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夜臥西山朝入城 紅燭不見燈火蒙 書香為伴避濁世 只身園圃棄紅塵 前一篇主要聊的是失眠的理論方面，這一篇則試圖通過病例體現理論。 前面有講過，大多數我們在門診所能看到的失眠，幾乎都是通路的問題，陰陽兩端的很少 陽盛則陰必不足，陰盛則伴陽虛，我們臨床中單純的碰到一個單一病機的黃連解毒湯或者四逆湯其實是不太多的，陰陽相格拒之狀者，必然有中阻之因也。 有人可能會說我天天在用酸棗仁湯或炙甘草湯，而且效果也不錯。 然而一張酸棗仁湯才幾味藥，如果治療失眠一張方子十五六味，然后把這個方子加進去，整個方的氣機難道還會單一么，必然早就不是單純的了 且，即便是酸棗仁湯或者炙甘草湯，也不完全是單一的益陰之方，偏性雖然十足但也有調和之意在其中。 虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁，甘草 茯苓，川芎，知母 深師有生姜二兩 甘草茯苓培土瀉濕，知母川芎疏木清熱，棗仁甘酸，寧心除煩斂神安魂。以中為根而升降皆備，加減之法則皆從此出。 忍不住吐槽一下，方劑學把酸棗仁湯、朱砂安神丸、天王補心丹統歸于養心安神方 酸棗仁湯——養血安神，清熱除煩—肝血不足，虛熱內擾。 朱砂安神丸—清心養血，鎮驚安神—心火亢盛，陰血不足。 天王補心丹—滋陰養血，補心安神—心陰不足。 乍一看條理清晰，但如果當真就這么去用于臨床的話，百無一效。 傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之 炙甘草 生姜 人參 生地 大棗 桂枝 阿膠 麥冬 麻仁 現在看到用炙甘草湯的怕是不多了，會加生姜的怕是更少了吧。這個方子陰柔的力量太強，本身就方子而言他的流動性不是很強，干姜又怎敵生姜之辛散。 不免又多嘮叨一句，傷寒金匱里用生姜的方子很多，而且很多方中用量還不小，半夏厚樸生姜甘草人參湯用半斤，吳茱萸湯、當歸四逆加吳茱萸生姜、芪桂五物用六兩，生姜瀉心湯、新加湯用四兩，梔子生姜豉、大柴胡、旋覆代赭、桂芍知母有五兩，大多數方都是三兩，金匱中有用至一斤者亦不罕見。然而大多數醫院是沒有這個藥的，包括我自己所在的醫館也就兩個地方能配，大多數又都是代煎，療效如何也就不得而知了。 其實也不一定非要原方原量的用，但如果沒有非常精準的用過原方的話，畢竟很難去界定經方的使用和療效，又怎么能說用過，既然沒有真正使用過，那么去評價他也就無從談起了。 言歸正傳 案一 胡** 35y 男 2017.4.16 入睡難，夜寐多夢，晨起疲乏，嗜睡。盜汗：頭汗、四肢汗出。 大便2次/日，粘膩不成形或大便干見血（痔瘡），口干無味、粘，不苦，多涎沫，飲水不解。尿頻，偶起夜1次。納可，稍怕冷，耳鳴腰酸。 左關郁右細滑，舌淡邊齒印苔薄兩側白線稍現，月牙無色紅指腹泛青 柴胡9 生白芍15 炒枳實9 炙甘草9 當歸9 生地15 川芎9 丹皮9 米仁30 川連6 蓯蓉9 炒槐花15 七劑 這個病人我記得起病時間不長，應該在半個月之內，所以治療起來也相對快捷，一診而解，睡眠盜汗解，腰酸耳鳴皆較前緩。二診時整個脈象變化很大，其人素有胃病，所以口干大便的問題不在其中，后另有治法，相當于剛開始是治其標像。 四逆散合四物湯加了丹皮米仁川連?，F在來看的話有一味藥是沒必要加的，蓯蓉，跟整個方子看起來不太搭。 主要是根據脈下的藥： 左關郁-四逆散 右細滑-四物加米仁 這個人有痔瘡，時不時的會大便干帶血，下必有熱，所以加了丹皮川連槐花來佐一下，以疏瀉郁熱 四逆散本身就是一張格局很大的方子，方僅四味卻自成天地。 