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儲小彬： 各位大學生在線聯盟的小伙伴們大家好！醫學是一門實踐學科，經驗的累積至關重要，閱讀他人醫案，就是積累間接經驗的好方法，但中醫醫案浩瀚如海，其中參差不齊。那么怎么辦呢？我們的志愿者們將為大家遴選好的有價值的醫案，我們共同討論，學習。中醫從來不是好高騖遠的希冀，而是腳踏實地的躬行。我們一起成長，一起努力。歡迎大家踴躍發言?。?！ 醫案 劉xx，男，54歲?；肌?b>乙型肝炎”，然其身體平穩無所苦，最近突發腹脹，午后與夜晚必定發作。發時坐臥不安，痛苦萬分。患者一手指其腹曰：我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。 思考 1、 中醫怎么辯證？又如何論治？（大一的同學們可以多想想前者） 2 、還學過哪些能夠治療腹脹的方劑？ 如何去鑒別呢？ 大家不妨把思考過程（理、法、方、藥）寫出來，我們好學交流學習，只有結果似乎不大能引起共鳴！ 劉天夫 少陽樞機不利，兼水飲內停證。治法和解少陽，溫化水飲。柴胡桂枝干姜湯。首先考慮腹脹的位置，可能為太陰，可能為結胸，可能為少陽。太陰疼痛為虛性疼痛，不至于痛苦萬分。結胸證則水熱互節，或痰熱互結，但此人沒有熱的表現。且右脅作痛則推斷為少陽。脈弦緩，弦可為少陽，可主疼痛，而緩則為水濕，或為正常脈象，而此人表現應為水濕之邪，加之舌淡嫩而苔白滑，則可推斷為水濕之邪。傷寒147條“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！毙孛{滿，小便不利，則可推斷用柴胡桂枝湯干姜湯。 此方且為少陽樞機不利，兼水飲內停證。 儲小彬 @劉天夫14中醫7班?不知你對大便多則腹脹加重，小便少則脅肋疼痛怎么解釋？ 劉天夫 少陽樞機不利，影響氣化 儲小彬 其實樞機不利的說法感覺是有些籠統的…。我感覺樞機不利這一說，雖說少陽樞機是關鍵，但本質是氣機的升降出入問題，不能一言概之。咱們中醫有時候就這樣稀里糊涂了，這也是西醫批判我們的地方，也是我們要窮源探道之處。 劉天夫 那就換個說法，肝失疏泄，影響氣化 金鵬舉 為什么小便多則腹脹加重，少則脅肋疼痛怎么解釋？大便多肚子反而漲得難受，小便多脅肋難受，好奇怪??！求解 韓雁鵬 我覺得是水濕停聚與胸脅脘腹，運化無力，所以出現大便頻數，肚子脹，小便少胸脅作痛，又因水濕為陰邪，所以夜晚加重。 儲小彬 大便頻數更傷脾氣腹脹加重，小便少，水濕更甚則脅痛。@14中醫2 韓雁鵬?你是不是這個意思。 （補充葉學謙師兄觀點：第一個腹脹我保留意見，因為患者重在夜間腹脹，這種解釋說服力不強，第二個是可以的。） 韓雁鵬 對。 劉天夫 大便那個問題，此人有太陰虛，大便頻數，提示太陰虛加重，故腹脹加重。肝失疏泄，影響氣化，水氣上沖，所以小便少。針對水氣上沖，所以柴胡桂枝干姜湯中用桂枝甘草 魏亞茹 午后和夜晚必發作何解？ 劉天夫 此人有太陰虛，且陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發作。 郭凱 凡大便頻數，則夜晚腹脹必加劇。這怎么解釋？ 儲小彬 大便頻數更傷脾氣腹脹加重，小便少，水濕更甚則脅痛。@14臨床7郭凱? 郭凱 大便溏稀頻下，可以理解為是機體排出水濕的么？ 儲小彬 但是瀉下傷脾胃，所以腹脹加重也可以解釋。 郭凱 大便頻數，則夜晚腹脹必加劇。說明腸道里面宿便排空……又出現了腹脹，感覺還是調氣機。 儲小彬 ?宿便應該沒有，瀉下是清稀的。 郭凱 嗯，我考慮欠佳… 劉克喬 我不認為在少陽，少陽大家解釋定位有兩點，一是弦脈二是右脅痛。 但是一痛脈必弦，二脅也是肝經巡行。