預防心腦血管疾病，你關注晨間高血壓了嗎？

來源 | 醫學界心血管頻道 

圖1：研究題圖

缺血性卒中和冠脈事件常于晨間發生，相應的，血壓也通常在早晨達到高峰。這種平行現象提示，晨間高血壓可能對心血管事件風險有著重要的影響。日本的一項前瞻性觀察性研究表明，晨間血壓升高與卒中的發生呈正相關^[1]，且這一結論得到了絕大多數后續研究的證實。

基于此，2018年公布的《晨間高血壓的管理：亞洲專家組的共識聲明》（以下簡稱共識）^[2]將“晨間”這一概念定義為6:00~10:00。但由于中國地域遼闊，橫跨多個時區，相應的，中國東部的“晨間”應提前1小時，而西部則應延后1～2小時。在此基礎上，晨間高血壓被定義為動態血壓監測（ABPM）和家庭血壓監測（HBPM）的晨間血壓≥135/85 mmHg。

圖2：晨間高血壓評估標準

《共識》特別強調，所有高血壓患者都應評估晨間血壓，且如果晨間診室血壓≥140/90 mmHg，則應優選ABPM、次選HBPM進一步確定和診斷晨間高血壓。此外，《2014日本高血壓學會高血壓管理指南》曾將隱匿性晨間高血壓定義為晨間動態血壓或家庭血壓升高（≥135/85 mmHg）而診室血壓正常（<140/90 mmHg）。

目前，晨間高血壓的病理生理機制尚不完全清楚，有研究認為其重要病因可能包括交感神經系統的激活和飲食中鹽的攝入。同時，抗高血壓藥物使用不當也有可能是晨間高血壓不受控制的原因，具體來說，包括使用短效或中效藥物、劑量不足以及聯合用藥使用不當等。

在未經治療的人群中，隱匿性晨間高血壓患病率和風險的數據尚不完備，但隱匿性晨間高血壓患者事實上并不罕見。Hisayama研究（n = 2915）得出的結論表明，隱匿性高血壓的患病率為21.9%^[3]，而在Ohasama研究中（n = 812），這一數字為7％^[4]。

無法控制的晨間高血壓十分常見，而無論患者的診室血壓水平如何，晨間高血壓均會顯著提高心血管事件的發生風險。J-HOP研究顯示，與晨間HBPM已控制者（<135 mmHg, n = 1958）相比，血壓未控制者（≥135 mmHg, n= 2320）的卒中風險顯著升高（HR 2.45～6.52）^[5]。

雖然ABPM指南等均強調了晨間血壓或晨間高血壓的重要性，但都沒有針對晨間高血壓的治療制定策略。

歐洲高血壓學會動態血壓監測指南（2014）的血壓控制策略指出^[6]，長效藥物、全劑量或最大劑量、聯合用藥策略，可以改善晨間血壓控制不佳的現狀。與短效或中效藥物相比，長效降壓藥物在24小時的血壓控制方面有著明顯的優勢。而日本高血壓學會高血壓管理指南（2014）建議^[7]，無論在單藥、雙藥還是多藥聯合治療方面，也做出了最大劑量或全劑量的推薦。

當選擇短效或中效降壓藥物時，多次、分次給藥，或在特定時間給藥的方式，可能會增加其在特定時間的作用，或延長藥效的持續時間。然而，當使用高劑量或全劑量和長效降壓藥物的適當組合時，分次給藥或定時給藥的策略的有效性，目前尚無定論。

在歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會動脈高血壓管理指南推薦的降壓藥物中^[8]，奧美沙坦等藥物的生物半衰期較長，降壓作用的持續時間也較長，能夠滿足長期安全使用的需求，可能更有力地把握患者醫源性清晨血壓控制不佳的情況，為防治心腦血管疾病提供更佳方案。

人體在清晨6-8點血壓水平要比其他時段高20%。此后大量研究證實人在清晨心肌梗死(簡稱心梗)的幾率比其他時段高40%，而腦梗死、腦出血的幾率比其他時段高約50%，出現心絞痛、短陣性腦缺血的幾率也比其他時間高的多。而非常遺憾的是，我們在臨床上看到好多患者清晨高血壓，控制率還不到一半。因此，中老年人群有必要重點關注晨間高血壓的變化，預防心腦血管疾病。

我們關注晨間高血壓，重點關注以下幾個問題，第一是我們什么時候需要開始降壓治療，第二是血壓降低到什么水平為好，第三是用什么藥。首先，廣義上來說，只要清晨家庭血壓測量平均值≥135/85 mmHg和/或診室血壓≥140/90 mmHg，即可診斷清晨高血壓，而無論其他時段的血壓水平是否高于正常。采取這個標準作為識別晨間高血壓的原因是因為這個范圍內的高血壓病更加廣泛的損害心腦等靶器官，而且容易被患者忽視。

