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霍奇金淋巴瘤（HL，霍奇金病 HD）： 1概述 起源于生發(fā)中心的B淋巴腫瘤。 生發(fā)中心（淋巴母細(xì)胞中心）：淋巴小結(jié)的中央部位，由淋巴母細(xì)胞占據(jù)。淋巴母細(xì)胞（成淋巴細(xì)胞）產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，反復(fù)分裂，逐漸變小并被推向周邊部位。 1.1侵犯淋巴結(jié)和淋巴組織，由一組淋巴結(jié)擴散至其他淋巴結(jié)或結(jié)外器官、組織。 1.2占全部惡性腫瘤＜1%，占淋巴瘤6%。 1.3治愈率較高，約80%，被認(rèn)為是可治愈惡性腫瘤。15年死亡率較普通人高31%。除原發(fā)病致死外，第二腫瘤（實體瘤、AML）占11-38%，急性心梗13%，肺纖維化1-6%。 1.4分類（WHO 2008年）： NLPHL（結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型）：占HL 5%，1/4男性，,30-50歲。I/II期預(yù)后好，晚期預(yù)后差。（腫瘤細(xì)胞：LP細(xì)胞/LH細(xì)胞/爆米花細(xì)胞） CHL（經(jīng)典型HL）：占HL 95%。（腫瘤細(xì)胞：R-S細(xì)胞/變異型R-S細(xì)胞） LRCHL—富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型：占CHL 5%，1/4男性。預(yù)后好。 NSCHL—結(jié)節(jié)硬化型：歐美最常見，占CHL 70%，男女相似，發(fā)病高峰15-34歲。預(yù)后較好。 MCCHL—混合細(xì)胞型：我國、發(fā)展中國家及HIV患者常見，歐美第二常見，占CHL 20-25%，1/4男性，中位發(fā)病年齡38歲。預(yù)后較差。 LDCHL—淋巴細(xì)胞消減型：發(fā)展中國家及HIV患者較多見，＜1%，1/4男性，中位發(fā)病年齡30-37歲。80%伴有B癥狀，預(yù)后差。 1.5不良預(yù)后因素： 早期NCCN（5個）：①巨大腫塊：任何腫物CT＞10cm，縱膈腫物寬/胸腔內(nèi)徑＞1/3（胸片）；②B癥狀；③無癥狀伴ESR≥50；④淋巴結(jié)受侵區(qū)域＞3；⑤＞1個結(jié)外病變。 晚期IPS（國際預(yù)后評分，7分）：≥45歲；男；IV期；白蛋白＜40g/l；白細(xì)胞增多＞15*109/L，淋巴細(xì)胞減少＜0.6*109/L或淋巴細(xì)胞少于白細(xì)胞的8%。 2診斷： 2.1病理： CHL：特征——炎性背景中出現(xiàn)R-S細(xì)胞，CD15,CD30（+），CD20（+，40%），CD3,CD45（-）。 NLPHL：淋巴細(xì)胞為主，有時可見爆米花細(xì)胞，缺乏R-S細(xì)胞，CD20,CD45,CD79α,BCL6（+），CD15（-）。 2.2臨床： B癥狀（1/3，20%-30%初診有）：①發(fā)熱 ②盜汗 ③消瘦。＞38℃，＞3d，不規(guī)則或特征性周期熱型-回歸熱；半年內(nèi)體重下降10%以上。 淋巴結(jié)腫大：90%首發(fā)，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)占70%左右，無痛、進行性增大、不對稱、質(zhì)堅有彈性，“時大時小”現(xiàn)象。 結(jié)外組織器官受侵：脾臟是最常見的膈下侵犯器官，伴膈下淋巴結(jié)受侵時70-80%有脾受侵，可能出現(xiàn)脾大、脾亢。晚期肝大、黃疸等。 2.3LDH高，ESR快，外周淋巴細(xì)胞減少，反映腫瘤負(fù)荷大。 3分期：表30-3及表30-4。 4治療：80%可治愈。 早期：I/II/IIIA期→放療、化療、化放療 晚期/進展期：IIIB/IV期→ABVD方案。3-5年FFS（無失敗生存）達(dá)75%。 復(fù)發(fā)和難治（2療程及以上）性HL→首次復(fù)發(fā)：自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）；再次復(fù)發(fā)：實驗性療法；異基因造血干細(xì)胞移植尚存爭議。 早期HL的生物學(xué)特征：嚴(yán)格按淋巴管、淋巴結(jié)逐級擴散，因此治療策略上廣泛應(yīng)用擴大野治療。 利妥昔單抗在CD20+淋巴細(xì)胞為主型的HL中有顯著活性。 4.1NLPHL： NLPHL呈現(xiàn)惰性過程，少見晚期復(fù)發(fā)，和CHL的病程及對治療的反應(yīng)不同。NLPHL患者死亡多是由于醫(yī)源性并發(fā)癥，包括第二腫瘤和心血管疾病，并不是死于他們自身所患的腫瘤。然而最佳治療原則仍不明確。研究表明，一半以上的 NLPHL是早期預(yù)后良好型。 NLPHL患者中，早期預(yù)后良好型的FFTF（無治療失敗生存率）為93%，早期預(yù)后不良型為87%，而晚期患者為77%。 早期無不良預(yù)后因素的 NLPHL預(yù)后較CHL更好，治療原則也有所不同。早期治療選擇是IFRT或綜合治療。單純放療對于Ⅰ期或Ⅱ期 NLPHL患者也是有效的治療方式。進展期 NLPHL患者比早期預(yù)后良好型預(yù)后更差，可選用化療進行治療。大多數(shù)患者（80％～95％）采用化療（MOPP或ABVD樣方案）聯(lián)合或不聯(lián)合RT。 IA/IIA：受累野放療或受累區(qū)域淋巴結(jié)放療（可單獨放療）。20-36Gy。所有IA-IIA期患者使用IFRT(30-36Gy)或者局部放療。 