。長期應用常規劑量 (每日 2～ 2. 5毫克 /千克 )硫唑嘌呤 ,不良反應少見。有資料顯示 ,激素加口服硫唑嘌呤治療與激素加靜脈注射環磷酰胺治療具有相同療效 ,且不良反應更少。
環孢素國外報道 26例狼瘡腎炎患者每日使用環孢素 5毫克 /千克治療兩年后 ,疾病活動性指數、淋巴細胞活化指數明顯降低 ,組織學顯示 ,狼瘡活動性指數和慢性指數也明顯降低 ,尿蛋白明顯減少 ,腎功能有輕度改善 ,并減少了激素用量。一般環孢素用量每日 5毫克 /千克 ,分兩次口服 ,服用 3個月后 ,每月減 1毫克 /千克至每日 3毫克 /千克甚至更低劑量做維持治療。臨床上對某些激素加環磷酰胺治療無效或因某種原因不能使用環磷酰胺治療的患者 ,采用環孢素聯合激素治療也取得良好效果。應用環孢素期間 ,要測定血藥濃度 ,使其維持在 250～ 350納克 /毫升 ,還應密切監測肝功能、腎功能。環孢素存在停藥后極易復發的問題 ,且價格昂貴。
霉酚酸酯為新一代免疫抑制劑 ,選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經典合成途徑 ,抑制Ｔ淋巴細胞和Ｂ淋巴細胞增殖 ,抑制抗體生成 ;還可阻斷細胞表面黏附分子合成 ,抑制血管平滑肌細胞增殖。國內 19 9 8年報道用霉酚酸酯治療 17例難治性ＩＶ型狼瘡腎炎患者 3～ 9個月 ,患者蛋白尿明顯改善 ,重復腎活檢顯示 ,腎小球活動性病變顯著減輕。本藥用量為 0. 5～ 1. 5克/天 ,分 2～ 3次口服 ,不良反應輕 ,肝、腎毒性小 ,無骨髓抑制作用 ,但用藥期間需注意血象改變及防止感染發生。由于價格昂貴 ,此藥不宜做一線治療藥物。
其他治療靜脈注射大劑量免疫球蛋白 ,對某些重癥狼瘡腎炎患者 ,體質極弱、肝功能差、白細胞減少、血小板低下、忌用環磷酰胺及激素者 ,并發全身性嚴重感染者 ,ＳＬＥ合并妊娠且出現抗磷脂抗體綜合征者 ,是一種強有力的輔助治療措施 ,多為每日 0. 4克 /千克 ,連用 3～ 5日為 1療程 , 1個月后可重復。其他還有血漿置換與免疫吸附法、造血干細胞移植、全身淋巴結放射治療以及補體抑制藥、Ｔ淋巴細胞 -Ｂ淋巴細胞共刺激信號抑制藥、抗凝藥、雄激素、中藥等治療方法。
影響狼瘡性腎炎預后的因素 狼瘡性腎炎的預后與下列因素有關：①年輕男性發生腎衰的危險性高；②氮質血癥緩慢進展預示慢性不可逆腎衰的來臨，而腎功能迅速惡化，表示存在活動性或潛在可逆性；③持續低補體血癥對狼瘡腎炎發生慢性腎衰有一定參考價值；④及時控制系統性紅斑狼瘡活動可明顯改善狼瘡性腎炎預后；⑤腎活檢標本慢性指數與慢性腎衰有等級相關。
總的來說，系統性紅斑狼瘡的預后近年來有所改善，這與及時發現輕型病例、激素和細胞毒藥物，中醫中藥為主的中西醫結合合理治療有關。狼瘡性腎炎屬局灶增生性者5年存活率大于75%～80%，但有很大個體差異性；屬膜性腎炎者，5年存活率約85%；彌漫增生性者5年存活率大于80%，10年存活率大于60%。狼瘡性腎炎的死亡原因除腎衰外，主要為狼瘡性腦病及并發感染。
狼瘡性腎炎和普通腎炎要如何區分？
[1]很多狼瘡性腎炎患者由于出現大量的蛋白尿被錯誤的診斷為普通腎炎，不能進行正確的治療，帶來嚴重后果。
腎臟是紅斑狼瘡最易侵害的器官，狼瘡性腎炎也是臨床醫學專家研究最多的問題。狼瘡性腎炎是由于免疫復合物在腎臟內沉積造成了對腎臟的損害，它和一般的腎炎不同點是常可以在血中找到自身抗體，其中最主要的抗體是抗雙鏈DNA抗體，本抗體與腎臟的損害有著十分密切的關系，在電子顯微鏡和免疫熒光顯微鏡下，我們可以看到腎臟里有大量的免疫復合物沉積。
為了正確區別狼瘡性腎炎的不同類型，1982年世界衛生組織(WHO)給狼瘡性腎炎進行了分型：
I型：微小病變型。病理檢查正常，鏡檢有少量蛋白尿，預后好。
II型：系膜增生型。病變局限在腎小球系膜區，預后也較好。
III型：局灶增殖型。病變局限在腎小球的部分組織，經過積極治療，預后也較好，但病情較前兩型略重。
IV型：彌漫增殖型。整個腎小球都有病變，過去預后較差，現在有了激素、環磷酰胺等藥物，5年存活率達到80%。
VI型：病變在腎小球基底膜，可有蛋白尿，高脂血癥，經治療預后相對較好。
VII型：硬化型，整個腎小球硬化成一個纖維網狀，腎功能差，無法恢復，此時用藥要防止藥物的副作用對機體的損害。病人往往需要借助透析療法，才能生存。
