【金匱要略】第二章第22條

外感風邪則脈浮；外感濕邪則身重；表虛不固，津液外泄而見惡風汗出，此為病汗而非藥汗，雖汗出而濕邪不減，反而積少成多，身重無身痛是風濕未兼寒邪。治療選擇防己黃芪湯，固表止汗兼以利濕。

風濕在表，法當從汗而解，乃汗不待發而自出，表尚未解而已虛，汗解之法不可守矣。故不用麻黃出之皮毛之表，而用防己驅之肌膚之里。服后如蟲行皮中，及從腰下如冰，皆濕下行之征也，然非芪、術、甘草，焉能使衛陽復振，而驅濕下行哉？

【注】

脈浮風也，身重濕也，寒濕則脈沉，風濕則脈浮。若浮而汗不出惡風者，為實邪，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯汗之。浮而汗出惡風者，為虛邪，故以防己、白術以去濕，黃芪、甘草以固表，生姜、大棗以和營衛也。

【集注】

趙良曰：此證風濕皆從表受之，其病在外，故脈浮汗出。凡身重，有肌肉痿而重者，有骨痿而重者。此之身重，乃風濕在皮毛之表，故不作疼。虛其衛氣，而濕著為身重，故以黃芪實衛，甘草佐之；防己去濕，白術佐之。然則風濕二邪，獨無散風之藥何耶？蓋汗多，知其風已不留，以表虛而風出入乎其間，因之惡風爾。惟實其衛，正氣壯則風自退，此不治而治者也。

此條病則雙名風濕，癥則頗似單風，湯意卻又全治單濕。仲景心細如發，學者透得此關，則入木三分矣。蓋汗出當風，是汗郁于風濕。如上條所云，故曰“風濕”。則風濕之病，濕為本而風為標矣。夫郁濕化熱，濕熱與虛陽相并于外，故脈見浮。虛陽外并，則陰無健主而坤呈地象，故身重。脈浮身重，系虛陽為濕熱熏蒸，故汗出。汗出則毛竅疏洞，故惡風也。濕家必由汗解，汗出而濕自去者，常也。今脈浮、身重、惡風如故，則知汗出為虛陽自越，而濕邪自在也。濕邪自在，故主防、術、甘草以燥之；虛陽自越，故君黃芪以斂之耳。雙言風濕者，兼及其標也；脈癥頗似單風者，得標之病也；單治濕邪者，專治其本也。按四分為一兩，一分當是二錢半，方中黃芪一兩一分，為一兩二錢五分也。方后加減之三分，即正方白術之七錢半。以銖數計之，一分得六銖，古人以二十四銖為一兩也。后仿此。五錢匕，謂以一錢之匕首，五抄其藥也。喘為濕邪傷肺，而肺竅不利之應，故加麻黃以發之。胃不和者，濕氣滯脾，能使胃中?脹，或雷鳴溏泄之類。芍藥酸斂，下行入臟，能引防、術溫燥之性，下入脾中，使之溫中以燥土，故加之。氣上沖者，胸中陽氣虛餒，而下氣乘土之應。桂枝甘溫，能填胸分之陽，故加之。細辛辛溫而香細，善達下焦氣分，寒能召濕，陳寒者必積濕，加此者，亦猶加芍藥之義也。如蟲行，言上身；如冰，言下身。坐被、繞被，總以溫暖為熏蒸去濕之法耳。微汗差，當兼小便官，蓋腰上之濕解于汗，腰下之濕解于小便利故也。

風客皮毛，是以脈浮。濕漬經絡，是以身重。風性疏泄，是以汗出惡風。防己黃芪湯，甘草、白術，補中而燥土，黃芪、防己，發表而瀉濕也。

脈浮為風，身重為濕。汗出惡風，為表氣虛，而汗泄不暢，此亦衛不與營和之證。防己泄熱，黃耆助表氣而托汗暢行，白術、炙甘草補中氣以勝濕，此亦桂枝湯助脾陽俾汗出肌腠之意也。

按本條方治下所列如蟲行皮中云云，殊不可通。此證本非無汗，不當云服藥后令微汗差，謬一。本方四味俱和平之劑，非發汗猛劑，何以服之便如蟲行皮中，且何以腰下如冰冷，謬二。且陽明久虛無汗，方見蟲行皮中之象，為其欲汗不得也。何以服湯后反見此狀，謬三。此必淺人增注，特標出之。