IB/IIB：化療+受累淋巴結(jié)區(qū)域放療±利妥昔單抗。有B癥狀的1B～lIB期期患者推薦化療和IFRT聯(lián)合治療 IIIA/IVA：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療。也可選觀察。 IIIB/IVB：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療。 一線化療：ABVD/CHOP/CVP/EPOCH ABVD:阿霉素+博來霉素+長春花堿+氮烯咪胺 CHOP：環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松 CVP：環(huán)磷酰胺+長春花堿+潑尼松 EPOCH：足葉乙苷+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素+潑尼松等±利妥昔單抗。 4.2 CHL： 4.2.1早期： I/II期。ABVD 4-6周期+受累野放療（預(yù)后良好者20-30Gy，預(yù)后不良者30-36Gy，未達(dá)CR者可適當(dāng)提高劑量） 預(yù)后良好型：①綜合治療→ABVD/Stanford V+IFRT。ABVD 4療程后評估再分期，無不良預(yù)后因素（大腫塊，脾臟受侵，ESR高，2個以上部位受侵）者，接受2療程ABVD+IFRT 30Gy即可。②單用化療：6療程ABVD或2療程Stanford V（8周），結(jié)束后再分期。PET陰性則進行隨訪，陽性者密切觀察有無進展。③單用放療（極少用單獨放療）。 預(yù)后不良型：綜合治療。4-6周期化療+放療。①ABVD方案：4周期，治療前大腫塊者需IFRT 30-36Gy，結(jié)束后再分期。CR/PR者均需再行2周期ABVD，但PR需再分期，PET陽性需IFRT 30-36Gy，PET陰性推薦鞏固放療。②Stanford V方案：主要用于大腫塊或B癥狀患者。Stanford V 3周期（12周），所有原發(fā)灶大于5cm者均需鞏固放療（36Gy），結(jié)束后再分期。 4.2.2晚期：III/IV期。 III/IV（無大腫塊）：ABVD 6-8周期。殘存腫瘤可局部放療，30-36Gy。 III/IV（有大腫塊）：ABVD 6-8周期±大腫塊部分放療30-36Gy。 初治時接受4個療程ABVD方案或3個療程 Stanford V方案，IPS≥4分的高危患者應(yīng)考慮4個療程強化的 BEACOPP方案。NCCN建議晚期HL患者可采用以下三組方案治療。 ①ABVD方案通常使用6～8個療程。4個療程后再分期，CR/PR者接受2個療程后再進行評價，獲得CR患者或PR但PET結(jié)果陰性患者可不需再進一步治療。 有原發(fā)縱隔巨大腫塊者，應(yīng)在6個療程ABVD方案后行鞏固放療（30～36Gy劑量的IFRT）。治療結(jié)束后進行再分期，PR但FPET結(jié)果陰性者可以多用2個療程ABVD，共8個療程。 ②Stanford V方案治療12周（3個療程）。3周內(nèi)進行鞏固性放療（IB～IB期原發(fā)部位接受劑量30Cy，初治時有5cm以上的巨大腫塊及脾臟有局部結(jié)節(jié)的患者接受劑量36Gy）。采用Stanford V方案的患者再分期后的治療與前面所述Ⅰ～Ⅱ期巨大腫塊患者相同。 ③強化的 BEACOPP方案為3周方案，4個療程治療后進行再分期，CR患者推薦接受基礎(chǔ)BEACOPP方案，PR患者接受4個療程強化的BEACOPP方案，治療結(jié)束后進行再分期。所有患者都需進行鞏固放療，原發(fā)灶大于5cm患者劑量為30～40Gy，殘留灶PET結(jié)果陽性者劑量為40Gy。PET結(jié)果陽性的PR患者或進展期的患者，推薦治療前行活檢。 一線化療：ABVD。 Stanford V方案和強化的BEACOPP方案為國外推薦，我國暫未普遍應(yīng)用。 Stanford方案：阿霉素+長春花堿+氮介+長春新堿+博來霉素+足葉乙苷+潑尼松。 BEACOPP方案：足葉乙苷+阿霉素+環(huán)磷酰胺+長春新堿+博來霉素+潑尼松+甲基芐肼。 4.3難治復(fù)發(fā)：活檢，再分期。 DHAP:地塞米松+高劑量阿糖胞苷+順鉑 DICE：地塞米松+IFO+順鉑+地塞米松 GVD：吉西他濱+長春瑞濱+脂質(zhì)體阿霉素 ICE：IFO+卡鉑+足葉乙苷 IGVE：IFO+吉西他濱+長春瑞濱 MiniBEAM：卡氮介+足葉乙苷+阿糖胞苷+米系法蘭 MINE：美司鈉+IFO+米托蒽醌+足葉乙苷 一般狀態(tài)好的年輕患者，解救治療緩解后，應(yīng)選擇自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT）作為鞏固治療，是復(fù)發(fā)及難治HL的標(biāo)準(zhǔn)治療。 4.4放療原則： IFRT:受累野放療（受侵淋巴區(qū)域） EFRT:擴展野放療（受侵淋巴區(qū)域30-36Gy+鄰近處25-30Gy） 4.5遠(yuǎn)期毒性： 繼發(fā)惡性腫瘤：實體腫瘤，10年以后發(fā)生，肺癌/乳腺癌多見。定期監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)。 心臟疾病：縱膈放療或蒽環(huán)類藥物化療者多見。 肺毒性：博來霉素。 甲狀腺功能異常：頸部或上縱膈放療者多見。50%左右為甲減。定期監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)。 |
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