我認為木乘土。用痛瀉藥方合四逆散。五臟辯證，我認為這里主要是是肝和脾。 儲小彬 是考慮厥陰肝和少陽膽的問題嗎？其實這個我也有困惑，五臟辯證和六經辯證的問題。 劉天夫 少陽是陽病，厥陰是陰病。 儲小彬 ?這是一方面，不過感覺沒這么簡單，這就又涉及到六經本質了。 劉天夫 從胡老學說來看，辯證先辨陰陽，這就可以避免少陽與厥陰的沖突。而吳雄志先生曾說:三陰關系遞進，所以厥陰當有太陰、少陰、厥陰證。就像厥陰本方烏梅丸一般。 劉克喬 六經辯證是如此遞進，但五臟辯證呢？@劉天夫14中醫7班 劉天夫 臟腑辨證沒深研究過。 儲小彬 大一不就學了，不過各臟腑之間的關系有點如環無端，至今還參不太透痛瀉要方和左金丸。@劉天夫14中醫7班? 付志文 我辯證為寒實結胸，肝寒犯胃，中焦陽虛，痰濕內停。 治法從標本兼治來看，治標：三物小白散（桔梗，貝母，巴豆），天花粉，羌活，防風，元胡，車前子 治本：吳茱萸湯（吳茱萸，人參，大棗，生姜），柴胡，理中丸（人參同，干姜，白術，炙草）。 金鵬舉 沒有感覺寒熱，就不是陰陽虛，有點脾氣虛，肝郁氣結的感覺 儲小彬 @付志文 14中醫一班?腹脹明顯未見疼痛怎么辨為結胸呢？ 付志文 發時坐臥不安。。。痛苦萬分。。。。疼不疼？ 儲小彬 @付志文 14中醫一班?痛苦萬分是指腹脹難受的感覺吧？ 針灸療法 白川 寒凝肝郁氣滯兼脾虛？ 患者本身患有肝炎，腹脹發作于午后和夜晚，夜晚尤甚，為亥時，即手少陽三焦經循行，掌管人體諸氣通往各臟腑，是為人體血氣運行的要道，也是陽氣不旺之時，可見其肝病為寒邪而導致的氣滯，而肝邪克伐脾胃日久，可使脾失健運，胃失和降，造成脾胃兩虛，脘腹脹滿，脈弦緩，大便溏薄等。既然患者說藥物無效，可用灸法。 艾灸法： 主穴：肝俞、脾俞、足三里（化膿灸）。 配穴：中脘、陰陵泉、三陰交 金鵬舉 @白川 13養生2?雖然我年齡小，但我同意你的看法 付志文 @白川 13養生2?化膿灸是一種什么灸法啊，學長 儲小彬 化膿灸是有什么獨特的功效嗎？就是要灸出疤才算成功嗎？ 白川 @儲小彬 14中醫1?化膿灸是中國古代的一種療法，是艾灸的一種，可以提高機體的抵抗力。也可用于治療陽虛頑癥，不過會給患者就下瘢痕。 儲小彬 這個知道，但是化膿灸感覺患者不太能接受，如果沒有神奇的功效，應該得不償失吧…三陰交和陰陵泉的配穴有何用意？ 白川 三陰交穴可調補肝、脾、腎三經氣血物質，有脾經提供的濕熱之氣，有肝經提供的水濕風氣，而陰陵泉指脾經地部流行的經水及脾土物質混合物在本穴聚合堆積，主治腹脹，泄瀉，寒則補而灸之。 陳國雄 病名：肝炎 主訴：夜腹脹，氣聚于腹不出，憋人欲死。 病因病機：患者有肝炎病史則必有肝臟本身病變。午后、夜間腹脹加重，氣聚于腹則說明氣不運。大便頻數，小便短少是一個氣虛癥狀。右脅座痛，控引肩背，酸楚不甚，肝氣傷及膽腑而成。 病變臟腑：肝脾（見肝之病，知肝傳脾。肝病及脾欲加健脾） 證型：脾虛濕阻 治則：健脾祛濕，理氣和中 方藥：大柴胡合厚樸溫中湯（黃芩3-6g，干姜12g），或用柴胡桂枝干姜湯合二陳湯加香櫞、佛手、雞內金。 儲小彬 ?這個方藥很有意思，和出來大家討論討論吧。 李同同 木不疏土，土虛木乘。柴胡桂枝干姜湯＋1 陳國雄 和大家的沒有什么，大柴胡是肝病主方，厚樸溫中湯是對脾氣虛溫脾。柴胡桂枝干姜湯是柴胡湯的化裁。后邊的加減主要對肝的疏泄，健脾祛濕而成。 儲小彬 大柴胡應該有胃家實的表現，此人脾虛比較厲害，合適嗎？ 劉天夫 大柴胡湯為四逆散 黃芩加生姜半夏湯 大黃（有言不加大黃）而成。減少黃芩、大黃用量，可以用在本方。 時方探索 郭凱 病人腹脹，氣聚于腹，此為中焦氣機不暢！右脅作痛，脈弦可知肝疏泄失利，查其脈弦而緩，舌淡嫩苔水滑，可知體有水濕蘊結“諸濕腫滿，皆屬于脾”，因此從肝脾論治。 