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過敏性紫癜中醫辨治經驗 發表者：王茂生 過敏性紫癜是以全身性彌漫性小血管炎為主要病理表現的變態反應性疾病，伴有IgA為主的免疫沉積。臨床以皮膚紫癜、腹痛、關節痛和腎炎為主要表現，其中兒童腎臟受累發生率為20%~60%【1】。過敏性紫癜所引起腎實質的損害稱為紫癜性腎炎，其預后相對較差，且易于復發、較難治愈，部分病程遷延，可發展至腎病綜合征及慢性腎功能不全。紫癜性腎炎臨床表現多種多樣，但以血尿伴蛋白尿型最多[2]，因其易于反復，故其治療也成為臨床工作中的難點。近年應用中醫藥治療取得了良效，茲就過敏性紫癜中醫辨治經驗總結如下： 一、急性發作期 本病初起多成急性發作。多由病毒感染、藥物因素、異種蛋白（魚蝦蟹等海鮮、牛羊肉、雞蛋、花粉、動物皮毛）等誘發。兒童起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。表現為皮膚瘀點，多出現于下肢關節周圍及臀部，紫癜呈對稱分布、分批出現、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數日內逐漸消退，但可反復發作；病人可有胃腸道癥狀，如腹部陣發性絞痛或持續性鈍痛等；可有關節疼痛；腎臟癥狀，如蛋白尿、血尿等。急性發作期紫癜性腎炎多與皮膚型、腹型、關節型紫癜伴發而出現，臨床可見到兩種伴發或數種共同出現的混合性紫癜，但也可見到以紫癜性腎炎的血尿、蛋白尿為首發表現者。 ?1、病因病機 過敏性紫癜屬于祖國醫學“血證”、“紫癜風”、“紫斑”“葡萄疫”等范疇，是以血液溢出肌膚之間，呈現青紫斑點或斑塊高于皮膚，扶之礙手，多伴瘙癢為特征的一種疾病，外因或感受六淫之邪，或飲食不節，或藥毒損傷；內因多為稟賦不足所致。初起如風熱或風熱夾濕襲表，損傷皮膚脈絡，離經之血外溢肌膚黏膜而成紫癜，濕流關節則關節疼痛；如飲食不節或藥毒損傷致濕熱內生中傷脾胃脈絡，可見腹痛、便血；濕熱下損腎與膀胱血絡或熱盛傷陰、陰虛火旺則尿血；嚴重者腎虛失其統攝，水谷精微流失而出現蛋白尿，此期血尿多嚴重于蛋白尿。 2、辨證施治《景岳全書·血證》載: “凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實，知本四者而得其所以，則治血之法無余義矣”。在本期治療中，要注重疏風清熱、清利濕熱、養陰透邪、涼血止血等相互兼顧，辨證施治，使驅邪而不傷正。 風熱或實熱者多遵吳鞠通《溫病條辨》“血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”之訓，方用苦咸寒之水牛角代替犀角，涼血清心而解熱毒，使火平熱降，毒解血寧；以甘苦寒之生地黃，涼血滋陰生津；赤芍與丹皮，清熱涼血，活血散瘀，可收化斑之功；金銀花、連翹、薄荷辛涼清解上焦風熱；蟬蛻散風熱、透疹；紫草、茜草、白茅根、小薊草等涼血止血；蘆根清熱生津，生甘草清熱解毒，又可調和諸藥。合而用之，共成疏風清熱，解毒涼血之功。加減：伴皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子；腹痛明顯者加當歸、白芍、白芷；夾濕關節腫痛者加生石膏、防己、生薏仁；咽喉腫痛者加山豆根、板藍根、牛蒡子；尿血者加小薊草、白茅根。 濕熱蘊結者，需兼顧利濕與清熱。