柴胡清升，芍藥斂降，甘草補中，枳實瀉滿——外可出少陽內可引厥陰。 案二 女 61y 2017-5-4 糖尿病、心臟病 達美康、二甲雙胍每日各半顆，空腹血糖11點多（月余未測） 潮熱汗出，數日一行 夜寐差，入睡難，甚者徹夜難眠（一周1-2次），煩躁常頭暈頭痛，無嗜睡 牙齦出血（每日晨醒則現），大便日一行，納可。小便頻數起夜兩次 口干飲水不解，入夜尤甚，惡熱易汗出。心悸氣上沖咽喉 脈弦細搏指尺動尤甚，舌質嫩色紅絳前稍剝舌體胖，面蠟黃唇周青。 指甲豎紋深陷甲色黯黑 白參9 甘草9 茯苓9 澤瀉9 生姜15 法半夏15 厚樸9 生麥芽30 丹皮9 制首烏12 浙貝9 麥冬9 白茅根30 七劑 2017-5-14 潮熱仍作如前 入睡較前改善，徹夜未眠未發。本周牙齦出血一次。大便可 小便頻尿等待，起夜2次。口干較前緩解，入夜無口干 面黃唇周青。舌質嫩色紅尖邊鼓中凹陷根稍剝落。甲面豎紋深陷甲色黑，指關聚軟節腫 脈右寸關弦緩搏指尺弱，左細緊稍搏指，右大于左。土衰木敗 甘草9 茯苓9 澤瀉9 白茅根30 丹皮9 干姜9 姜半夏18 制首烏12 浙貝母9 麥冬9 白參9 生麥芽30 七劑 這里列舉前兩次就診的病例記錄及用藥 這種舌像是典型的土濕木郁之像，舌胖質嫩為水像，其源也由土敗水侵而致 舌質紅絳，為水旺木囚，越郁越欲疏泄，熱陷其中。做好長期戰斗的準備，培土瀉濕，疏木清金。身體的本錢已經有點薄了，木郁則生熱，動風灼津，所以會稍微佐一點滋潤之品，中路解決了，才能從根本上把風熄掉。 白茅根：本經謂之勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血、血閉寒熱，利小便 玉楸藥解謂之清金止血，利水通淋，入手太陰肺、足太陽膀胱經 甘寒不傷胃，利水而不傷陰，誠為佳品 前后不過四診，病情已經比較穩定下來，諸癥皆緩，包括舌苔脈象面色手診均有明顯的改善，擬再服兩次便可緩停西藥。 值得一提的是，這個病人15年底的時候也治療過，是一位朋友的母親，當時幾乎是束手無策，如今已能信手拈來 每思及此，心中常懷感恩 案三 肖** 62y 男 2016.6.12 入睡難（每日服安定1.5片半年余），10點睡3點醒，醒后不復入睡，無起夜。晨起精神佳，無嗜睡疲乏，時頭暈無眩暈 每天下午潮熱2-3次，伴雙下肢無力，膝蓋以下冰冷，頭暈心悸冷汗出 大便日一行，不成形，常肛門灼熱（自服黃連素后灼熱消失），小便不黃無泡沫無異味 口干咽干不欲飲，胃納佳，食后腹脹，矢氣則緩 舌紅苔黃白厚干散根膩，脈弦左細右稍寬。面色偏暗兩顴暗紅 這個病人也比較復雜，失眠伴焦慮狀態，高血壓，還有胃病 其初始治療大概是一個： 達原飲——半夏厚樸生姜甘草人參湯——干姜芩連人參湯 一度用桂枝甘草湯、吳茱萸湯、真武湯、二陳用了比較長的時間，生姜多者達100g以上，半夏,達45，附子45，吳茱萸24，不是在同一方中出現這樣的用量。 有很不錯的療效，五診開始減安定后病情慢慢穩定，至今其實也還在服藥，除了中藥其他的都停了，基本上也沒什么太大波動了。 另外用逍遙散、溫膽湯、真武、二加龍牡湯、烏梅丸等治療失眠也略有驗案 大抵還是從通路出發，有一個循環周流的概念，大概用起藥來不會見病套方了吧 以前寫案，生怕有不詳盡的地方，單個病案便能寫個一兩千字也是常有，如今卻是懶了 |
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