王鴻懿：2018ESC/ESH高血壓指南介紹

高血壓的定義沒有改變，即診室血壓≥140/90mmHg時診斷高血壓，相當(dāng)于家測血壓的135/85mmHg以及動態(tài)血壓監(jiān)測的全天平均壓130/80mmHg。血壓仍然根據(jù)診室血壓值分級，包括理想、正常、正常高值以及1-3級高血壓（Ic）。

下列情況應(yīng)該進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測或家測血壓：

1、可疑白大衣高血壓的情況，如：診室測量1級高血壓；診室血壓顯著升高但無靶器官損害

2、可疑隱性高血壓的情況，如：診室血壓正常高值、診室血壓正常但伴有靶器官損害或總體心血管風(fēng)險高

3、體位性低血壓或餐后低血壓

4、難治性高血壓的評估

5、評估降壓療效，尤其是已經(jīng)治療的高危患者

6、運動后血壓反應(yīng)強(qiáng)烈

7、診室血壓變異大

8、評估降壓治療過程中低血壓相關(guān)的癥狀

9、動態(tài)血壓優(yōu)于家測血壓的情況：評估夜間血壓及血壓曲線（可疑夜間高血壓，如OSAS、CKD、糖尿病、內(nèi)分泌性高血壓或自主神經(jīng)功能障礙）

診室外血壓測量診斷高血壓的血壓水平同前，即動態(tài)血壓全天平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，夜間平均SBP≥120 mmHg和/或DBP≥70mmHg，動態(tài)血壓白天均值及家測血壓SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85mmHg。高血壓篩查和診斷應(yīng)根據(jù)患者多次就診測定的診室血壓，對于理想血壓者至少每5年測量一次血壓，正常血壓者至少每3年測定一次血壓，而血壓在正常高值者至少每年測量一次血壓。診室外血壓測量是診室血壓的重要補(bǔ)充，高血壓的診斷可遵循下列流程結(jié)合診室和診室外測定的血壓值：

高血壓患者常常合并多種其他危險因素，而多種危險因素的合并存在會增加心血管風(fēng)險。推薦應(yīng)用SCORE系統(tǒng)評估患者的心血管風(fēng)險。

1、影響高血壓患者心血管風(fēng)險的因素包括：男性、年齡、吸煙（包括已戒煙）、總膽固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男性55歲以前及女性65歲以前）、早發(fā)高血壓家族史、早發(fā)更年期、靜坐的生活方式、心理及社會經(jīng)濟(jì)因素、心率（靜息心率>80次/分）。其中尿酸、早發(fā)高血壓家族史、早發(fā)更年期、心理及社會經(jīng)濟(jì)因素和心率快是新增加的危險因素。

2、高血壓介導(dǎo)的器官損害（HMOD）：動脈僵硬度增加（老年人脈壓≥60mmHg、頸股動脈PWV>10m/s）、心電圖左室肥厚、超聲心動圖左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKD（eGFR30-59 ml/min/1.73m²）或重度CKD（eGFR<30ml>²）、ABI<>、晚期視網(wǎng)膜病變（出血、滲出或視乳頭水腫）。

3、已診斷的心血管疾病或腎臟疾病：腦血管病（缺血性卒中、腦出血、TIA）、冠心病（心肌梗死、心絞痛、心肌再血管化后）、影像學(xué)動脈粥樣硬化斑塊、心衰（包括左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）、周圍動脈疾病、房顫。

對于中高危或已經(jīng)合并心血管疾病的高血壓患者，單純降壓并不能理想地降低風(fēng)險。在血壓理想控制后，他汀治療仍可以使這些患者心肌梗死的風(fēng)險進(jìn)一步降低1/3和卒中的風(fēng)險降低約1/4。危險分層在低中危的患者也可有同樣的獲益。推薦低劑量阿司匹林用于高血壓患者二級預(yù)防，一級預(yù)防不推薦使用阿司匹林。

 所有的高血壓患者，生活方式的改善貫穿治療始終。根據(jù)患者的血壓水平和合并的心腦血管疾病決定何時啟動降壓藥物治療。對于老年患者，年齡不再是降壓治療的限制因素。老人的降壓治療主要考慮其生物學(xué)年齡而不是實際的年齡，即患者如果能夠耐受，治療上就不要保守。

2013年指南總體降壓目標(biāo)寬松化，無論心血管危險程度，一般人群目標(biāo)血壓為<140>。老年人，包括80歲以上老老年人群，目標(biāo)血壓為140-150/90mmHg。2015年一項RCT研究的薈萃分析顯示，基線SBP130-139mmHg人群，收縮壓每降低10mmHg，相應(yīng)的心血管事件均有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著降低，包括全因死亡降低11%。2016年薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)相比，收縮壓降低到130mmHg以下或舒張壓降低到80mmHg以下，多種心腦血管時間風(fēng)險均降低。因此，新版指南有理由改變降壓目標(biāo)值，并進(jìn)行了更精細(xì)的推薦（見下表）。

雖然隨著靶目標(biāo)值的降低，降壓獲益逐漸增加，但要注意到，降壓目標(biāo)值降低可能伴隨嚴(yán)重不良事件和停藥率增加。而目前收縮壓達(dá)到140mmHg以下的患者不足50%。在一些重要亞組人群，如老年、糖尿病、慢性腎病、冠心病人群，強(qiáng)化降壓獲益的證據(jù)并不強(qiáng)。

健康的生活方式可以預(yù)防或延緩高血壓的發(fā)生，降低心血管風(fēng)險。對于1級高血壓患者，單純生活方式干預(yù)可以避免或推遲降壓藥物的應(yīng)用。生活方式干預(yù)有助于降壓藥物的療效，但對于存在HMOD或心血管高危患者，不能延緩降壓藥物的啟動。已經(jīng)證實能夠降低血壓的生活方式改善措施包括限鹽、適度飲酒、增加蔬菜水果的攝入、減肥并保持理想的體重以及規(guī)律的體育鍛煉。生活方式調(diào)整的建議與前版指南基本一致。

初始兩藥聯(lián)合可以快速、有效降壓，同時耐受性良好，有更好的依從性。單片固定復(fù)方制劑則更有助于提高患者的依從性，也可以與其他有優(yōu)勢選擇的藥物聯(lián)合，從而使得患者在減少服藥片數(shù)的同時獲得更簡便有效的治療，達(dá)到改善降壓達(dá)標(biāo)速度的目的。