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中圖分類號：R241.8 文獻標識碼： A 文章編號： 1814-8824(2008)-9-0069-03 摘要：本文對吳鞠通《溫病條辨》中三焦辨證、治法及用藥進行了全面分析和探討。溫邪在上焦治法以辛涼宣透，甘寒生津；傳入中焦陽明，熱盛津傷，燥結腑實，以甘寒泄熱生津，通下存陰扶正，濕溫彌漫三焦，力暢中焦，上下兼之；溫邪傳入下焦，宜血肉有情之品填精補髓，介類沉降之物潛陽鎮驚。其辨證施治及選方用藥對臨床具有重要的指導作用。 關鍵詞 吳鞠通 三焦辨治 用藥探討 清?吳鞠通，“采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精華，間附己意”，而成羽翼長沙之《溫病條辨》。創三焦辨治之綱，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”的治療大法，為溫病的辨證施治開創了一大法門。其書被譽為“溫病的津梁”，“溫病的傳世之作”，后世溫病學家無不推崇備至。本文僅從辨治用藥方面作一探討，望賢達志士更上一層，俾吳氏之說大發光輝。 1 治上焦如羽非輕不舉 肺為嬌臟，為臟腑之華蓋?！皽匦吧鲜?，首先犯肺”。溫病初起，邪犯手太陰肺，形成上焦風熱證，其病機特點是風熱犯病，肺氣失宣，敷布失常。宜用疏風清熱，輕清宣肺之品治療。這類藥物質地輕，其性升浮，能直達上焦病所，祛除上焦風熱。故吳氏提出“治上焦如羽，非輕不舉”。羽者，鳥翅膀之長毛也，其質輕而浮，舉者上托，上升也，有趨上之勢。即治療上焦溫病要用象羽毛那樣輕清趨上的方法和藥物，否則就不能直達上焦。 1.1 法用辛涼宣透，趨上達表；藥用體輕質清，花、葉、皮、汁；性味辛涼甘潤，微苦微寒，多入太陰肺經 吳氏治療上焦溫病，以辛涼宣透法為主，如辛涼甘微苦、辛涼甘微寒，辛涼芳香宣絡等。制方用藥多質地輕清上浮之品，性味辛涼甘潤微苦微寒，入手太陰肺經。因“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。以桑菊飲、銀翹散、五汁飲、鮮扁豆花、絲瓜皮、梨汁、細生地等輕清之品，很少用子類沉降下行及味厚膩滯之類。于篇首即駁吳又可用草果檳榔，子之堅者，直走中下，劫灼陰液。治太陰溫病氣血兩燔，用景岳玉女煎去其溫而膩濁之熟地及直趨下焦之牛膝，易以輕而不重，涼而不溫之細生地發血中之表。 首方銀翹散，乃“東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦；加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒，牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除風利咽，皆手太陰藥也”。并說：“此方之妙，預護其虛，純然清肅上焦，勿犯中下，無開門揖盜之弊，有輕可去實之能”。 新加香薷飲即是從《太平惠民和劑局方》香薷飲加味而成。原方用香薷一斤，厚樸半斤，白扁豆半斤。吳氏改香薷為二錢，厚樸二錢，以鮮扁豆花易白扁豆，加銀花二錢、連翹二錢。并說：“凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，惡其呆滯也，夏日所生之物，多能解暑，惟鮮扁豆花為最……。厚樸苦溫，能泄食滿，厚樸皮也，雖走中焦，究竟肺主皮毛，以皮從皮，不為治上犯中。若黃連甘草，純然里藥，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達肺經之表，純從外走，不必走中也”。 