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編者按：下述信息是“說方道秘”微信群互動內容的部分刪節版，僅供專業人士分享。 如有不妥，請第一時間知會365編輯進行修改或刪除。謝謝！（365醫學網 編輯部） 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 男性，58歲，北京某三甲醫院腎內科維持性透析患者，維持性血液透析一年。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 近期半年出現四肢麻木、如針刺樣改變、以下肢為重，見風加重，飲食欠佳、睡眠差、大便每天一次，大便出頭干，頻頻如廁不得解，小便每天600毫升左右，怕熱出汗，汗出為上半身為重，舌體胖厚，舌尖稍紅，中有直溝，邊有瘀斑，苔白膩，脈沉細而弱。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 本病患者診斷尿毒癥性周圍神經損害。大家看看如何辨識？ 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 呂志剛老師辨識為玉屏風散合獨活寄生湯。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 歐陽曉勇老師為防己黃芪湯合桂枝茯苓丸。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 王君老師：黃芪桂枝五物湯合當歸芍藥散。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 微博友人建議：黃芪建中湯外加炮附子，龍骨牡蠣。先固表理中。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 鄔老師：黃芪當歸水蛭丹參雞血藤茯苓澤瀉大黃火麻仁桂枝白術。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 張太柱老師：升陽益胃湯。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 馬軍光老師：養血通瘀為主，可參考大黃蜇(白字)蟲丸為主調整加減。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 劉錦文老師：丹梔逍遙丸。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 楊軍偉老師：越婢加術湯合當歸芍藥散。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 微博老師的學生：虛勞少津血，液內耗，火內炎，血自瘀。予炙甘草湯合黃芪桂枝五物湯，赤芍易白芍，加玄參，五味子。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 尚玉紅老師：黃芪桂枝五物湯十生白術十生龍牡。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 沈劍剛老師：我會考慮氣機升降失調，濕郁于中下焦，清陽之氣不升，濁陰之水不降，氣機阻滯，血不榮筋。升淸降濁是關鍵之策。以黃芪桂枝五物湯合升降散五苓散加減。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 王占老師：透析日久，肝腎不足，中焦氣虛，濕阻熱郁。上實下虛。人參炒黃連茯苓陳皮通草石斛蓯蓉生白芍赤芍丹參防風荊芥。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 馬新童老師：內經:欲伏其所主，必先其所因。脾主四肢，病在四肢者治其中，枳實導滯丸合桂枝茯苓丸。枳實15白術15茯苓15澤瀉15黃連10黃芩15酒大黃(后下)15六神曲15桂枝15赤芍15丹皮15桃仁15水煎服。三劑。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 張健榮老師：柴胡桂枝湯。?發熱汗出，脈沉細弱，陽不斂陰，有朋友出方參附湯。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 趙敬芝老師：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯＋潛陽丹＋桂枝茯苓丸。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 馮博忠老師：麻黃附子細辛湯十苓桂術甘湯十真武湯加龍牡。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 公布李建民結論：本病診斷：尿毒癥性周圍神經損害。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 中醫辨識：慢性腎衰并痹證。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 病機：脾腎陽虛、虛陽浮越、虛寒血凝。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 天雄散合暖陽湯合龜鹿二仙膠加減，處方如下：制附子12克（二診加量至20克）、鹿角膠15克、鱉甲15克、桂枝20克、熟地黃40克、生白術60克、肉蓯蓉30克、防風20克、秦艽20克、知母15克。一診七付，顆粒劑沖服，每次200毫升開水溶解后服用，下肢感覺明確性緩解、大便得通，怕熱出汗、睡眠等癥狀好轉。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 今日復診：制附子加量至20克、白芍20克，七付，繼續服用365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：本病討論關鍵點：脾腎陽虛、虛陽浮越、血虛寒凝。所有證候都與關鍵病機偶聯是關鍵。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：本例患者的討論重在浮陽為關鍵要素。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 馬新童老師：治法必須補腎中之火，不必通大腸之結也。方用溫腸開閉湯∶巴戟天（一兩）白術（一兩）熟地（一兩）山茱萸（五錢）附子（二錢）水煎服。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 此方用巴戟、熟地、山茱萸以補腎，至陰之中，仍有至陽之氣，又用白術以利腰臍。因附子直通其腎，迅達于膀胱，則火氣熏蒸，陽回黍谷，雪消冰泮，何至固結閉塞哉。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 此癥用暖陽湯亦效。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 白術肉蓯蓉（各一兩）附子（一錢）水煎服。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：針對本患者，五分鐘的辨識治療時間不一定考慮非常完美，請大家批評、拍磚。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 凌風展翅：@李建民腎病_北京市中西醫結合醫院?你從表觀癥候如何判斷為浮陽上越? 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：首先回答沈老師：第一點個人觀點尿毒癥患者出現，中醫辨識脾腎陽虛之候為學術觀點，為核心病機！第二點患者出現一切癥候均圍繞脾腎陽虛之候展開。三浮陽癥候：身熱汗出上半身多見、大便出頭干、頻頻如廁為虛像。第三舌體胖厚，舌尖稍紅，中有直溝，邊有瘀斑，苔白膩，脈沉細而弱。舌象、脈診為輔助診斷依據。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：其中舌尖稍紅，虛陽上越，爍傷心陰之候。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 凌風展翅：@李建民腎病_北京市中西醫結合醫院?我一開始也是如此認為尿毒癥之本為脾腎陽虛，然標之象實然斷之浮陽上越 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：尿毒癥的患者大多數都是以脾腎陽虛之候展開的中醫核心病機。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 凌風展翅：@李建民腎病_北京市中西醫結合醫院? 這就是專科特色，中醫辯病施治也是重要 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 將軍：@李建民腎病_北京市中西醫結合醫院?老師那你為什么加那么多的滋陰的，退虛熱的藥 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：我們的專科特色觀點：蛋白尿是脾腎氣虛標志、腎小球濾過率下降為氣虛涉陽。血肌酐增高大多數為脾腎陽虛之候，尿毒癥期大多數為腎元虛損之候。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：劉錦文老師：讀讀腎氣丸，陰中求陽。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 馬新童老師：中觀正見 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 李建民老師：所有慢性腎臟病蛋白尿、血肌酐增高大多數以此觀點臨證處理主原則，不至于跑太偏。 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 張健榮老師：先前看過裴正學一個視屏，講到通過調查，發現腎病有有如下規律： 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 1.單純陽虛者占50％， 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 2.單純陰虛者占20％， 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 3.陰陽兩虛者占30％. 365醫學網 轉載請注明 365醫學網 轉載請注明 結論：腎病有陽虛者占整個病例的80％.所以腎病的癥候群以陽虛為主。 |
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