因脾氣不足，運化失常，故便溏。脾氣不足，固攝無度，故便一日三兩行。 方藥如下：柴胡12g香附12g香櫞9g佛手9g枳實12g升麻6g干姜12g砂仁9g木香9g陳皮9g防風9g炒白術12g炙甘草6g 柴胡香附疏肝理氣，香櫞佛手疏肝和脾，枳實破氣，升麻升氣，一升一降，調暢中焦氣機，干姜溫振脾陽，砂仁木香醒脾降氣，引用“風藥”(一在于風能勝濕，二在于升脾陽而止瀉，與砂仁木香共奏升降之功) 付志文 你的處方是柴胡疏肝散合痛瀉藥方加減嗎？ 郭凱 對的。 儲小彬 這是從時方的角度來看的，是個新思路。這個升麻用的很有意思。另外，如果是我，我會加大些除水濕的力度桂枝15茯苓10（取五苓散，真武湯之意）。 郭凱 茯苓不建議，本有腹瀉，茯苓走中間而性趨下，我比較喜歡用澤瀉，車前子，炒薏米之類。茯苓走中焦。 劉天夫 小柴胡湯加減法中，小便不利，去黃芩加茯苓四兩 郭凱 那此處的腹瀉的病機是什么呢？ 中 西匯通 付志文 肝寒犯胃。 劉天夫 太陰虛啊 儲小彬 太陰為何而虛？ 脾虛濕盛。 郭凱 補中益氣湯為何不用茯苓？我考慮到了這一點。腹瀉是因為太陰虛弱不能固攝升提么？ 儲小彬 這應該還是肝的問題為主，脾虛為次。但是腹瀉的直接病機應該是脾。 劉天夫 太陰虛，運化無力，故腹瀉。 虛的原因不明，可能是前醫誤下，可能是邪傷太陰…… 付志文 不是因為之前 乙型肝炎 導致的嗎？ 劉天夫 乙型肝炎的病機是什么？中醫辯證是什么？ 儲小彬 ?我覺得乙型肝炎也是可以辯證的，就算現在我們不能，以后也會有的。 陳鑫 乙肝分為邪毒感染,濕熱內蘊,其中邪毒感染是發病的主要原因,脾胃失調而滋生濕熱則是發病的內在條件,邪正相搏,內外合邪是本病發生的主要機制,本病病位在肝膽脾胃,病理機制是肝膽失疏,脾胃失調,毒邪壅滯,氣滯血瘀,在內為正氣虛弱,在外有濕熱疫毒,正虛邪犯,感受濕熱疫毒之邪,蘊結肝膽,正邪交爭,并隨著正邪交爭的勝負程度和不同階段,出現相應的濕熱,氣滯,血瘀,痰結,陰陽偏盛偏虛,氣虛血虧等病理過程。若正虛邪戀,正氣不能及時有效地抗邪外出,濕熱疫毒蘊結不解,深伏血分,出現脅痛,癥瘕,積聚,日久導致臟腑陰陽氣血的失調和虛損,甚成”虛勞”之證。 劉天夫 說實話，這個解釋挺沒道理的。如果乙型肝炎僅是邪毒感染，濕熱內蘊。那么僅用某張清熱燥濕的方子，就可以治療乙肝了，絲毫不用中醫的辯證了。如茵陳蒿湯 郭凱 按照肝炎的發病機制，鑫哥這個確實是一部分乙肝的辯證機理，但是著實不能以偏概全。咱們病理書上寫的大概也是這個意思，但是寫的是：多數 陳鑫 我似乎走入了誤區. 儲小彬 感覺中西結合是條該走的路子，或者說中醫使用現代科技的成果是必經之路，但是也不應該是那么順利的，要不然中醫一下就被西醫研究清了，那還了得。 劉天夫 中西醫結合肯定是大方向，但要保持中醫原有的特色不丟，采用現代科技是必須的。畢竟科技就在那里，你不用，就是西醫的了。 陳鑫 感覺《問中醫幾度秋涼》作者的女兒走的中西醫結合的路就很好，如：中醫脈診辨西醫所述疾病，用中藥的性味歸經研究西藥…… 劉天夫 她那個女兒絕對是超強的功底 理論推導 郭凱 只是方法不同，我見過有中西醫結合治病的大夫，效果杠杠的?。∫仓佬芾^柏老先生完全不用西藥，完全看不懂西醫！ 劉天夫 吳雄志先生中西醫結合的就很好。 郭凱 滿滿都是膜拜和感慨自己何時才能有他那樣的成就。 類方比較之腹脹 儲小彬 誰來說說問題二唄 劉天夫 厚樸生姜半夏甘草人參湯:實大于虛的腹脹 參苓白術散:脾虛生濕，濕阻氣滯腹脹 補中益氣湯:清氣在下，脾虛腹脹 平胃散:濕阻脾胃，氣機不利，腹脹 痛瀉要方:肝乘土，腹脹 枳實消痞丸:脾虛氣滯，兼有食滯 枳實導滯丸:飲食積滯、濕熱內阻 藿香正氣散:外感風寒，內傷濕滯 半夏瀉心湯:氣機不利，心下痞滿，嘔重 甘草瀉心湯:氣機不利，心下痞滿，腹瀉重 生姜瀉心湯:氣機不利，心下痞滿，水飲食滯 桂枝人參湯:脾陽不足，氣機不利，兼有表邪，寒痞。 