1.2 辛涼透邪兼甘寒生津，反對濫用苦寒化燥，引邪深入，治上犯中下 “蓋肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平?！眳鞘现委熒辖箿夭?，除用辛涼宣透之品外，亦多用麥冬、沙參、細生地、石膏、知母等甘寒清熱生津，反對濫用苦寒化燥。他在上焦15條熱在營中用清營湯清營分之熱，“去黃連者，不欲其深入也。“溫毒咽痛喉腫之大頭瘟，初起一二日，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也”。 1.3 用藥劑量輕，煎煮時間短 吳氏在上焦用藥均較輕巧，且多以散煎湯，取汁兌服。一者，上焦用藥輕清，不宜重用，即“輕藥不得重用，重用必過病所”。再則上焦溫病初起，正氣強勝而邪氣輕微，稍借藥力邪即能外達，乃“肺位最高，藥過重則過病所”。如銀翹散、桑菊飲即是。在銀翹散方后注：“香氣大出即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣”。 2 治中焦如衡非平不安 “上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，同居中州，是人體氣機升降出入的樞紐，其生理病理與其它臟腑的關系十分密切。脾主升清，胃主降濁；脾為陰臟，胃為陽腑；脾喜燥惡濕，胃喜濕惡澡；一臟一腑，一陰一陽，一升一降，在生理上二者必須保持升降相順，燥濕相濟。若其升降功能失調，則百病變化而生。所以，對于中焦病證的治療，應謹守病機，以恢復脾胃功能為主，使之保持動態平衡。故吳氏提出“治中焦如衡，非平不安”，即治療中焦病證的方法應該象秤桿那樣，使其達到相對平衡，不偏不倚，恢復其正常的生理狀態。如果不能使之平衡，中焦就不能平安無恙。所以用藥既不能失之太薄，亦不可過于厚重，以中正平和為佳。 2.1 陽明溫病，熱盛津傷，燥結腑實，宜甘寒泄熱生津，通下存陰扶正 “風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫之在中焦，陽明病居多”。溫邪傳入陽明，多從燥化，因陽明之上，燥氣治之，所以，溫邪傳入陽明胃最易形成熱盛津傷的陽明經證和腑實內結之腑癥。對于經腑兩癥的治療，均應祛邪固護津液為主。因溫邪最易傷津耗氣，“存得一分津液，便有一分生機”。 陽明經證以邪熱內熾，陰液耗傷為主，治宜寒涼清氣，甘寒生津，氣陰兩傷者，益氣生津，藥用石膏、知母、細生地等甘寒微苦清熱養陰，代表方如白虎湯、減味竹葉石膏湯、增液湯。反對用苦寒化燥傷津，他說：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其下，不可純用苦寒也，服之反燥者”。并說：“于應用芩連湯內，必大隊甘寒以監之，但令清熱化陰，不令化燥”。 熱邪內結之腑實證，吳氏除用仲景大、小、調胃承氣，并減輕苦溫之枳樸用量急下存陰外，更辨證創立新加黃龍等五個承氣湯。應下失下，正虛不能運藥，邪氣復實者，用新加黃龍湯滋陰益氣，泄熱下結；肺氣不降，痰涎雍滯，里實而又喘促不寧者，用宣白承氣湯宣肺化痰，泄熱攻下；火腑不通，小腸熱盛，下注膀胱而小便赤通者，導赤承氣湯通大腸大秘，泄小腸之熱；邪閉心包，神昏舌短，內竅不通者，用牛黃承氣湯清心開竅，通下腑實；津液不足，無水舟停者，用增液承氣湯增水行舟；下后數日，熱不退而邪氣復實者，調胃承氣湯微和之等通下而不傷陰耗正諸方，足見吳氏辨證之精審，立法制方法度之嚴謹。他還強調治中不犯上下和不可誤下及下之過度，以邪去而津氣不傷為當。他說：“陽明溫病無上焦證，數日不大便，當下之”。