【金匱要略】第二章第24條

外感風寒濕邪，筋骨關節疼痛劇烈，牽拉疼痛導致肢體屈伸困難，甚至不能近身，因畏懼他人碰撞而輕微移動也會加劇疼痛。陽氣虛衰不能固表而見汗出、氣短、惡風不愿去衣，陽虛水飲不化故見小便不利，水飲留注而見身體水腫。治療可選擇甘草附子湯，溫陽祛風化濕。

此亦濕勝陽微之證。其治亦不出助陽散濕之法。云得微汗則解者，非正發汗也，陽復而陰自解耳。夫風濕在表，本當從汗而解，麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯，其正法也。而汗出表虛者，不宜重發其汗，則有防己黃芪實表行濕之法。而白術附子，則又補陽以為行者也。表虛無熱者，不可遽發其陽，則有桂枝附子溫經散濕之法。而甘草附子則兼補中以為散者也，即此數方，而仲景審病之微，用法之變，蓋可見矣。

【注】

風濕相搏，身體煩疼重著，不能轉側者，濕勝風也。今掣痛不可屈伸，風勝濕也，掣痛不可屈伸，近痛劇，汗出、短氣、惡風不欲去衣，皆風邪壅盛也，小便不利，濕內蓄也。身微腫者，濕外搏也。以甘草附子湯微汗法，祛風為主，除濕次之也，此上二條，皆詳風濕之義，以明風濕之治也。

此條當重看風字，癥則以汗出惡風為主，蓋以風為本，而濕為標者也。故方意君桂枝者，一則取其行營衛之汗以解風，隨便令其領術附以解濕也。濕流關節而能化熱，風又為陽熱之邪，兩熱相持于骨節，故煩疼也。風火之性，以動而張，故掣痛。風濕鼓滿于骨節之上下，故不得屈伸，并不可近也。風邪疏衛表，故汗出。濕邪滯肺竅，故短氣。小便不利者，風濕以熱相得，而氣浮壅也。惡風者，汗出表疏，畏風所襲也。表疏惡風，故不欲去衣。微腫者，風濕阻滯其經氣之應，此風因為重，故于甘草、術、附溫脾燥濕之外，不得不遵桂枝以解其風濕耳。

濕流關節，煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇。汗出短氣，小便不利，濕土干郁，肺金不得降斂，故氣短而汗泄。肝木不得升達，故水阻而尿癃。陽遏不達，則惡風寒。氣滯不通，則見浮腫。甘草附子湯，甘草、白術補土而燥濕，附子、桂枝暖水而疏木也。

此與上節并見太陽篇，于《傷寒發微》中言之已詳，茲復略而言之。蓋水與濕遇寒則冰，遇熱則融，此理之最易明者也。風濕相摶，至于骨節疼煩掣痛不得屈伸，近之則痛劇，此可見寒濕流入關節，表里氣血隔塞不通（此與瘡瘍作痛略同，蓋氣血以不通而痛也）。不通則痛，此證暴發為濕，積久即成歷節。汗出短氣，亦與歷節同。濕猶在表，故惡風不欲去衣，或身微腫，不似歷節之純為里證。風陽引于外，故小便不利。惟證情與歷節同源，故方治亦相為出入。甘草附子湯，用甘草、白術、桂枝，與桂枝芍藥知母同。用熟附子二枚，與烏頭五枚、炙草三兩同。惟一身微腫，似當用麻黃以發汗。仲師棄而不用者，正以濕邪陷入關節，利用緩攻也。否則發其汗而大汗出，風去而濕不去，庸有濟乎。

此陽虛邪盛之證也。風濕傷于營衛，流于關節經絡之間，邪正相搏，骨節疼煩掣痛，陰血凝滯，陽虛不能輕蹺，故不得屈伸，近之則痛劇也。衛陽虛而汗出，里氣不足則短氣而小便不利。表陽虛而惡風不欲去衣，陽傷氣滯，故身微腫。然表里陰陽，正虛邪實，故用甘、術、附子助陽健脾除濕，固護而防汗脫。桂枝宣行營衛，兼去其風，乃補中有發，不驅邪而風濕自除。蓋風濕證，須識無熱自汗，便是陽氣大虛，當先固陽為主。

傷寒合風濕而病，上既詳言之矣，若其病較劇者，用藥亦須較緩，今風濕相搏，業已深入，其骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，此風寒濕三氣之邪阻遏正氣，不令宣通之象也。汗出短氣，小便小利，惡風不欲去衣，或身微腫者，榮氣衛氣三焦之氣俱病，總由于坎中元陽之氣失職也。務使陽回氣暖，而經脈柔和，陰氣得煦，而水泉流動矣。以甘草附子湯主之。

此承上節，言風濕相搏，在外者，利在速去，深入者，妙在緩攻。師恐前方附子三枚過多，其性猛急，筋節未必驟開，風濕未必遽去，徒使大汗出而邪不盡耳，故減去一枚，并去姜棗，而以甘草為君者，欲其緩也。

本條是論述風濕病陽氣虛辯證論治。病人感受風寒濕邪，三邪盛于關節體表，而陽氣復虛，故見骨節疼痛，而又掣痛不得屈伸，近之則痛劇；陽虛不能固表則汗出短氣；寒濕盛而陽不化，故又小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫，此乃陽虛而邪氣盛的反映。