多選用苦杏仁、白蔻仁、生苡仁宣上、暢中、滲下以祛濕邪；半夏燥濕化痰，消痞散結；通草、石葦、滑石導濕熱從小便而解；茜草、紫草涼血止血；木香行氣化濕；澤蘭活血化瘀，行水消腫；生甘草調和諸藥。加減：便血加三七粉、阿膠珠；尿血加小薊草、白茅根；脘脹腹痛重者加白芍、白芷；關節痛者加桑枝、防己、忍冬藤。 陰虛火旺者方選知柏地黃丸合茜根散加減，方中知母、黃柏為君藥，堅腎陰清虛熱；生地黃、女貞子、天門冬滋陰清熱涼血；輔以地骨皮、青蒿清腎經虛熱；丹皮、赤芍、紫草涼血散血；蟬蛻散熱透疹；生甘草清熱解毒，調和諸藥。加減：皮膚紫癜明顯者加白鮮皮、地膚子、仙鶴草；尿血者加石葦、小薊草、白茅根、三七粉；蛋白尿者加山萸肉、芡實。 二、慢性期 1、病因病機 本病慢性期患者多反復發作，遷延難愈，紫癜時出時隱，多于勞累、受寒或再次接觸過敏原后加重或反復，腎臟在此期最易受累，常表現為尿液潛血持續陽性，尚可見尿蛋白持續難消，嚴重者可導致腎功能衰竭。病機主要為久病致脾腎虧虛，氣不攝血或腎失固攝則精微外泄。或疾病過程中離經之血成為瘀血，《血證論》云“離經之血雖清血，清血亦是瘀血”，瘀血阻絡，血行不暢，可誘發或加重出血，故脾腎虧虛、瘀血阻絡常為過敏性紫癜反復不愈的病機之一。 2、辨證論治 氣不攝血者方選補中益氣湯或歸脾湯加減，但必重用黃芪大補中氣以固攝；黨參、茯苓、白術、蓮子、炙甘草健脾益氣；當歸、白芍養血；柴胡升舉陽氣；陳皮調理中氣以防滋膩；仙鶴草、海螵蛸收斂止血。共奏補氣攝血之效。氣虛重者重用黃芪，改黨參為人參；便溏者加山藥、扁豆；尿血者加白茅根炭、小薊草；蛋白尿者重用黃芪，加芡實。 脾腎兩虛者驗方雙蛸湯加減，方中以桑螵蛸、海螵蛸補腎固攝，以防精微物質外泄；杜仲、菟絲子、淫羊藿溫補腎陽；配山萸肉以陰中求陽；黃芪、白術補脾益氣攝血；白茅根炭、益母草、小薊清利下焦而止血，炙甘草調和諸藥。諸藥合用脾腎得固，精微不泄。加減：尿血重者加蒲黃炭、側柏炭；蛋白尿重者加芡實、金櫻子；浮腫者加茯苓、澤瀉、大腹皮等。 三、臨證選藥 1、血尿血尿為過敏性紫癜比較頑固難愈的癥狀之一，其病機為多為熱蓄下焦，灼傷陰絡所致。急性發作者以濕熱、熱毒居多，治療應在辨證論治基礎上加用清利之品。如白花蛇舌草、小薊、石葦、白茅根等。其中白茅根具有涼血止血，清熱解毒之功效，《本經》認為其具有“主勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血、血閉寒熱，利小便”之功效，既可以補虛，又可以清熱，利小便，除瘀血而止血。石葦藥性苦甘涼，具有利水通淋作用，對淋痛、尿血有效，為尿血對癥治療要藥。白花蛇舌草、小薊清熱涼血止血。后期出血多由氣虛不攝或陰虛火旺，氣虛可致推動無力瘀血形成，陰虛火旺可以造成血液凝滯，即久病成瘀，對于反復紫癜需在辨證基礎上治以補氣行血或滋陰涼血活血，通常氣虛者多用活血止血藥物如蒲黃炭、血余炭、三七粉等止血不留瘀且無寒涼之弊的藥物，對于陰虛火旺者可與赤芍、丹皮等涼血活血藥物。 2、蛋白尿過敏性紫癜腎型常見癥狀除尿血外，尚可見尿蛋白持續難消，如尿中含有大量蛋白可致尿中有泡沫、尿液渾濁，故可以“尿濁”表述。其病因病機多因本虛標實，以本虛為主。本虛為腎氣虧虛，腎氣不固，不能藏精，精氣宜藏不宜泄，腎為封藏之本,受五臟六腑之精氣而藏之；脾主統攝升清，精微物質的生成輸布、吸收、轉化都與脾腎兩臟密切相關；若腎藏失職，或脾虛不能運化水谷精微，不能上輸于肺而布運全身，及與濕毒混雜，從小便而泄，精微外泄故致尿濁；標實為熱毒、瘀血、濕濁等。