此風濕表虛之方也。脈浮為風邪在衛，身重為濕氣在營，風多于濕，表虛不固，汗出惡風，然衛虛不可再汗，所以甘、術去濕安中，黃芪實表散邪，惟仗防己善驅風濕，固護衛氣之中，略具驅邪之一面耳。

風濕之病，脈浮為風，身重為濕，若見此脈此證汗不出而惡風者，為實邪。大劑有麻黃加術湯，小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用。若汗出惡風者，為虛邪，以防己黃芪湯主之。

此為風濕證汗自出者出其方也。合上二方，即《傷寒論》麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯之意乎！錢天來云：病因汗出當風，夫汗出則腠理開，當風則風乘腠理矣。風邪既入，汗不得出，以離經之汗液，即不得外出皮毛，又不能內返經絡，留于肌腠而為濕，此即人身汗液之濕也。其或暑汗當出之時，傷于納涼太過，使欲出之汗不得外泄，留著肌腠而致病，與汗出當風無異也。按《金匱》以痙、濕、暍三證合篇，痙證兼溫，暍證亦兼濕，濕證最重，必須如此活看方得。

本條是論述風濕表虛的辨證論治。風濕傷于肌表，故脈浮身重；衛陽素虛，而不固表，故汗出惡風。治以防己黃芪湯，益衛氣以祛濕邪。方中防己宣肺散風，通行經絡，驅散濕滯；黃芪甘溫扶虛，固秘衛陽止汗。黃芪合防己，又能善行肌表之水氣；白術、甘草健脾化濕，扶正祛邪；生姜、大棗調和營衛，以勝濕邪。方后自注有風濕閉塞肺氣之喘者，加麻黃宣散風濕為；小緊數邪困于脾胃作痛者，加芍藥和脾氣，利血脈止痛；水濕聚于下焦而又上沖者，加桂枝下氣溫化水濕之邪；寒濕凝聚而痹不能者，加細辛以散陳寒與痼冷。

風濕，脈浮還在表嘛，可他這有個特殊地方，身重，他偏于濕，如果我們這個肌肉這個組織里頭是濕多，他就感覺沉，所以凡是身重大概都是濕多，偏于濕多。同時呢這表也虛，汗出惡風，所以用防己黃芪湯，這個你用這個麻黃湯不行，是吧，無論是麻黃加術，或者麻黃杏仁薏苡甘草湯全不行，那些都得是無汗的。那么這個呢，用桂枝湯行不行？也不行，主要的它是表虛。

這個黃芪的應用啊我們來把它談一談，這個黃芪呀，我們一般說是補氣，這都是錯的，你們看看這個《本經》就知道了，《本經》說主大風、惡瘡，什么叫做大風？它就是人怕風的厲害，這古人認為怕風就是風邪，實際不是，他就是表太虛了。這個氣虛呀，咱們把它通變一下呀就是表虛，那么什么叫表虛？就是正氣不充于表，也就是說是皮膚這個地方太虛啦，按照現在的這個生理的話說呢就是皮膚營養不好、營養不良，而根據古人這種最正確的觀點呢，你哪地方虛哪病啊來那，所以病之所湊，其氣必虛嘛，因為皮膚虛，濕也好，咱們說很頑固的黃也好，再就是惡瘡，他不會好的，他營養不好，他這個氣呀不足于表，不足以把邪驅逐出去，所以這個時候要用黃芪，黃芪補氣是指這個說的，所以咱們這十全大補那不是開玩笑，表氣不虛不能用。

我見過一個人，也是個老醫生，他自己得肺癌就是大量用黃芪，我說你找死呀，這個肺萬萬不能用黃芪，你們一想就知道了，我們剛剛講出汗，這個麻黃為什么治喘呢？他就是排泄這個廢物啊，我剛剛說有兩個，一個由汗，一個由小便，還有一個就是由呼吸，就是肺，你這個皮表閉塞嘛，應該從皮表排出的東西呀都加到肺上了，所以就喘，因為毒素的刺激，這個肺臟就受不了了，那你要解表，還讓它走這個道，咳喘就減輕了，麻黃治喘是這么一個道理。

那么肺結核呢，他這個病把皮表堵塞了，把這個沉重的負擔都加到肺上了，你越實表越壞，所以用黃芪來補氣這個毛病是大的很啊，尤其這肺結核在末期的上氣不接下氣，認為他氣虛了，人參、黃芪往上開吧，這人死的非快不可，那是毫無問題的，所以它不能治那個病。