大黃黃連瀉心湯:熱痞，氣機不利 附子瀉心湯:熱痞兼有表陽虛 旋復代赭湯:胃虛痰阻氣逆，腹脹。 五苓散:水氣內停，逆阻中焦，氣機痞塞 小柴胡湯:邪結脅下，經氣不利 大柴胡湯:少陽樞機不利，陽明腹實結聚 柴胡桂枝干姜湯:少陽樞機不利，水飲內結 柴胡加龍骨牡蠣湯:邪犯少陽，彌漫三焦，表里俱病，虛實互見。 桂枝加芍藥湯:脾傷氣滯絡淤 桂枝加大黃湯:脾傷氣滯絡淤，淤滯較甚 理中丸:寒凝氣滯腹滿 枳實梔子豉湯:余熱復聚，熱郁胸膈，氣機痞塞 小陷胸湯:痰熱互結 大陷胸湯:水熱互結 大承氣湯:燥屎內結，陽明熱實 小承氣湯:熱實內結，腑氣不通，實大于熱 調胃承氣湯:燥熱內盛，腹實初結，氣滯不甚，實大于熱 三物小白散:寒實結胸 瓜蒂散:痰食阻滯胸膈，氣機不利，有上越之勢 十棗湯 暫時只想到這些方子治療腹脹的 郭凱 還有十棗湯。 儲小彬 現在公布答案：這是劉老的醫案：《劉渡舟醫案》，劉xx，男，54歲。患“乙型肝炎”，然其身體平穩無所苦，最近突發腹脹，午后與夜晚必定發作。發時坐臥不安，痛苦萬分?；颊咭皇种钙涓乖唬何覠o病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。 劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹滿，食不下，自利益甚”故凡下利腹痛不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發作。脈緩屬太陰，而脈弦而又屬肝膽。膽脈行于兩側，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹滿，臨床不鮮見之，而如此證之嚴重，非肝膽氣機疏泄不利，六腑升降失司所致歟？劉老深證嚴密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》之柴胡桂枝干姜湯。 柴胡16g桂枝10g干姜12g牡蠣30g（先煎） 天花粉12g黃芩4g炙甘草10g 次方僅服一劑，則夜間腹脹減半，三劑后腹脹全消，而下利亦止。 大家分析的很到位，答案也相當準確。 郭凱 其實今天感覺最厲害的是劉天夫同志的引起腹脹方劑的總結。 劉天夫 慚愧，受教了。 溫文斌 總量總體這個病案的寒涼藥需要減量，不能按原方比例。他這個腹脹有一部分原因就去氣機升降失調。這個醫案治療是以少陽病機樞機不利為主，但證候類型不是單純的陽證，有了轉陰的跡象，所以劉老在原方的基礎上調整了桂枝干姜和柴胡黃芩的比例。用藥，在病機確定后，最主要的是把握方子整體的陰和陽特性（寒和溫比例），這是劉老的用藥特點，守原當，但又不缺乏活潑，既能經方劍走偏鋒，又能經方時方合用，兼容并蓄。 馮英會 劉立杰老師說用經方不會辨證不要減可＋ 溫文斌 用經方，守原方按比例，那是學規矩，但是調整藥組的陰陽以適應個體化需求，是變通，不要太過于糾結。劉力杰老師的話是對我們這群菜鳥說的，劉老是啥水平，經方用到了出神入化的境界。我們不要把老師的話理解偏了。 馮英會 我們不也在學習嗎？ 溫文斌 嗯，學長跟劉老師那么久，我們要多向學長學習老師的經驗。 馮英會 其實我學到都不值一提，你們都會的，我還不會。 溫文斌 那也得向學長學習，聞道有先后，術業有專攻。 儲小彬 學長謙虛了，咱們學中醫的都這樣嗎？ 大醫成長中········· |
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