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一、失眠癥的流行病學概況 失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。按臨床常見的失眠形式有：①睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30分鐘；②睡眠維持障礙：夜間覺醒次數≥2次或凌晨早醒；③睡眠質量下降：睡眠淺、多夢；④總睡眠時間縮短：通常少于6小時；⑤日間殘留效應：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 WHO的一項研究表明，全球約有27％的人遭受失眠病癥的困擾。國外大多數流行病學調查結果顯示每年大約有33％的人出現過睡眠障礙，有17％的人嚴重失眠，國內研究資料顯示嚴重失眠癥的發生率9.38％。流行病學顯示30%—35%的成人患過失眠。失眠癥嚴重影響了人們的生活、工作和身心健康。總體上，隨著年齡增長，人類一天睡眠總時間呈遞減趨勢。我國青少年每日睡眠時間一般要求7—12歲大于10小時，13—15歲大于9小時，16—18歲大于8小時。多數老年人每日睡眠時間不足5小時，老年人失眠癥發病率高達67.2%。女性高于男性，分別為67.4%、32.6%。農村發病率高于城市，高文化程度發病率高于低文化程度者。 （由陜西中醫藥大學高新彥教授與重慶市墊江縣中醫院廖成榮共同擔任叢書主編的《失眠癥中醫診療經驗集》于2017年在西安交通大學出版社出版） 二、睡眠生理 睡眠并非均一的過程，在整夜睡眠中，快動眼睡眠（REM)與無快動眼睡眠（NREM）大約以90-100分鐘的間歇交替出現，該變化周期稱為睡眠周期。每夜分別循環5—6次。 無快動眼睡眠（NREM）可分為4期：從1期（睡眠最淺期，最易喚醒）到2期（輕度睡眠期）3期（中度睡眠期）進到4期（睡眠最深期，最難喚醒）。在第4期，肌肉最松弛，血壓處于最低點，心跳及呼吸最慢。快動眼睡眠（REM）是除了以上4期，還有一種睡眠伴有快速眼動及行為活動。在快速眼動期，腦電活動很高，近乎于清醒狀態。伴隨快速眼動睡眠出現的腦電波變化可用腦電圖記錄。 快動眼睡眠（REM）中，呼吸的速度和深度都增加，而肌肉處于最松弛狀態，以至于低于非REM睡眠的最深期。大多數的夢發生于REM及第3期睡眠，而大多數的夢語、惡夢及夢游發生于第3、4期。在正常的夜間睡眠中，REM睡眠可在5～6次循環的任一周期非REM的第4期后立即出現，但也可出現于任一期。 正常情況下睡眠每夜循環5—6個周期。深睡時相(第3、4期)相對較短。大部分時間花在快速眼動睡眠期（REM），但此期常被淺睡期(1期)打斷。整個夜晚都會有短暫的覺醒。 每日所需平均睡眠時間
（本書叢書主編廖成榮與楊廉方老中醫一同出診） 三、失眠癥的臨床評估及診斷 （一）臨床評估 1.病史采集 臨床醫師需仔細詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質依賴情況，進行體格檢查和精神心理狀態評估。睡眠狀況資料獲取的具體內容包括失眠表現形式、作息規律、與睡眠相關的癥狀以及失眠對日間功能的影響等。 2.量表測評 包括自評與他評失眠相關測評量表：(1)ESS；(2)失眠嚴重程度指數(ISI) ；(3) PSQI；(4) Beck抑郁量表；(5)狀態特質焦慮問卷(STAI) ；(6)疲勞嚴重程度量表；(7)生活質量問卷( SF-36)；(8)睡眠信念和態度問卷。 3.客觀評估 與健康人相比，失眠患者由于神經心理或認知行為方面的改變，對睡眠狀況的自我評估更容易出現偏差，必要時需采取客觀評估手段進行區別。整夜多導睡眠圖( PSG)主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)用于發作性睡病和日間睡眠過度(EDS)等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀可以在無PSG監測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。 （本書叢書主編高新彥教授與楊廉方老中醫合影） (二)診斷 失眠的診斷必須符合以下條件：1.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感。2.在有條件睡眠且環境適合睡眠的情況下仍然出現上述癥狀。3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關的日間功能損害：(1)疲勞或全身不適；(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退；(3)學習、工作和(或)社交能力下降；(4)情緒波動或易激惹；(5)日間思睡；(6)興趣、精力減退；(7)工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀；(9)對睡眠過度關注。 四、失眠癥的分類 （一）病因兩分法 影響個體睡眠時間長短及清醒時感覺的因素很多，包括精神情緒因素、疾病因素、藥物因素、飲食因素、環境因素、生活節律改變因素等。 失眠癥按病因可劃分為原發性和繼發性兩類。 1.原發性失眠 通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠（10%）、特發性失眠（先天家族性、少見）和主觀性失眠3種類型。原發性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。當可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發性失眠。 2.繼發性失眠 包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關的失眠。 （二）病程三分法 (1)急性失眠：病程小于4周。 (2)亞急性失眠：病程大于4周，小于6個月。 (3)慢性失眠：病程大于6個月。 五、失眠癥的西醫治療 (一)總體目標 盡可能明確病因，達到以下目的：(1)改善睡眠質量和(或)增加有效睡眠時間；(2)恢復社會功能，提高患者的生活質量；(3)減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險；(4)避免藥物干預帶來的負面效應。 (二)干預方式 失眠的干預措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發還是繼發在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療。失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療(CBT-I)，但單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預仍然占據失眠治療的主導地位。 (三)失眠的藥物治療 盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑(BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。 1. 苯二氮卓類受體激動劑(BZRAs)：分為傳統的苯二氮卓類藥物(BZDs)和新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)。苯二氮卓類藥物具有鎮靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀60年代開始，以唑吡坦為代表的non-BZDs先后應用于失眠的臨床治療。由于它們對GABAA上的α1亞基更具選擇性，主要發揮催眠作用。 （本書叢書主編廖成榮獲聘國家級期刊雜志審稿專家） (1)苯二氮卓類藥物(BZDs)：種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉西泮、咪噠唑侖。在國內三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療，其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間。不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。 (2)新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆，具有與BZDs類似的催眠療效。新型非苯二氮卓類藥物半衰期短，次日殘余效應被最大程度地降低，一般不產生日間困倦，產生藥物依賴的風險較傳統BZDs低，治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應。 2.褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調節睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節律失調性睡眠障礙。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中)、阿戈美拉汀等。 3、抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應用較為有效。 (1)三環類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減睡眠，且不良反應多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。 (2)選擇性5-色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動。 （3)5-羥色胺和去甲腎土腺素再攝取抑制(SNRIs)：包括文拉法新和度洛西汀。可治療抑郁和焦慮狀態而改善失眠。 (4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(15-30mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮(25-100mg/d)具有鎮靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。 +++++++++++++++++++++++++++++++++ 附：全國名老中醫藥專家楊廉方主任為本書作序 隨著社會的發展，人民生活水平有很大提高，但生活節奏的加快，也導致很大病種的增加或發病率的上升，如慢性疲勞綜合癥、失眠癥、抑郁癥等。在其中，與大家更息息相關的，大概算是睡眠質量了。睡眠質量降低輕者可能出現乏力、精神差等，重者甚至出現抑郁、自殺傾向等，嚴重影響人民生活質量。為重視睡眠質量，2001年國際精神衛生和神經科學基金會主辦全球睡眠和健康計劃，即將每年初春第一天3月21日定為“世界睡眠日”，目的在于關注健康，關注睡眠。 中醫在治療失眠癥中具有優勢。我通過五十余年的臨床摸索，從心肝脾論治，每每臨證，選用四逆散、酸棗仁湯、枕中丹、黃連溫膽湯四方靈活加減，多能取得好的療效。但是，每一個病種，由于醫者認識的不同，治療觀的差異，可能在立法、處方、用藥上有一定的差異，但是都能獲得佳效，故醫者應不斷學習，開闊眼界，接受新知。陜西中醫藥大學高新彥教授和我工作室成員廖成榮同志積極收集資料，從基礎知識、醫方、醫案、醫論幾方面對失眠癥進行系統的整理，旨在讓讀者對失眠癥的中醫診療有一個較為全面的認識，從而更好的服務于臨床。余閱后有感此書實用性強，對廣大臨床工作者及患者大有裨益，故樂為之序。 楊廉方 重慶市名中醫 全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師 全國名老中醫藥專家傳承工作室導師 2015年12月6日 （山水情懷，中醫情節） 高新彥，陜西中藥大學教授，碩士研究生導師。陜西中醫藥大學中醫各家學說與醫學史教研室主任，中華中醫藥學會名醫研究分會常委，科普分會委員，國家中醫藥管理局重點學科中醫文化學學術帶頭人，陜西省養生協會副會長，陜西健康養生專家講師團首席專家，咸陽市優秀科普工作者，原陜西中醫藥大學專家門診部負責人，2006年被中華中醫藥學會授予“全國首屆百名中醫藥科普專家”稱號，2010年獲全國中醫藥科學普及金話筒獎。在陜西電視臺、咸陽電視臺等多家單位宣講中醫養生保健知識，2015年8月受邀赴新加坡進行學術交流，受到普遍歡迎。參編出版教材和學術專著52部，其中主編30余部，包括《男性養生保健揭秘》、《男性保健養生指南》、《古今名醫醫案賞析》、《血府逐瘀湯現代研究與應用》、《補中益氣湯現代研究與應用》、《高脂血癥中醫診療經驗集》、《高血壓病中醫診療經全集》、《乳腺增生病中醫診療經驗集》、《糖尿病中醫診療經驗集》、《冠心病中醫診療經驗集》、《痛風病中醫診療經驗集》等，發表學術論文20余篇，主持及參與國家和省廳局級科研課題7項。主編出版《男性養生保健揭密》獲珠海市科技進步三等獎、主編出版的《男性養生保健指南》獲建國六十周年中醫藥科普三等獎、參編出版《中醫方法全書》獲陜西省中醫藥科技進步一等獎，撰寫發表的《男性體質學說初探》獲《中國中醫藥最新研創大全》優秀論文一等獎等。在有關報紙發表“中華養生術，人類之瑰寶”等多篇文章，事跡被入錄《教苑集錦》、《當代世界傳統醫學杰出人物》等書。 廖成榮，男，重慶市墊江縣中醫院中醫師，全國名老中醫藥專家楊廉方傳承工作室秘書，《中國民間療法》中青年編委，特約審稿專家。師從多名國家級、省級名醫名師。參與省、局級課題3項，策劃并擔任叢書主編《常見病醫方·醫案·醫論系列叢書》、副主編《楊廉方臨證傳薪錄》，參編《失眠癥中醫診療經驗集》、《白癜風中醫診療經驗集》、《痤瘡中醫診療經驗集》等多部著作；先后在《國際中醫中醫雜志》、《中醫藥導報》等期刊上發表論文40篇，擅長運用中醫藥診療臨床疾病，療效顯著。 坐診地點：星期一至星期五全天在重慶市墊江縣中醫院住院部七樓；星期六、星期日則只是上午坐診。 |
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