那么，臨床我們究竟選擇什么樣的藥物降壓治療合適呢？作為長期服藥的選擇來看，使用半衰期長、真正長效每日一次服藥能夠控制24小時的血壓藥物，氨氯地平、奧美沙坦等藥物能夠避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳。同時，使用安全可以長期堅持使用并能夠控制每一個24小時血壓的藥物，能較好提高患者的治療依從性。最后，我們認為使用心腦獲益臨床試驗證據充分并可真正降低長期腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質量。

在清晨時段，從睡眠到覺醒過程中血壓呈上升趨勢，生理情況下，覺醒時血壓通常比睡眠時增加10%~20%。雖然多個高血壓指南都強調了晨間血壓管理的重要性，但是沒有一個指南特別提出針對晨間高血壓的治療手段。晨間高血壓可能是心血管事件發生和高血壓管理的關鍵因素。

對于晨間血壓升高，需要更多證據來證明其在高血壓管理中的臨床有效性。早晨被掩蓋的高血壓以及其他形式的隱性高血壓需要更多的研究。早晨血壓監測是一種臨床相關的概念，需要通過定義和治療晨間高血壓來治療高血壓和預防心血管并發癥。

由于抗高血壓藥物通常在早晨服用，因此在波谷效應時間內不受控制的晨間血壓可能是抗高血壓藥物選擇不充分的一個標志，例如使用短效或中效藥物，藥物用藥不足，或者無用或使用不足的聯合治療。為了改善高血壓的治療，特別是控制晨間高血壓，應該使用長效降壓藥物。

缺血性卒中和冠脈事件常常發生于清晨，而血壓也常常在早晨達到高峰。這種平行現象提示清晨高血壓可能對心血管事件的發生特別重要。日本的一項前瞻性觀察性研究首先證實，早晨血壓升高與卒中發生相關。這一發現得到了絕大多數（但不是全部）后續研究的證實。

由于種族差異，亞洲人更容易出現清晨高血壓且控制不佳。本共識中的清晨高血壓包括但不限于隱匿性清晨高血壓。2014日本高血壓學會高血壓管理指南將隱匿性清晨高血壓定義為清晨動態血壓或家庭血壓升高（≥135/85 mmHg）而診室血壓正常（<140/90 mmHg）。

清晨高血壓的病理生理機制尚不完全清除，主要原因可能是交感神經系統激活。飲食中鹽攝入也可能是加重清晨血壓升高的重要因素。臨床研究發現，高鹽飲食增加了鹽敏感性高血壓患者的清晨血壓。在接受治療的高血壓患者中，抗高血壓藥物使用不當可能是清晨高血壓不受控制的原因，包括使用短效或中效藥物、劑量不足以及聯合用藥使用不足。

在未經治療的人群中，隱匿性清晨高血壓患病率和風險的數據有限。隱匿性清晨高血壓可能并不罕見。Ohasama研究（n = 812）中，隱匿性清晨高血壓（清晨診室血壓<140/90mmHg，家庭血壓≥135/85 mmHg）的患病率為7%。Hisayama研究（n = 2915）中，隱匿性高血壓的患病率為21.9%。有證據表明，未控制的清晨高血壓常見，這樣的患者心血管風險較高。無論診室血壓水平如何，清晨高血壓患者的心血管事件風險均顯著升高。J-HOP研究顯示，與清晨家庭血壓已控制者（<135 mmHg, n = 1958）相比，血壓未控制者（≥135 mmHg, n = 2320）的卒中風險升高（HR2.45～6.52）。

目前指南推薦的血壓控制策略中，長效藥物、全劑量或最大劑量以及聯合用藥策略，可以改善清晨血壓控制。與短效或中效藥物相比，長效降壓藥在24小時血壓控制方面有明顯的優勢。其中，奧美沙坦作為強效降壓藥物，非常不錯。

參考文獻:

1.Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morningsurge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovasculardisease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation.2003;107:1401-1406.

2.Management of morning hypertension: a consensusstatement of an Asian expert panel. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Jan 16.

3.Fukuhara M, Arima H, Ninomiya T, et al.White-coat and masked hypertension are associated with carotid atherosclerosisin a general population: the Hisayama study. Stroke. 2013;44:1512-1517.

4.Hara A, Ohkubo T, Kikuya M, et al. Detection ofcarotid atherosclerosis in individuals with masked hypertension and white-coathypertension by self-measured blood pressure at home: the Ohasama study. J Hypertens.2007;25:321-327.

5.Hoshide S, Yano Y, Haimoto H, et al. J-HOP StudyGroup. Morning and evening home blood pressure and risks of incident stroke andcoronary artery disease in the Japanese general practice population: the JapanMorning Surge-Home Blood Pressure Study. Hypertension.2016;68:54-61.

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7.Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al; JapaneseSociety of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension.The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management ofHypertension (JSH 2014). Hypertens Res.2014;37:253-390.

8.2013 ESH/ESC Guidelines for the management ofarterial hypertension.European Heart Journal，2013-06-14.