若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之?！瓣柮鳒夭?，下后靜脈，身不熱，舌上津回，十數日不大便，可與益胃、增液輩，斷不可再與承氣也。下后舌苔未盡退，口微渴，面微赤、脈微數、身微熱，日淺者亦與增液輩，日深舌微干者，屬下焦復脈法也。勿輕與承氣，輕與者肺燥而干，脾滑而泄，熱反不除，渴反甚也，百日死”。其下之無微不慎，真可謂“金針度人”。 2.2 暑溫、濕溫彌漫三焦，力暢中焦，上下兼之 “濕溫之在中焦，太陰居多”。邪入太陰則從濕化，因太陰之上濕氣治之。暑濕、濕溫為病，重點在中焦脾土。但濕熱薰蒸，往往涉及三焦。如濕熱之邪上升而致其勢彌漫，則肺氣閉而不宣；蘊于中則清濁混淆，膠結難解，流于下則水道不暢，濕熱交蘊，“徒清熱則濕不退，徒祛溫則熱愈熾”。故暑溫、溫濕之邪在中焦，吳氏用宣氣、暢中、滲濕之合法，俾三焦混處之邪各得分曉。方如三仁湯、杏仁滑石湯、一至五加減正氣散，其中以五個加減正氣散暢中最具代表性。宣氣用杏仁、桔梗等，以宣氣機之不宣；暢中選藿香梗、白蔻、法半夏等辛、平溫而不燥烈，既可行氣化濕暢中，又無苦寒膩滯礙濕這弊，充分體現出“治中焦如衡”。滲濕選苓皮、通草等甘淡滲濕而無傷陰助熱之弊。 3 治下焦如權非重不沉 “中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。邪熱深入下焦，是三焦分型論治的最后階段，多表現為肝腎陰虛的證候；此時邪氣已去八九，陰津僅存一二。他說：“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務”。提出“治下焦如權，非重不沉”，即治療下焦溫病的方法或所有藥物要象秤錘那樣重而向下，如果不是沉重之品就不能直達下焦病所。 3.1 真陰欲竭，虛風將動，宜血肉有情之品填精補髓，須介類沉降之物潛陽鎮驚 腎屬水，藏真陰，為人體陰液之根本。溫邪傳入下焦，必然耗損腎液。又肝屬風木，乙癸同源。真陰不足，水不涵木，虛風內動而見手指蠕動，甚則發痙發厥?！督洝吩唬骸熬蛔阏撸a之以味”。吳氏治療溫病傳入下焦，以大隊血肉有情之品，濃濁填陰塞隙，介屬潛陽鎮定。藥如熟地、阿膠、雞子黃、龜板、牡蠣、烏梅等酸甘咸澀之品，代表方如加減復脈湯、一甲、二甲、三甲復脈湯，大小定風珠，專翕大生膏。不僅所有藥味濃濁，血肉有情，且用量也較上中二焦大得多。如干地黃用至六錢、八錢、乃至一兩，牡蠣二兩，龜板一兩，專翕大生膏中熟地用至三斤。并說：“蓋下焦深遠，草木無情，故用有情緩治”。 3.2 存陰之先，邪尚有余，先以搜邪 “在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。如少陰溫病，真陰欲竭壯火復熾，心中煩不得臥者，黃連阿膠湯主之。方以黃芩從黃連，外瀉壯火而內堅真陰，芍藥從阿膠，內護真陰而外捍亢陽，并用雞子黃血肉有情，奠安中土，上達心氣，下通腎氣?！耙篃嵩鐩?，熱退無汗，熱自陰分來者”，乃“邪氣深入陰分，混處氣血之中”，用青蒿鱉甲湯養陰透熱搜邪，為溫病陰虛挾邪熱者治法之楷模。并重申“壯火尚盛者，不得用定風珠，復脈。邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯。”不僅給人以法度，且示人以規矩，其論河可謂絲絲入扣。 綜觀全書，即如征以園先生所說：“此集始于銀翹散之清芬，終于專翕膏之濁臭，本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也。后之賢者，亦可悟三焦大意矣”。 |
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