那么這一段是說明這個問題，認為這個皮膚虛呀，汗也收攝不了了，四面汗出，而且惡風啊，特別敏感啊，這個我們在臨床上啊也曾經遇到過，我是遇到過，這人怕風怕的厲害呀，你這屋子本來沒風的，假若真正有這么一個表虛的人吶，他汗先流了，你拿個扇子搧他都受不了。所以這里特別擱一個汗出惡風者，這純粹是表虛，而濕啊特別的去不了，濕積累得多，身上特別重，那么這個治療呢與上邊就不一樣了，要擱大量去濕去水的藥，同時啊還要擱治皮膚虛的藥，要把它恢復過來，不恢復的那濕還要來呢，所以他用這個防己黃芪湯。

這個防己黃芪湯啊，是防己、術，這兩個去濕利尿啊，力量都很大了，同時呢，和黃芪、甘草，也有生姜和大棗，這個他就擱到這個里面，做引子用，這個方子這個，大概也經過后世給以改變的，咱們開其實就是把這個生姜、大棗開里就完了，他這個煎法呢，挺特別的，他說把上邊這個藥啊啊都把它挫了，像麻豆那么大，每抄五錢匕，一回呀，用五錢匕，就把這個四味藥的這個豆大的這么一個，挫這么大，一回用五錢匕，五錢匕就是不到一兩啊，是半兩，這個匕就是古人取藥的這么一個器皿，這個器皿有一定的量，有一錢匕、有五錢匕的，十錢是一兩啊，這也就是半兩啊，另外呢加生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，水呀，一杯半，煎剩杯的八分，去滓溫服，良久再服。喘者加麻黃這里頭要不了的，這都不好，要不得的，這個加味都后人搞的，這個方子都經過后人手啦，在仲景那沒有加生姜四片、大棗一枚的，沒有這個的，這個經過后人手啦這個瞎改的這個，咱們要用呢，要用防己用量也較小的用一兩，白術七錢半，那我們用啊防己、白術都可以擱10克，這個黃芪呢多擱點也行，可以擱12克，甘草可以少擱一點，因為這個去濕啊，甘草這個東西它不利小便，所以小便要是少，它就不能多用，擱3克或者擱6克都可以，大棗起碼擱３個，這個姜呢也可以擱4克。

它這個都是經過后人這么搞的，這個加味呢更要不得了，胃中不和加芍藥，張仲景治胃不和沒有加芍藥的，你們看哪一個里頭有，所以這個我向來不加，這個加味，都信不得的，而且這個方子根本沒有麻黃證，他真是像他那個書上那么喘，那怎么呢，以麻黃為主要的配伍的方劑，那絕不是這個基礎的。那個風濕關節疼有喘的，那么頭一個就是，第二一個也是，那是麻黃配劑，他絕不在這個基礎上來加這個，這是瞎扯，表又虛又實，哪有那這個事啊，根本就沒理，這個麻黃是表實，無汗他用麻黃，他既出汗你用哪味麻黃？他即出汗也不會影響到肺上，那影響了也不是表證，所以這個加味呀，他這個書和傷寒論，這個加味的的法子，這我一概不加，不講這個東西。那么這個方子就按我剛才說的咱們做湯劑用啊挺好，這個我用過。身重他濕重，濕重就想他多去濕，這個濕重，同時呢惡風特別敏感，汗出得表虛得厲害非擱黃芪不可，不擱濕去不了。

這一段講的挺好，他說這三個方子啊，雖然都是一個風濕在表，各個不一樣，麻黃加術，以麻黃甘草湯為主劑加杏仁、薏仁米，那么與底下這個黃芪劑，這個我們在這個臨床上啊，治這個風濕關節在起初的時候常用，所以他舉這么三個例子，概括一切嗎？當然不概括，這樣的方子有別的，那么也有桂枝湯加黃芪的，桂枝湯證表特別虛，他有關節疼痛，那也可以桂枝湯加黃芪，我也用過這個，所以這臨床上啊，我們還是要根據這個具體分析，具體用藥，那么這個方劑呀，就是在傷寒論這個方劑，大家有時間還要好好看一看。這個方劑就是表虛，身特別重，惡風特別敏感而汗出者，用這個方子。

繼承和發揚中醫，是我們的責任！