故應標本兼治，在補腎固攝的基礎上，兼顧解毒化瘀祛濕。臨床常應用大劑量黃芪大補中氣而健脾以固腎氣，同時給以補腎藥物如旱蓮草、女貞子、菟絲子、山萸肉等以脾腎雙補，并加以固攝藥物如海螵蛸、桑螵蛸等。少佐白花蛇舌草清熱解毒，益母草活血止血，玉米須利水滲濕消腫，共同消除蛋白尿。 3、重用黃芪黃芪作為傳統中藥在我國應用已有幾千年的歷史，《神農本草經》中就將其列為上品。黃芪味甘，微溫，歸脾肺經，功效能補氣升陽，益衛固表，托毒生肌，利水退腫。黃芪作為中藥補氣藥中的代表藥物，具有補而不膩的特點，可單味使用，也可與其他藥物配伍應用。體內、外試驗均證實，黃芪能顯著糾正過敏性紫癜病人Th1/Th2亞群失衡[3]，并且能夠明顯改善IgA腎病模型大鼠Th1/Th2亞群失衡，同時使腎組織Th2型細胞因子(TGF-B1、IL-5)表達面積明顯減少[4]。黃芪注射液作為黃芪的提取物，近年來廣泛應用于治療以蛋白尿為主要表現的紫癜性腎炎。我們在臨床實踐中總結發現，應用大劑量黃芪治療以蛋白尿為主要表現的紫癜性腎炎療效顯著，未見任何毒副作用，為治療難治性紫癜腎開辟一條新思路[5]。 醫案： 患者王某某，男，64歲，漢族，河北省廊坊市人，主因間斷皮膚紫癜伴血尿、蛋白尿5個月于2013年2月25日8:00門診就診。患者5月前感冒后出現雙下肢及臀部皮膚對稱性紫斑，色暗紫，大小不一，高出皮膚，無瘙癢，患者無其他不適，故未予診治。一月后患者出現腹痛、黑便，就診于廊坊市某醫院，并住院治療，查尿常規可見蛋白尿、血尿（具體不詳），診斷為“1、過敏性紫癜2、紫癜腎炎”，予強的松（具體用量不詳）治療，3個月后患者病情好轉，但尿中仍有隱血及蛋白，患者出院。出院后患者曾間斷口服強的松、雷公藤多甙及中藥治療，效果均不顯著。患者為進一步診治，遂就診。既往高血壓病史20余年，最高達180/110mmHg，服用硝苯地平緩釋片 20mg qd，血壓控制尚可。 一診：患者面色恍白，乏力，手足心潮熱，口干，無口苦，自汗，皮膚未見瘀斑瘀點，雙下肢無水腫，無腹痛，無關節腫痛，無頭痛、頭暈，無盜汗，偶可聞及咳嗽，無痰。納可，大便可，小便無肉眼血尿，色黃，未見泡沫。舌質淡暗，苔薄黃少津，脈沉滑無力。 相關檢查: 外周血象：WBC 7.68×109/L RBC：4.42×1012/L HGB 138g/L PLT 169×109/L。 尿常規：隱血：3+；蛋白質：2+。 心電圖：竇性心率，心電圖正常范圍。 腹部B超：膽囊多發結石，右腎結石，余未見顯著異常。 中醫診斷：紫癜風脾腎兩虛 西醫診斷：1、過敏性紫癜（混合型） 2、高血壓病3級（極高危） 辯證分析：患者老年男性，年老體弱，正氣虛損，外邪侵入后，釀成熱毒，熱迫血行，外溢肌膚而發紫癜；病程日久，熱毒灼傷津液，陰津耗傷而成陰虛火旺，加之應用激素等治療，使陰虛火旺更甚，損傷脾腎之氣。腎為人體先天之本，水火之宅，藏元陰、元陽，主封藏。外邪傷腎，熱毒內侵，病程日久，腎陰陽受損，腎失封藏，腎精失固，精微泄下而見蛋白尿，精血失固，流失日久，則腎陰虧虛，腎中元陰不足，可致虛火熾盛，熱傷血脈，尿血纏綿不愈；陰虛火旺則口干、手足心潮熱；脾為人體后天之本，氣血生化之源，主升清固攝，助腎封藏，脾氣虛則乏力，失于升清、固攝，則精微從小便瀉去。