瓜蔞薤白半夏湯的臨床應(yīng)用

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》一書(shū)，是治療胸痹的一個(gè)主要方劑。痹者，閉也，胸痹是指胸中閉塞不通之義，不通則痛，可見(jiàn)胸痹是以病位和病機(jī)命名的，它是以胸膺部痞悶疼痛為主癥的一種疾病。胸痹一詞，在《內(nèi)經(jīng)》中早就有記載，如《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹。”但對(duì)胸痹從病因病機(jī)證治諸方面作系統(tǒng)論述的，則首推張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》。胸痹，也有稱之為“胸痛”者；如《圣濟(jì)總錄》云：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也。”

胸痹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛、心肌梗塞以及心包炎等以心前區(qū)疼痛為主癥的疾病。

1、 臨證驗(yàn)方

《金匱耍略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇云：“胸痹之病，喘息咳唾、胸背痛、短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”。“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。”從前條可知，胸痹的主證是“喘息咳唾、胸背痛，短氣”，而后條又見(jiàn)“不得臥，心痛徹背”癥狀，說(shuō)明后條較前條為重，這是什么緣故呢?根據(jù)所加藥物——半夏來(lái)看，是痰涎較盛，壅塞胸中所致，正如《金匱要略·心典》所云：“所以然者，有痰飲為之援也”。可見(jiàn)后條是論述胸痹病痰濁壅盛證的證治，屬胸痹重證。其病機(jī)為陽(yáng)虛陰盛、痰濁壅塞胸中，胸陽(yáng)痹阻，治宜通陽(yáng)散結(jié)、逐飲降逆，方用瓜蔞薤白半夏湯。方中瓜蔞、薤白、白酒通陽(yáng)散結(jié)、豁痰下氣，半夏燥濕化痰，逐飲降逆。

吾師張學(xué)文教授對(duì)《金匱要略》研究頗深，善用古方，在臨床上用瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛屢見(jiàn)神效。其基本處方為：瓜蔞15g，薤白、半夏各10g，桂枝6g，三七(沖服)3g，檀香6g，丹參15g，砂仁6g。張師根據(jù)《金匱要略》中瓜樓薤自半夏湯的機(jī)理臨征發(fā)揮，認(rèn)為胸痹的發(fā)病機(jī)理除陽(yáng)虛陰盛、痰濁壅塞胸中、胸陽(yáng)痹阻之外還與瘀血阻滯心脈有關(guān)，在瓜樓薤白半夏湯基礎(chǔ)上加桂枝以增強(qiáng)溫通陽(yáng)氣之力．加三七、丹參活血祛瘀通絡(luò)；加檀香以寬胸理氣，氣行則血行；加砂仁以理氣化濕健脾、杜絕痰濁生化之源。并且根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，在上方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減變化，若氣虛則加黃芪30g，人參6g以補(bǔ)氣；心腎陽(yáng)虛者桂枝用至10g、再加鹿銜草15g以溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)；若瘀血癥狀明顯者加當(dāng)歸12g，川I芎9g，赤芍15g，桃仁、紅花各6g，生山楂15g，以活血祛瘀通絡(luò)。張師所治患者無(wú)一不效。

2、 病案舉例

段某，男，65歲。初診(2005年5月15日)，主訴：胸悶、心悸2年余，近半年加重，心前區(qū)時(shí)有疼痛、發(fā)作無(wú)定時(shí)，胸悶，胸痛較重時(shí)牽引左側(cè)背部疼痛，疲乏無(wú)力。舌質(zhì)淡而黯，脈象弦細(xì)而澀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病心絞痛”。辨證：痰濁壅塞、胸陽(yáng)痹阻、氣虛血瘀。治法：通陽(yáng)散結(jié)、逐飲降逆、益氣活血。

藥用：瓜蔞15g，薤白、半夏各10g，炙黃芪30g，人參6g，三七(沖服)3g，丹參15g，桂枝、桃仁、紅花各6g。6劑，每日1劑，水煎服。

二診(2005年6月23日)：患者自述服上方6劑后，胸悶消失，胸痛大減而未瘥，因路程較遠(yuǎn)、交通不便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議效不更方，繼續(xù)服上方30劑。二診時(shí)胸悶、胸痛諸癥悉除，但勞累后偶發(fā)、再求鞏固之方，鑒于患者年歲偏大，故仍以上方加補(bǔ)腎藥鹿銜草、杜仲做成散劑，每次沖服6g，每日3次，以防再發(fā)。

3、 體會(huì)

冠心病心絞痛屬中醫(yī)胸痹范疇，臨床有瘀血阻滯、痰濕痹阻、氣陰兩虛、胸陽(yáng)不振等型，分型施治，多有效驗(yàn)。然此例患者除痰濁壅塞、胸陽(yáng)痹阻外，氣虛血瘀癥狀較為明顯，氣虛無(wú)力鼓動(dòng)心脈，亦可造成心脈瘀阻。張師善用古方治療冠心病，師古而不泥古，臨證在古方基礎(chǔ)上辨證施治、對(duì)古方進(jìn)行加減變化，加上自己臨床經(jīng)驗(yàn)，幾經(jīng)張師所治患者均收到良好效果。在臨床治療冠心病時(shí)法無(wú)定法、方無(wú)定方，最擅長(zhǎng)應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減化裁。文中所舉案例，張師辨證為痰濁壅塞、胸陽(yáng)痹阻、氣虛血瘀。

故用瓜蔞薤白半夏湯加味治療。方中瓜蔞、薤白通陽(yáng)散結(jié)、豁痰下氣；半夏燥濕化痰、逐飲降逆；桂枝通陽(yáng)化氣，增加溫通心陽(yáng)之力；黃芪、人參補(bǔ)氣、增加鼓動(dòng)心脈之力；三七、丹參、桃仁、紅花活血祛瘀通絡(luò)。諸藥合用，共奏通陽(yáng)散結(jié)、逐飲降逆、益氣活血之效。陽(yáng)氣得通、痰濁得除、陰寒得散、氣虛得補(bǔ)、瘀血得祛、胸中氣機(jī)暢通，故諸癥悉除．辨證準(zhǔn)確、施治得法、其效桴鼓。經(jīng)過(guò)跟師學(xué)習(xí)、收益匪淺，按張師所授之法辨證施治多獲良效。

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