冠心病用藥分類及使用，快看最新版《冠心病合理用藥指南》的建議

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。新版指南指出，用于冠心病治療的藥物主要有兩大類，包括改善缺血、減輕癥狀的藥物和預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物。

一、改善缺血、減輕癥狀的藥物

改善缺血、減輕癥狀的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中一些藥物，如β 受體阻滯劑，同時兼具兩方面的作用。目前改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑。

1、β 受體阻滯劑：β 受體阻滯劑能夠降低血壓，減少心肌耗氧量和心絞痛發(fā)作，增加運動耐量。如無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險。

目前臨床更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時具有α 和β 受體阻滯的藥物，在CSA 的治療中也有效。其使用方法應(yīng)由較小劑量開始，逐漸增加，當達到上述靜息心率時維持當前劑量。

2、硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物是首選抗心肌缺血的血管擴張劑，能夠通過降低心臟前后負荷保護心臟；擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，縮小心肌梗死范圍；降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動發(fā)生率。

長期使用硝酸酯類藥物必須采用偏心給藥的方法，保證提供每天8 ～ 12小時的無硝酸酯或低硝酸酯濃度。

3、鈣通道阻滯劑：CCB 通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB 是一線治療藥物。地爾硫?和維拉帕米能夠減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。

當穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB 聯(lián)用較單藥更有效。非二氫吡啶類CCB 和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左室功能不良患者應(yīng)避免聯(lián)用。

4、其他治療藥物：包括代謝性藥物和尼可地爾兩種藥物，曲美他嗪能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60 mg/d，分3 次口服。尼可地爾通過雙重冠狀動脈擴張作用，有效擴張各級冠狀動脈，尤其是冠狀動脈微小血管，緩解冠狀動脈痙攣，顯著增加冠狀動脈血流量。常用劑量為6 mg/d，分3次口服。

減輕癥狀、改善缺血的藥物使用建議

Ⅰ類：

①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）；

②使用β 受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24 小時抗心肌缺血（證據(jù)水平B）；

③當不能耐受β 受體阻滯劑或β 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用CCB（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物；

④當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)用長效二氫吡啶類CCB 或長效硝酸酯類藥物（證據(jù)水平B）；

⑤合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效CCB 作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）。

Ⅱa 類：當使用長效CCB 單一治療或聯(lián)合β 受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效CCB換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性（證據(jù)水平C）。

Ⅱb類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療（證據(jù)水平B）。

二、預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物

1、阿司匹林：隨機對照試驗證實了慢性穩(wěn)定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d。

2、氯吡格雷：用于近期心肌梗死患者、與阿司匹林聯(lián)合用于ACS 患者（包括支架植入后），用來預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件，同時可用于對阿司匹林禁忌患者。常用維持劑量為75 mg，每天l 次口服。可用于對阿司匹林不耐受患者的替代治療。

3、替格瑞洛：既往1～3 年前心肌梗死病史且合并至少一項以上缺血高危因素［＞65 歲、③糖尿病、二次心肌梗死、冠狀動脈多支病變、腎功能不全（肌酐清除率＜ 60 ml/min）］的患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg，每日2 次）12 ～ 30 個月的長期治療，治療期間嚴密監(jiān)測出血。既往有腦出血病史的患者禁用，對于氯吡格雷與替格瑞洛之間的轉(zhuǎn)換與替代治療，需在心血管醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

4、抗凝藥物：穩(wěn)定性冠心病心絞痛患者無需抗凝，選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的穩(wěn)定性冠心病患者需術(shù)中應(yīng)用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可聯(lián)用華法林或新型口服抗凝藥物。對于NSTE-ACS患者，現(xiàn)有證據(jù)支持根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量方案，靜脈沖擊量為60～70 U/kg（最大量為5000U），然后以12～15 U/（kg.h）（最大量為1000U）靜脈滴注，逐漸調(diào)節(jié)以達到活化部分凝血活酶時間（APTT），目標范圍為50～75 秒。

應(yīng)用低分子肝素（LMWH）治療的ACS患者，Ⅹa 因子抑制的理想水平尚未確定。不推薦使用直接凝血酶抑制劑作為最初常規(guī)的抗凝治療，但建議用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者。對于STEMI患者，比伐蘆定或肝素可作為急診PCI 術(shù)中抗凝、溶栓的輔助治療和血栓高危患者的預(yù)防。

5、β受體阻滯劑：多項薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預(yù)防，可降低相對死亡率24%。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差。

6、他汀類藥物：他汀類藥物能有效降低TC 和LDL-C 水平，并因此減少心血管事件。他汀類藥物還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C 的目標值應(yīng)＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。選擇這一治療目標還可擴展至基線LDL-C ＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dl）的極高危患者。在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。

7、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：此類藥物是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。除有效降壓外，ACEI 和ARB 還具有心腎保護作用，可減少各類心血管事件的發(fā)生。對于穩(wěn)定型心絞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者均應(yīng)使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI 治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。

改善預(yù)后的藥物治療建議

Ⅰ類：

①無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）；

②所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標值＜2.60 mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）；

③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）；

④心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β 受體阻滯劑（證據(jù)水平A）。

Ⅱ a 類：

①有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI（證據(jù)水平B）；

②對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平B）；

③有明確冠狀動脈疾病的極高危患者（年心血管死亡率＞ 2%）接受強化他汀類藥物治療，LDL-C 目標值＜ 2.07 mmol/L（80 mg/dl）（證據(jù)水平A）。

Ⅱ b 類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C 和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）。