縱觀舌脈癥，舌質淡暗，苔薄黃少津，脈沉滑無力，證屬脾腎兩虛型。 治則：滋陰補腎 涼血止血 益氣健脾攝精 處方：自擬滋陰補腎，涼血止血，益氣健脾攝精之中藥加減 黃芪30g 破故紙15g 肉蓯蓉15g 熟地黃15g 女貞子15g 旱蓮草15g 枸杞子10g 菟絲子15g 杜仲炭15g 側柏炭15g 荊芥炭15g 仙鶴草25g 金櫻子10g 芡實10g 五味子15g 金錢草20g 甘草10 g 十四付，水煎服，日一劑。 方中重用黃芪，張景岳云：“因其味輕，故專于氣分而達表，所以能補元陽，充腠理，治勞傷，……”，故取其益氣健脾，助腎固攝之功；配伍熟地黃、破故紙、肉蓯蓉，李杲云：“熟地黃，治手足心熱及心熱，能益腎水而治血，……”《本經逢原》曰：“熟地黃，假火力蒸曬，轉苦為甘，為陰中之陽，故能補腎中元氣”。《本草經疏》云：“補骨脂，能暖水臟；陰中生陽，壯火益土之要藥也”。肉蓯蓉可治療肝腎不足，三藥合用，以滋陰補腎，體現滋腎為本；女貞子、旱蓮草、菟絲子、枸杞子滋腎陰，清虛熱；杜仲炭、側柏炭、荊芥炭均炒炭，取其清熱涼血之功，既可避免寒涼凝血之弊，又加強了止血的功效，同時加用仙鶴草以涼血止血；金櫻子、芡實、五味子健脾攝精；萆薢、金錢草清下焦濕熱。諸藥合用，共奏滋陰補腎，涼血止血，益氣健脾攝精之功。 2013年03月11日二診：患者訴口干明顯減輕，仍稍乏力，手足心潮熱、自汗均較前好轉，皮膚未見瘀斑瘀點，雙下肢無水腫，無腹痛，無關節腫痛，無頭痛、頭暈，無盜汗，無咳嗽，無痰。納可，大便可，小便仍色黃，未見泡沫。舌質淡紅，苔薄黃少津，脈沉滑，較前有力。 相關檢查: 尿常規：隱血：2+；蛋白質：1+。 分析：患者脾腎之功漸復，腎陰虛癥狀漸去，但仍有蛋白尿、血尿，故原方黃芪加量至30g，加用萹蓄20g、黃柏10g、知母10g。再進14劑。方中萹蓄清下焦濕熱，知母、黃柏兩者相須為用，重在滋陰降火，清腎經虛熱，以防腎陰耗散。 2013年03月24日三診：患者訴手足心潮熱、自汗較前明顯好轉，無明顯口干，無乏力，皮膚未見瘀斑瘀點，雙下肢無水腫，無腹痛，無關節腫痛，無頭痛、頭暈，無盜汗，無咳嗽，無痰。納可，大小便可。舌質淡紅，苔薄黃，脈沉滑。 相關檢查: 尿常規：隱血：-；蛋白質：1+。 分析：患者諸癥明顯好轉，但仍有蛋白尿，故原方加用桑螵蛸、海螵蛸各10g。再進14劑。《本草衍義》言桑螵蛸：“治小便白濁”。兩藥合用以固腎攝精。 14劑后患者諸癥消失，尿常規：隱血：-；蛋白質：（+~-）。守方繼服病愈，反復復查尿常規正常。 參考文獻： [1]中華醫學會兒科學分會免疫學組.兒童過敏性紫癜循證診治建議[J].中華兒科雜志，2013,51（7）：502-507 [2]范俊英,王彩麗,劉麗萍等. 62例成人紫癜性腎炎臨床與病理分析[J].北京醫學,2012,34(4):264-266 [3]陳永興,張秋業,王娟等.過敏性紫癜患者樹突狀細胞功能變化與黃芪干預研究[J].中華兒科雜志,2008,46(1):55-60 [4]彭曉杰,吳小川,張國珍等.黃芪對IgA腎病模型大鼠免疫紊亂調節作用的研究[J].中華兒科雜志,2008,46(1):55-60 [5]趙小民,楊淑蓮,侯偉等.大劑量黃芪注射液治療以蛋白尿為主難治性紫癜腎8例臨床體會[J].中國中醫急癥,2006,16,(7):826 |
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