《金匱要略方論》學習筆記29

痙濕病脈證第二//痙病/證治/葛根湯證（欲作剛痙）

   第12條，欲作剛痙的證治
《金匱要略》“12．太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙。葛根湯主之。 ”

   什么叫欲作剛痙？
“欲作剛痙”- 就是剛痙初起，還沒有象柔痙那么嚴重發病，剛痙一定是痙病的主癥，再加太陽傷寒表實無汗證。

“無汗而小便少”- 無汗本來應該小便多（比如天涼了汗少了，應該是小便多），現在小便反少了，這正說明他的津液嚴重的不足。

“氣上沖胸”- 無汗，使表邪不能夠外達，在加上小便少，邪又不能夠下行，因此，就上沖，出現了沖胸的情況。

“口噤不得語”- 與口噤不開那個程度為重呢？肯定是口噤不開，卒口噤為重。 
?   口噤不得語就是牙關有點發緊，他倒不一定是還得拿筷子，拿壓舌板去硬別，其病情的程度略低于口噤不開、卒口噤。所以，欲作剛痙是一個早期比較輕淺的病癥，但是已經是剛痙了。

   方劑的組成：

《金匱要略》“葛根湯方   葛根（四兩） 麻黃（三兩，去節） 桂枝（二兩，去皮） 芍藥（二兩） 甘草（二兩，炙） 生姜（三 兩） 大棗（十二枚） 上七味，咀，以水一斗，先煮麻黃、葛根減二升，去沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復取微似汗，不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。”

   這里我要說一下葛根湯的組成。
   既然是太陽傷寒無汗表實證，為什么不用麻黃湯呢？
   我說它辯證和治法上類似于傷寒，這個地方，已經意識到了津液不足，不能更加傷津液了，所以它采用桂枝湯為底方，但是在桂枝湯的基礎上，調和營衛，覺得發汗力不夠，于是加上麻黃和葛根，而且把葛根的量大于麻黃，這就是使它能夠通過汗法又不是過汗，是調和營衛之中把這種風邪祛除出去，同時重用葛根，滋生津液，濡養筋脈。
   葛根湯與瓜蔞桂枝湯比較，葛根和栝蔞根等于給后世一個，滋生津液的藥物的選用辦法，這就是等于專病專藥，專用它的主要特效的作用。

   葛根湯，它的煎服法的要求，

“上七味，咀”- 就是要把它咬碎。

“以水一斗，先煮麻黃、葛根減二升，去沫”- 按照《中藥學》的基礎理論，基本知識來說，辛溫清解的藥物，質輕的藥物，一定要后下，但是這里張仲景要求必須麻黃和葛根先煮。
   在我們國內的資料，我沒有看到專門的報道，后來有的人大概是看到日人的資料、文獻，他們就是在中藥、漢藥的研究上，確實有專長，他們作實驗研究發現，麻黃和葛根在一起，先煮麻黃就是破壞它的麻黃堿和麻黃次堿，而且這里要求先煮一斗減二升，然后還要去沫。
   我的老師說，“麻黃先煮去沫，防止心慌”這不就等于先煎破壞它的麻黃堿、麻黃素的那種升高血壓，加快心跳的作用，所以，他知道，藥物用對了，煎煮法你也的尊照做，如果不按照這個辦法，真遇到有高血壓的病人，痙病你還照方投上去，你讓人家血壓是升高還是下降？。
   葛根為什么要和麻黃同煎？日人認為，麻黃堿、麻黃次堿，揮發以后剩下的那個物質對于痙病有解除外邪的作用，得用葛根的淀粉把它固定下來，就不能再揮發了，要保持藥效。這是我在《中國醫學文摘》的外文版里，在1975年左右看到的日人的研究資料。
   我覺的它正好解釋了張仲景在煎煮法中，為什么要先煎麻黃，還要去沫。唯獨葛根湯中要求把葛根和麻黃同煎。上述僅供參考，因為我沒有自己去做這個實驗。

   葛根湯和栝蔞桂枝湯，特別是桂枝的平沖降逆，這這里面也能體現出來，因為，它有上沖之勢，氣上沖胸。桂枝加桂湯（筆記者注：用于治療寒氣上沖）。我們這是桂枝湯，它是和解，調和營衛，祛除外邪，祛除風邪。

   下面請大家看講義的[按語]就等于歸納我所說的分析。

   以上兩條都是論述痙病，兼有表證的證治，也可以說是太陽痙病，病的重心在表，故治療以表為主。這就是我說的病因療法，先著急把表邪去掉。剛才強調的兩條里面，有關痙病的四個特點，一定要引起注意。