治宜甘草附子湯，助陽溫經，益氣化濕。方中甘草、白術健脾化濕；附子、桂枝溫陽通氣，宣行營衛、化濕散風。本方扶正祛邪，補中有發，溫陽益氣，對風濕性心臟病起到正邪兼顧的作用。

風濕相搏，骨節疼煩，掣痛，掣痛就是牽掣著痛，也是這拘攣痛，而不得伸屈，他拘急的相當厲害，想彎想伸都很困難，就是拘急痛啊，這個痛比上面厲害啦。近之則痛劇，你不用說翻身了，這人靠近他就感覺痛的不得了，他怕人家碰，這說明痛得厲害呀。汗出短氣，汗出，表虛證。短氣，這里小便不利嘛，他這個是氣沖的關系，這個氣上沖擊胸，所以呀這個水往上不往下，那么胃有停水，人就短氣，胃中有留飲，微者短氣，甚者心悸啊，這是這個書上的，后頭有。由于這個水不下行，它就向上，在胃的時候人就短氣，是由于氣上沖。惡風不欲去衣，這個惡風得厲害，表虛，由于汗出嘛。不欲去衣，這也是入于陰寒的狀態了，《傷寒論》上就有，外邊有熱，但不欲去衣，寒在骨髓，是真寒。這就說明是入了陰證、陽虛證了。那么汗出也多，惡風也甚，甚至不欲去衣，那么這個陰寒啊比上面那個甚，所以痛的也較厲害，也感覺上沖，那么或身微腫，濕也比較重。

這個用甘草附子湯，它由桂枝甘草來的。在《傷寒論》有個桂枝甘草湯，就這二味藥，所以這個方子主要治上沖、心悸，桂枝治氣上沖。那么這一段就是氣上沖的厲害，水不得下行，所以身上也多濕，胃里也有停飲、停水，所以他短氣，你們這個就用桂枝甘草湯的基礎，另外加術、附。那么就是氣上沖的較突出，而濕也比較重，但是身體不沉重，可見組織里的水不是太多，短氣是里頭有濕，所以陰寒也比較重，這個脈不用說，更虛數了。這就桂枝甘草湯證，而有關節痛這種風濕相搏，可以用這個方子。上面那個是桂枝去芍藥的基礎上加附，如果濕重也得加術。他這個書就是這個樣子，這段就偏于濕，那段就濕比較少，你擱在一起看就知道了。

如果它或身微腫的，里頭又短氣，無論是內濕外濕哪多，這個術是必要的，因為附子一味藥它也治痹痛，如果濕輕輕的話，用它一個藥也行，這指的是陰寒的狀態啦，在急發作的時候沒有附子證你不能擱，像前頭那個麻黃加術湯啊、麻黃杏仁薏苡甘草湯啊，用那樣的方子。已轉到陰虛證了，就是陰證的虛證，那你必要配伍附子不可，這兩段全是這樣，但用法有些出入。我們遇到疾病，它不是恰好的，像桂枝甘草加附子、蒼術，也是用蒼術。在臨床上呢，桂枝湯加術附這種辦法，在桂枝湯的基礎上我們運用得機會最多，一般慢性關節痛啊，脈不是浮的，日子也較久了，大概就是這類方子，等都講完了，再談談這治風濕的這些東西。

他這個方劑呀，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，初服得微汗則解，也都是得微汗，能食，汗出復煩者，服五合，這個能食可見以前他不能吃，這個寒盛啊他不能吃，等吃這個藥之后他能吃了，可是呢還煩，這病還沒完全好呀，就不要再給他吃一升了，給他吃五合，就是開始吃一升，怕這附子吃多了，也可以少吃點，吃六七合為妙。這就是任何一個方劑我們在應用上啊，古人它一起熬出來分幾回吃，它跟吃多吃少有關系。跟一次用量有關系，同是一個方劑，量大與量小這是大有問題啊，所以要謹慎，把量小一點，小一點不合適，再慢慢增也沒有關系。他這就是恐一升多，一回吃一升多，一升就是一碗呀，這恐怕太多了，那么可以吃六七合。

他這地方呀把濕講完了，濕呀它有兩大種，一種講里濕，濕由里邊發生的，由于小便不利，那么里面停濕，停濕就出什么問題呢，就是發狂，發狂他沒詳細講，后頭在黃疸那篇里講，到那詳細講了。那另外也有濕痹，只是濕也能得濕痹，那個濕痹同我們這個治風濕的辦法也大致相同，所以也沒單獨提出治法來，這是一種。另外一種是風濕，什么叫風濕啊，古人認為由風邪有濕氣，也就是人素有濕，你要得了外感了，那就出了這個風濕的情況。原因呢，他在里頭說了，汗出當風呀，或久傷取冷所致，這都值得用于參考。那么古人至于說那個外邊受邪風等等的呀，也值得我們研究，但這個規律是肯定的。所以他說的這些治療呀，在這個開始得病的時候，在急癥的這個階段，只是用發汗藥加上祛濕的藥就行了，如麻黃加術呀、麻黃甘草湯加杏仁、薏苡仁啊，就行了，在這里都舉了例子。那么如果日久了，他轉入陰證而虛，虛極了才轉入陰證，那就得加附子，有濕還得加術。所以上面把濕啊大概都交代了，但這還是不夠的，咱這章講完了，下次我再詳細說一說。

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