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（文/逆風飛揚，副主任護師，護士長） 案例 最近，某位一向修養還算不錯的科主任在科室向上班的護士咆哮了，因為他發現自己開的醫囑，比如青霉素 bid 或者 tid 被護士執行得有些離譜了。 這個科室的病人使用的抗生素很多，醫生開得絕大部分醫囑都是某某抗生素加生理鹽水注射液或者 5% 葡萄糖注射液靜脈滴注，bid 或者 tid。 按照醫囑執行制度，bid 的藥物要間隔 8 個小時，tid 的藥物要間隔 4 個小時，也就是說 Bid 的抗生素要在早上 8:00 和下午 4:00 用上，又或者早上 9:00，下午 5:00 這樣用。 Tid 的藥物則要 8:00-12:00-16：00，或者 9:00-13:00-17:00 這樣用。 但做過臨床一線護士的都有深刻的體會，護士的工作量比搬磚工人還要累幾分，有時候連上廁所的時間都沒有，一整天都憋著一泡尿，在病區里奔跑，愣是把自己練成了「中華鱉精」。 至于喝水、吃飯等等，完全就是見縫插針，哪管飯菜涼不涼透，有得吃都要偷著樂了。 都說醫生的嘴、護士的腿，病區 80 號病人，每個病人都要這樣用，白天撐死了就十個護士上班，還要去掉護士長、助理護士、電腦護士，根本不可能做到點對點。 何況，有的病人急于輸完液體萬事大吉，根本不聽護士的勸阻，把輸液速度調得像個小瀑布一般飛流直下三千尺。護士沒有辦法照顧得過來。 基于以上，病人 bid 和 tid 的抗生素基本上就在忙碌的上午搞定了。個別的病人因為液體多，或者有心肺疾病，血壓偏高等等，可以保證醫囑的正確執行。 然而，科主任是像是首次發現護士執行醫囑有問題似的，對護士的解釋并不買賬。科主任甚至大聲斥責：難怪病人的治療效果不佳，原來是你們沒有執行好醫囑！ 這帽子扣得也是沒誰了，護士們卻無法辯駁，因為這個醫囑確實執行得很有問題，說其他的都是找理由，客觀存在，但沒有說服力。 分析 像上述這種情況，莫說是小醫院或者診所，就是赫赫有名的大醫院，知名三甲或者教學三甲，估計都存在這種執行醫囑 BUG，我也相信沒有人敢拍著胸脯說：我們醫院就是嚴格按照醫囑執行的，絕對分毫不差。 病人靜脈用藥執行不規范，折射的不光是護士的執行力問題，護士長的管理問題，更重要的是考驗了護士的責任心。 相信臨床上也有很多護士發現了這個問題，但還是抱著僥幸的心理，覺得病人不知道，不追究，覺得醫生不會過問醫囑的具體執行過程，又或者認為醫生們是默認這樣的執行方式的。 但其實，我們根本沒有底氣。 我們都知道，抗菌藥物的給藥間隔取決于其半衰期，有無 PAE（抗菌后效應）等因素?？股匾勒账幋鷦恿W與藥效學（PK/PD）分為時間依賴型抗生素和濃度依賴型抗生素。 像青霉素類藥物，其半衰期多為 30 min，對多數敏感菌的有效血藥濃度可維持 5 個小時。 因此，對于青霉素這種半衰期很短的時間依賴型抗生素，應該通過每天分 3-4 次給藥，或者連續滴注，才能使血藥濃度超過 MIC 時間達到最長，若采用 qd 則達不到治療效果。 如果像上述那樣執行醫囑，其實相當于給病人用藥的頻次為 qd，完全達不到治療效果。 那么，我們身為護士應該怎么辦呢？ 按照醫囑的執行制度，護士給病人使用抗生素的間隔應該達到要求。 病區病人多，不可能每個病人的 BID 抗生素都排 8:00-16:00 或者 9:00-15:00，實際上也不可能做到。 但每個病人滴上藥物的時間是在巡視卡上有顯示的，可以根據病人的巡視卡確保抗生素的間隔時間。 當然，在此也要提醒還需要病區加藥的護士，配制的藥物必須在 2 小時內給病人用上，有些特殊藥物甚至要求現配現用。一天兩組或者三組抗生素，最好分開加藥。 有的病人嫌滴速慢，不想打第二針，或者病人的血管條件很差，一針打上已經很不容易，這種情況最好給病人留置淺靜脈留置針，方便護士工作的同時，也可以減少病人的痛苦。 同時，作為管理者，也希望能夠意識到，護士執行醫囑不到位，除了跟護士本身有一定的關聯外，更重要的是護士的人手配置要合理。數量不代表質量，但拋開護士的數量談護理質量都是在耍流氓。 我們不談國外，就談國內，大家都是從基層干起來的，很多工作都深有體會，經常忙到手腳抽筋沒有人憐憫，從科主任、醫生到護士長，都應該給予護士一定的理解和支持。 |
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